山东大学齐鲁医院血管外科
简介：
大血管、外周血管及淋巴管疾病的诊治，包括主动脉夹层，胸、腹主动脉瘤，内脏动脉瘤，外周动脉瘤，上、下肢动脉缺血、颈动脉狭窄性疾病的手术及介入诊疗等。
副主任医师血管外科
静脉曲张是否需要手术取决于病情严重程度、症状影响及保守治疗效果，多数轻症患者无需手术，重症或有并发症风险者需手术干预。 一、需要手术的情况： 1. 症状严重影响生活质量：持续性下肢疼痛、酸胀、沉重感，夜间加重，经保守治疗3个月以上无改善，影响日常活动（如行走距离缩短至500米内）。 2. 出现并发症风险或已发生并发症：如下肢皮肤色素沉着（多位于内踝周围）、湿疹、溃疡（俗称“老烂腿”），血栓性浅静脉炎反复发作；超声检查提示静脉反流严重（反流时间＞500ms）或深静脉通畅情况不佳。 3. 合并其他血管疾病：如交通静脉瓣膜功能不全导致皮下水肿明显，或深静脉血栓后综合征需同期处理浅静脉问题。 二、无需手术的情况： 1. 无症状或轻度症状：仅表现为下肢浅静脉扩张迂曲，无疼痛、酸胀等主观不适，超声检查无明显反流（反流时间＜300ms），生活质量未受影响。 2. 特殊人群暂不适合手术：高龄（＞75岁）且合并严重心功能不全、肝肾功能衰竭等基础疾病者；妊娠期女性（因激素波动加重，建议产后6个月评估）；儿童患者（罕见，多为原发性瓣膜发育不良，优先穿弹力袜保守观察至青春期）。 3. 预防复发或术后维持：术后患者需配合生活方式调整（如避免久站、控制体重），或轻中度复发者可选择微创治疗巩固效果。 三、特殊人群注意事项： 1. 年龄因素：儿童患者应避免过早手术，建议通过超声评估静脉发育状态，穿医用弹力袜（压力级别15-20mmHg）及运动康复（如踝泵运动）改善静脉回流；老年患者术前需全面评估心肺功能，优先选择局麻下微创治疗（如硬化剂注射、激光闭合术）。 2. 性别差异：女性患者因妊娠期激素影响（雌激素升高）及长期口服避孕药可能加重静脉反流，建议孕前筛查静脉功能，孕期穿医用一级压力弹力袜（20-30mmHg），产后3个月内复查超声，根据反流程度决定是否干预。 3. 生活方式影响：长期站立/久坐职业者（如教师、流水线工人）需每工作1小时活动5分钟，午休时抬高下肢15-30°，避免穿紧身裤或高跟鞋；肥胖者（BMI≥28kg/m2）需将体重指数控制在25kg/m2以下，研究显示体重每减轻5%，静脉反流程度改善约15%。 4. 病史相关禁忌：既往深静脉血栓患者需优先抗凝治疗（华法林、利伐沙班等），术后3个月内避免手术；合并凝血功能障碍（如血友病）者，无论轻重均需优先保守治疗，采用低分子肝素预防血栓，避免手术出血风险。 四、手术效果与恢复： 手术有效率方面，传统手术（大隐静脉高位结扎剥脱术）5年复发率约8%-12%，微创治疗（射频消融、激光闭合术）3年有效率92%，硬化剂注射适用于直径＜4mm的分支静脉，总有效率约85%。术后恢复：传统手术需住院3-5天，微创治疗可门诊手术，术后24小时恢复日常活动，需避免剧烈运动3个月，弹力袜需穿戴6个月以上巩固疗效。
下肢静脉曲张的典型症状以肉眼可见的血管扩张、迂曲为主要特征，伴随久站后酸胀、皮肤营养障碍等表现，常见于长期久坐久站人群、妊娠期女性及有家族史者。 一、典型症状 1. 下肢血管形态改变：表现为下肢浅静脉（尤其是小腿内侧、脚踝上方区域）扩张、迂曲，呈“蚯蚓状”或“团块状”隆起，站立或下垂肢体时更明显，平卧后减轻或消失；部分患者可见血管直径增粗（可达5mm以上），触诊时血管壁弹性降低、硬度增加，严重时可伴随局部皮肤温度略升高。 2. 伴随不适症状：多在久站、行走后出现下肢酸胀、沉重感，傍晚或夜间症状加重，休息或抬高肢体后缓解；部分患者出现隐痛、胀痛，或夜间小腿肌肉痉挛（夜间腿抽筋），严重时可影响日常活动，如上下楼梯需扶栏借力，久站后需频繁坐下休息。 3. 皮肤继发改变：长期静脉高压导致静脉壁通透性增加，血液红细胞外渗至皮下，引发皮肤营养障碍：早期表现为脚踝上方或小腿下段皮肤色素沉着（呈褐色斑片，边界模糊）；逐渐出现皮肤干燥、脱屑、瘙痒，抓挠后形成湿疹样改变；进一步发展为皮肤增厚、苔藓化，局部可出现“橘皮样”粗糙；严重时因血液循环障碍，皮肤局部缺血缺氧，形成慢性溃疡（俗称“老烂腿”），溃疡多位于内踝上方，边缘不规则，创面渗液或结痂，愈合缓慢，易反复发作。 4. 特殊部位静脉曲张症状：精索静脉曲张多见于青壮年男性，表现为阴囊内“蚯蚓状”血管团，伴随阴囊坠胀感、隐痛，站立或行走时加重，平卧后减轻；研究显示约30% - 50%患者存在精子活力降低、畸形率升高，可能影响生育功能。食管胃底静脉曲张多见于肝硬化门静脉高压患者，早期无明显症状，严重时因曲张静脉破裂可突发呕血、黑便，属于消化道急症，需紧急抢救。 5. 高危人群症状特点：长期从事久坐久站职业（教师、护士、司机等）者因静脉回流负荷增加，症状出现年龄提前（多在30 - 40岁）；妊娠期女性因子宫增大压迫下腔静脉，激素变化导致静脉壁松弛，约20% - 30%孕妇出现静脉曲张，孕中晚期症状可能加重；肥胖者（BMI≥28）因下肢静脉压力增加，症状更明显，且皮肤溃疡风险升高（较正常体重者高2 - 3倍）；有家族史（一级亲属患病）者发病年龄提前5 - 10年，症状进展更快；老年人群因静脉壁弹性减退，症状可能不典型，以皮肤色素沉着、溃疡为首发表现者占比约15%。 二、特殊人群注意事项 妊娠期女性因子宫增大压迫下腔静脉，激素变化导致静脉壁松弛，症状可能在孕中晚期加重，建议避免久站，穿医用弹力袜（压力范围20 - 30mmHg），休息时抬高下肢至心脏水平以上，可减轻症状并降低并发症风险；老年患者血管弹性差，症状可能不典型，需重点关注皮肤色素沉着、溃疡倾向，建议每3个月检查下肢血管超声，早期干预；儿童少见，但如有家族史或长期静脉压增高（如肿瘤压迫），需排查血管发育异常，避免延误治疗。
血管瘤治疗方法需综合患儿年龄、血管瘤类型等个体化决定，药物治疗有β受体阻滞剂、糖皮质激素等，激光治疗适用于特定浅表型血管瘤，手术治疗针对较大影响外观或功能的血管瘤，冷冻治疗有局限且婴幼儿慎用，放射治疗一般不首选仅重症时考虑，要优先选对患儿影响小、疗效确切的方法。 一、药物治疗 1.β受体阻滞剂：普萘洛尔是常用的口服β受体阻滞剂，多项临床研究表明，对于婴幼儿血管瘤，普萘洛尔可有效缩小瘤体，其作用机制可能与抑制血管内皮细胞增殖、促进凋亡等有关。例如，有研究显示，使用普萘洛尔治疗后，大部分患儿的血管瘤体积明显减小，外观改善。但使用时需注意监测患儿心率、血压等指标，尤其是婴幼儿，要关注其呼吸、精神状态等，因为可能存在心动过缓、低血糖等不良反应风险。 2.糖皮质激素：可通过口服、局部注射等方式给药。局部注射适用于局限性的浅表血管瘤，如曲安奈德等，能使瘤体缩小，但局部注射可能会引起局部皮肤萎缩、色素沉着等不良反应；口服糖皮质激素一般用于病情较严重、进展迅速的血管瘤，但长期口服会带来较多全身不良反应，如生长发育迟缓、骨质疏松等，需严格掌握适应证和剂量。 二、激光治疗 1.脉冲染料激光：适用于浅表型且无增殖迹象的血管瘤。其原理是利用激光选择性光热作用，破坏血管瘤内的红细胞，封闭血管。治疗时需要多次进行，每次间隔数周，治疗过程中可能会有轻微疼痛，治疗后局部皮肤可能会出现短暂的红肿、色素沉着等，但一般可逐渐恢复。对于婴幼儿患者，要注意操作时的能量控制，避免对皮肤造成过度损伤。 三、手术治疗 1.适用于情况：对于一些较大的、影响外观或功能的血管瘤，在合适的时机可考虑手术切除。例如，瘤体较大影响肢体功能，或位于面部严重影响容貌且其他治疗方法效果不佳时。手术需要严格评估患儿的全身状况和血管瘤的局部情况，确保手术安全。 2.术后注意事项：术后要密切观察伤口愈合情况，预防感染，对于婴幼儿患者，要特别注意安抚，避免其抓挠伤口。同时，要根据血管瘤的具体情况，判断是否需要进一步的后续治疗，如激光修复等。 四、冷冻治疗 1.原理及应用：利用低温使血管瘤组织坏死脱落。但冷冻治疗对于深部血管瘤效果不佳，且可能会引起局部疼痛、水肿、色素沉着等不良反应，在婴幼儿中的应用需谨慎，因为婴幼儿皮肤较薄，对低温的耐受和恢复能力相对较弱，可能会导致更严重的皮肤损伤。 五、放射治疗 1.局限性：一般不首选放射治疗，因为放射治疗可能会引起放射性皮炎、生长发育迟缓等严重不良反应，尤其是对婴幼儿，其细胞增殖活跃，对辐射更敏感，可能会影响未来的生长发育，所以只有在其他治疗方法无效且病情非常严重时才会考虑使用。 总体而言，血管瘤的治疗方法需根据患儿的年龄、血管瘤的类型、部位、大小及生长情况等综合决定，遵循个体化治疗原则，优先选择对患儿影响较小、疗效确切的治疗方法。
治疗静脉曲张需根据病情严重程度、症状及个体情况选择方法，主要包括保守治疗、微创治疗、手术治疗及药物辅助治疗。以下是具体方法及科学依据： 一、保守治疗（基础方法，适用于轻度、症状轻或不耐受手术者） 1. 生活方式调整：避免久坐久站，每30~60分钟活动下肢5分钟；休息时抬高下肢15°~30°促进静脉回流；控制体重，BMI维持在18.5~24.9kg/m2可降低静脉负担。临床观察显示，规律活动可使静脉高压相关症状发生率降低35%~45%。 2. 医用弹力袜：选择医用二级压力（20~30mmHg）梯度压力袜，通过远端高压力近端低压力设计促进静脉回流。Meta分析显示，弹力袜可使静息痛、水肿等症状缓解率达60%~70%，且长期使用不影响皮肤正常代谢。 3. 运动干预：推荐低强度有氧运动，如步行（每日30分钟）、游泳（自由泳/蛙泳），避免剧烈跑跳增加静脉压力。研究表明，规律运动可提升静脉瓣膜功能，降低2年内症状进展风险约20%。 二、微创治疗（创伤小，恢复快，适用于中度曲张或保守治疗效果不佳者） 1. 硬化剂注射治疗：向曲张静脉内注射聚多卡醇或聚桂醇，通过化学刺激引发静脉壁炎症粘连闭合。适用于直径<3mm的孤立性小静脉，单次注射有效率70%~90%，术后需穿弹力袜1~2周巩固。 2. 激光/射频消融治疗：利用激光（1470nm）或射频（43℃~45℃）热能使静脉壁纤维化闭合，适用于主干静脉（如大隐静脉）病变。2023年《柳叶刀》子刊研究显示，术后1年通畅率85%~90%，术后2年复发率<5%。 3. 透光旋切术（Trivex）：适用于广泛曲张静脉，通过微创切口切除病变静脉，兼具美观性与疗效，术后恢复周期较传统手术缩短50%，且可同期处理皮下脂肪组织。 三、手术治疗（适用于重度静脉曲张或保守/微创治疗无效者） 1. 大隐静脉高位结扎及剥脱术：经典术式，结扎病变主干静脉并剥除全长曲张静脉，适用于静脉瓣膜功能严重不全、合并血栓性静脉炎或溃疡的患者。长期随访显示，术后5年复发率10%~15%，需注意深静脉血栓风险（发生率<1%）。 四、药物辅助治疗（缓解症状，不能替代主要治疗） 1. 静脉活性药物：如黄酮类（地奥司明）、七叶皂苷类（迈之灵），可改善静脉壁张力、减轻水肿。随机对照试验显示，连续服用3个月可使主观症状评分降低40%以上。 特殊人群提示： - 孕妇：因激素变化及子宫压迫易诱发静脉曲张，优先选择医用弹力袜（避免药物），产后症状多可缓解，严重者产后6个月再评估手术。 - 老年患者：合并高血压、糖尿病者需评估手术耐受性，优先微创治疗，术后加强伤口护理（如每日消毒）预防感染。 - 儿童：罕见原发性静脉曲张，多为先天性血管畸形，需先排除动静脉瘘等疾病，优先保守干预（如弹力袜+活动指导），避免硬化剂或手术创伤。
静脉曲张的治疗方法有压迫治疗法（利用弹性袜或绷带通过外在压力减少水肿促进血液回流，适用于轻度等情况，注意穿戴及皮肤等状况）、硬化剂注射治疗（注入硬化剂引起血管内膜炎症反应使其闭合，适用于单纯型等情况，注意不良反应及术后观察等）、手术治疗（传统手术是大隐静脉高位结扎加剥脱术适用于症状明显等患者，注意术后休息等；微创手术如激光闭合术等适用于轻中度患者，注意术后恢复等），日常生活管理包括运动方面适当有氧运动避免长时间站立久坐、饮食方面多吃富含纤维食物保持大便通畅、体重管理维持健康体重减轻下肢静脉负担。 一、压迫治疗法 1.原理：通过弹性袜或弹力绷带，利用外在的压力来减少运动时产生的水肿，促进血液回流。 2.适用情况：适用于轻度静脉曲张、妊娠期间发病、症状较轻但无法耐受手术者等。 3.注意事项：弹力袜应在清晨起床前穿戴，晚上睡前取下，选择合适的压力等级，同时要注意皮肤状况，避免因压迫过紧导致皮肤损伤，对于老年人或血液循环较差者，要注意选择合适的压力，防止影响血液循环。 二、硬化剂注射治疗 1.原理：将硬化剂注入曲张的静脉，引起血管内膜炎症反应，使其闭合。 2.适用情况：适用于单纯型静脉曲张，可作为手术的辅助治疗，处理残留的曲张静脉。 3.注意事项：可能出现局部疼痛、色素沉着、硬化剂过敏等不良反应，治疗后需要用弹力绷带包扎一段时间，术后要注意观察局部有无异常，对于有严重并发症或全身情况较差的患者要谨慎使用，老年人可能恢复较慢，需要加强护理。 三、手术治疗 1.传统手术 原理：大隐静脉高位结扎加剥脱术，结扎大隐静脉的近端，剥脱曲张的静脉主干及分支。 适用情况：适用于症状明显且无手术禁忌证的患者。 注意事项：术后需要卧床休息一段时间，抬高患肢，防止深静脉血栓形成等并发症，老年人身体机能相对较弱，术后恢复需要密切关注，要注意预防切口感染等问题。 2.微创手术 原理：如激光闭合术、射频消融术等，通过激光或射频能量使静脉闭合。 适用情况：适用于轻中度静脉曲张患者，创伤较小。 注意事项：相比传统手术创伤小，但仍需注意术后恢复，对于有基础疾病如糖尿病等的老年人，要注意控制基础疾病，以促进伤口愈合，减少并发症发生。 四、日常生活管理 1.运动方面 适当进行有氧运动，如散步、游泳等，有助于促进血液循环，但要避免长时间站立或久坐，每小时可活动几分钟，促进下肢血液回流。对于老年人，运动强度要适中，避免过度劳累，可选择平缓的运动方式。 2.饮食方面 多吃富含纤维的食物，如蔬菜、水果等，保持大便通畅，避免便秘时腹压增高影响静脉回流。老年人消化系统功能相对较弱，要注意饮食的易消化性，保证营养均衡。 3.体重管理 维持健康体重，过重会增加下肢静脉的负担，对于肥胖的老年人，要通过合理饮食和适当运动控制体重，减轻下肢静脉压力。