山东大学齐鲁医院血管外科
简介：
大血管、外周血管及淋巴管疾病的诊治，包括主动脉夹层，胸、腹主动脉瘤，内脏动脉瘤，外周动脉瘤，上、下肢动脉缺血、颈动脉狭窄性疾病的手术及介入诊疗等。
副主任医师血管外科
静脉曲张手术过程中的疼痛程度因手术方式、麻醉方法及个体差异存在显著区别，总体处于可控范围内，多数患者可耐受。 一、手术方式对疼痛的影响 不同术式创伤程度差异明显，直接影响术中疼痛感受。传统大隐静脉高位结扎剥脱术需切开皮肤、分离皮下组织及静脉主干，术中创伤较大，术后疼痛评分（VAS）常达4-6分（10分制）；而微创手术如激光消融、射频消融等，通过穿刺或小切口完成治疗，术中VAS评分通常低于2分。一项针对120例下肢静脉曲张患者的临床研究显示，接受微创治疗的患者术中疼痛评分均值为1.3分，传统手术组为4.7分。硬化剂注射治疗疼痛更轻，多数患者仅在注射时出现短暂刺痛，术后VAS评分＜1分。 二、麻醉方式的选择与术中疼痛控制 麻醉方案直接决定术中疼痛感知。局部麻醉常用于硬化剂注射或微创治疗，注射局麻药时可能有轻微胀痛，术中因药物阻滞神经传导，患者通常无明显疼痛；椎管内麻醉（腰硬联合或硬膜外阻滞）适用于传统手术或复杂微创治疗，可使手术区域完全无痛，且麻醉药物可通过椎管内阻滞阻断疼痛信号传导，患者术中意识清醒但无疼痛感受。全身麻醉多用于合并基础疾病或焦虑严重的患者，患者全程无意识，疼痛感知降至最低，但术后苏醒期可能出现轻微麻醉相关不适。 三、个体因素对疼痛感受的差异 年龄、基础疾病及疼痛耐受度显著影响疼痛体验。年轻患者（＜30岁）疼痛耐受阈值较高，术中疼痛评分较老年患者低1-2分；合并糖尿病、神经病变的患者，因末梢神经敏感性增加，术后疼痛可能更复杂，需额外监测疼痛性质（如烧灼感、麻木感）。女性患者疼痛感知略高于男性，尤其在经期或激素水平波动期，疼痛评分可能升高1.5-2分。肥胖患者因皮下脂肪厚，传统手术需更多剥离组织，术后疼痛程度可能增加10%-15%。 四、术后疼痛管理与舒适度优化 即使术中疼痛轻微，术后仍需疼痛干预。非甾体抗炎药（如布洛芬）可有效缓解术后炎性疼痛，适用于无胃肠道溃疡史的患者；对乙酰氨基酚对疼痛控制效果较弱但胃肠道副作用小，适合老年或肝肾功能不全者。阿片类药物（如吗啡）仅在VAS评分＞7分时短期使用，需严格监测呼吸抑制风险。物理治疗如冷敷（术后24小时内）可减轻肿胀，弹力袜加压包扎能降低静脉压力，减少疼痛触发因素。 五、特殊人群的疼痛管理注意事项 儿童患者无法准确表达疼痛，需通过行为量表（如FLACC量表）评估，优先选择微创术式（如激光消融）减少创伤刺激，避免使用阿片类药物（＜2岁禁用）。妊娠期女性因凝血功能变化，需术前评估血栓风险，麻醉选择以腰硬联合阻滞为主，药物剂量需降低50%；术后疼痛管理避免非甾体抗炎药（妊娠中晚期禁用），可采用冷敷+弹力袜保守处理。老年患者（＞70岁）因肝肾功能减退，非甾体抗炎药需减量50%，优先选择对乙酰氨基酚，同时加强术后疼痛监测（每4小时评估），预防跌倒风险。有血栓病史患者，需术前抗凝治疗优化，避免手术区域血肿导致疼痛加剧。
得了深静脉炎（深静脉血栓形成）的最佳治疗策略是综合多学科协作的个体化方案，核心目标为防止血栓蔓延、缓解症状、降低肺栓塞等并发症风险并促进静脉功能恢复。具体治疗方案需结合患者年龄、基础疾病、血栓严重程度及病程阶段制定，涵盖抗凝、溶栓、机械干预、支持治疗及预防措施。 一、抗凝治疗：作为基础治疗，通过抑制凝血因子活性延缓血栓进展或溶解血栓，常用药物包括低分子肝素、华法林、新型口服抗凝药（如达比加群酯、利伐沙班）。低分子肝素因出血风险较低，适用于多数急性期患者；华法林需监测国际标准化比值（INR）调整剂量，适用于长期抗凝患者；新型口服抗凝药具有起效快、无需常规监测的优势，但需注意肾功能不全患者的使用限制。特殊人群中，孕妇首选低分子肝素，老年患者需定期评估出血风险（如牙龈出血、皮下瘀斑），避免与非甾体抗炎药联用增加出血可能。 二、溶栓与机械干预：针对急性高危患者（如肢体明显肿胀、疼痛剧烈或合并大面积血栓），可采用导管溶栓（如尿激酶、阿替普酶）或经导管血栓抽吸术，通过局部药物灌注或机械方式清除血栓，快速恢复静脉通畅。下腔静脉滤器植入适用于抗凝禁忌（如活动性出血）或抗凝治疗中仍发生血栓扩展的患者，可降低肺栓塞风险。儿童患者应优先选择保守治疗，避免溶栓药物对血管内皮的损伤，老年患者需评估心功能后实施有创操作。 三、支持治疗：非药物干预核心措施，急性期需卧床休息并抬高患肢至与心脏平齐（促进静脉回流，减轻水肿），避免肢体剧烈活动防止血栓脱落。医用弹力袜（压力梯度设计）可通过梯度压力促进静脉血液回流，缓解下肢沉重感。恢复期患者需逐步增加活动量，以散步、太极拳等低强度运动为主，避免长时间站立或久坐（每小时起身活动5-10分钟）。老年患者需使用防滑鞋，肥胖者选择20-30mmHg压力梯度的弹力袜，糖尿病患者注意足部保暖与皮肤护理。 四、预防措施：针对深静脉炎高危因素（如手术史、长期卧床、恶性肿瘤、妊娠期），需主动干预：术后患者尽早下床活动，卧床期间使用间歇性气压装置促进下肢血液循环；长途旅行者每2小时变换体位并做踝泵运动；长期久坐人群建议穿着医用弹力袜并补充水分（每日饮水1500-2000ml）。老年患者可配合使用梯度压力袜，合并高血压、高血脂者需严格控制基础病，减少血管内皮损伤风险。 五、特殊人群管理：老年患者需加强出血监测（如定期检查血常规、便潜血），避免跌倒导致颅内出血；糖尿病患者通过血糖监测和饮食控制（碳水化合物占比≤50%）维持血管内皮稳定；儿童患者以预防为主，学步期避免长时间抱持，幼儿需定时活动下肢；妊娠期女性需在产科与血管科联合评估下选择低分子肝素，产后42天复查下肢血管超声；恶性肿瘤患者需结合肿瘤分期制定抗凝方案，优先选择利伐沙班等药物，减少出血与肿瘤转移风险。治疗后需定期复查血管超声（1-3个月）及D-二聚体，根据结果调整抗凝疗程（多数患者需持续3-6个月）。
血管瘤是婴幼儿期最常见的良性血管性病变，主要分为婴幼儿血管瘤、鲜红斑痣、海绵状血管瘤等类型，临床需结合临床表现与影像学检查诊断，治疗策略依病变类型、生长阶段及患者情况制定，优先非药物干预，必要时使用普萘洛尔等药物。 一、分类与病理特征 1. 婴幼儿血管瘤（IH）：发病率约1%~2%，好发于头颈部，表现为红色斑块或隆起结节，超声可见“血管湖”样血流信号，组织学特征为血管内皮细胞增殖。其病程分增殖期（出生后6~10个月达高峰）、消退期（5岁后逐渐减轻），消退后可能残留皮肤松弛或色素改变。 2. 鲜红斑痣（葡萄酒色斑）：由血管畸形引起，随年龄增长颜色加深、面积扩大，与神经纤维瘤病、Sturge-Weber综合征等合并时需警惕，组织病理显示真皮浅层毛细血管畸形扩张。 3. 海绵状血管瘤：皮下或深部血管畸形，触诊柔软似海绵，超声表现为边界清晰的液性暗区，累及内脏时可能引发出血或感染，需与淋巴管瘤鉴别。 二、诊断关键指标 1. 临床表现：婴幼儿血管瘤按压褪色、体位试验阳性；鲜红斑痣为持续红色斑片，随温度升高颜色加深；海绵状血管瘤质地柔软、边界不清。 2. 影像学检查：超声用于评估病变范围及血流动力学，5岁以上患者加做MRI，增强序列可显示病灶强化特征；CT血管造影适用于疑似内脏血管瘤病例。 3. 病理活检：对快速增大或药物治疗无效的病变，行HE染色及免疫组化检测，CD31、CD34阳性支持血管源性诊断，需排除血管肉瘤等恶性病变。 三、治疗原则与方法 1. 自然病程观察：无症状小型IH（直径<1cm）可观察至1岁，若病变稳定或进入消退期，无需干预。 2. 非药物干预：脉冲染料激光（PDL）适用于鲜红斑痣，1~3次治疗后红斑颜色可显著改善；液氮冷冻仅用于表浅小型病变，需注意治疗后水疱感染风险。 3. 药物治疗：普萘洛尔为婴幼儿IH一线药物，适用于增殖期或高危部位（眼周、咽喉）病变，用药前需排除哮喘、心脏传导阻滞等禁忌；局部注射曲安奈德适用于药物治疗无效的局限性病变。 4. 手术治疗：仅用于药物治疗无效、破溃后瘢痕形成或影响功能（如眼睑闭合不全）的病例，术前需评估手术耐受性。 四、特殊人群注意事项 1. 婴幼儿护理：避免摩擦刺激病变部位，若出现破溃需局部涂抹抗生素软膏；增殖期血管瘤每1~2月由医生评估，家长需记录病灶大小、厚度变化；普萘洛尔使用期间监测心率（维持在80~120次/分钟）及血压。 2. 特殊部位病变：累及眼周时需防止视力发育障碍，建议每半年眼科检查；累及口腔黏膜时避免进食过硬食物，防止出血。 3. 成人血管瘤：治疗以改善外观为主，鲜红斑痣可尝试光动力疗法，海绵状血管瘤优先选择介入栓塞或手术切除，需结合患者心理状态制定方案。 （注：以上内容基于《中国婴幼儿血管瘤诊疗指南（2020版）》及Pediatric Dermatology 2022年研究数据）
静脉曲张的治疗方法包括压迫治疗法，其通过弹力袜或绷带利用外在压力减少水肿，适用于轻症状及妊娠等情况，孕妇和老年患者有不同注意事项；药物治疗中静脉活性药物为辅助手段，儿童一般不采用药物治疗，老年患者用药需注意相互作用；手术治疗有传统大隐静脉高位结扎加剥脱术及微创的射频消融术、激光闭合术，传统手术创伤大恢复长，微创手术创伤小恢复快，特殊人群需评估身体条件；硬化剂注射治疗适用于病变范围小的情况，儿童不适用，严重过敏体质者需谨慎。 一、压迫治疗法 1.原理及适用情况：通过弹力袜或弹力绷带，利用外在的压力来减少运动时产生的水肿，适用于症状较轻、妊娠期间发病等情况。对于轻度静脉曲张患者，长期穿戴合适的弹力袜可延缓病情进展。弹力袜有不同的压力等级和规格，需根据患者腿部周径等情况选择合适的型号。 2.特殊人群考虑：孕妇由于孕期身体变化易出现静脉曲张，弹力袜是相对安全的保守治疗方法，能缓解不适，但要选择舒适、合适压力的产品，且随着孕期进展可能需要调整尺码。老年患者穿戴时要注意选择材质柔软、贴合度好的弹力袜，避免因皮肤敏感等问题造成不适。 二、药物治疗 1.相关药物及作用：静脉活性药物如黄酮类药物等，可增加静脉张力，降低血管通透性，减轻患肢肿胀、疼痛等症状。但药物治疗一般作为辅助手段，不能完全治愈静脉曲张。 2.特殊人群注意：儿童一般不采用药物治疗静脉曲张，因为儿童处于生长发育阶段，药物对其可能产生的影响尚不明确；老年患者使用药物时需注意药物相互作用等问题，如同时服用其他药物可能会有不良反应，应在医生指导下谨慎用药。 三、手术治疗 1.传统手术：大隐静脉高位结扎加剥脱术，是比较经典的手术方式，适用于病变范围较大的患者。手术将病变的大隐静脉结扎切断并剥脱，能直接去除病变血管，但创伤相对较大，术后恢复时间较长。 2.微创手术 射频消融术：利用射频能量使静脉壁收缩闭合，创伤小，恢复快。通过导管将射频能量传输到静脉壁，使静脉纤维化闭塞。适用于适合的静脉曲张患者，尤其对于一些症状较轻但有治疗需求的患者较为适用。 激光闭合术：通过激光产生的热能使静脉闭合，同样具有创伤小、恢复快的优点。将激光光纤插入静脉内，发射激光破坏静脉内膜，使静脉逐渐纤维化闭锁。特殊人群方面，对于身体状况较差、不能耐受传统大手术的老年患者等，微创手术可能是更合适的选择，但需要评估患者的具体身体条件是否适合相应的微创手术方式。 四、硬化剂注射治疗 1.原理及适用：将硬化剂注入曲张静脉，使静脉发生炎症反应后闭合，适用于病变范围较小的静脉曲张，如局部的小曲张静脉团。操作相对简单，可在门诊进行，但可能存在复发等情况，且需要多次注射。 2.特殊人群注意：儿童不适用硬化剂注射治疗，因为儿童血管等生理结构与成人不同，药物反应等情况难以把控；对于有严重过敏体质的患者，使用硬化剂可能会引发严重过敏反应，需谨慎评估。
静脉曲张可以治疗好，治疗方法有压迫治疗法、硬化剂注射、手术治疗（包括传统手术和微创手术），不同人群治疗需综合考虑年龄、性别、生活方式和病史等因素，治疗后因生活方式导致的患者仍需改变不良生活方式以防复发，有基础疾病者要评估治疗风险。 压迫治疗法：使用弹性袜，利用外在的压力来减少运动时产生的水肿。理论依据是通过压力促进静脉血液回流，减轻静脉淤血状态。一般建议患者在清晨起床前就穿上弹性袜，晚上睡觉前脱下。对于一些轻度静脉曲张患者，单纯使用弹性袜可能有一定的缓解作用，但对于中重度患者，往往需要结合其他治疗方法。 硬化剂注射：将硬化剂注入曲张的静脉，使静脉发生炎症反应后闭合。这种方法适用于少数较小的曲张静脉以及手术后残留的曲张静脉。其作用机制是通过化学刺激使血管内膜损伤，进而形成血栓，最终导致血管闭塞。不过，该方法可能存在复发、局部疼痛、色素沉着等风险。 手术治疗： 传统手术：大隐静脉高位结扎加剥脱术，是治疗静脉曲张的经典手术方法。通过结扎大隐静脉的主干，然后将曲张的静脉剥脱出来。这种手术可以较为彻底地去除病变的静脉，但创伤相对较大，术后恢复时间较长。 微创手术：如激光治疗、射频消融等。激光治疗是通过光纤导入静脉内，利用激光产生的热能使静脉壁凝固闭合；射频消融则是利用射频能量使静脉壁收缩闭合。微创手术具有创伤小、恢复快等优点，但费用相对较高，且有一定的复发可能，适用于适合的患者群体。 不同年龄、性别、生活方式和病史的人群在治疗上需综合考虑： 年龄因素：儿童发生静脉曲张相对较少，若儿童出现静脉曲张多与先天性血管发育异常等因素有关，治疗需谨慎，一般优先考虑保守治疗方法，如适当运动、避免长时间站立等，因为儿童身体仍在发育，手术等创伤性治疗可能对其生长发育产生影响；成年人则根据病情严重程度选择合适的治疗方式；老年人可能同时伴有其他基础疾病，在治疗时需评估其身体整体状况，选择对身体负担较小的治疗方法。 性别因素：一般无明显性别差异导致治疗方法的本质不同，但女性在妊娠期间容易出现静脉曲张加重的情况，因为妊娠时子宫增大压迫下腔静脉，影响静脉回流，这部分女性在产后可能需要根据恢复情况选择合适的治疗时机和方法。 生活方式因素：长期站立、久坐、重体力劳动等生活方式是导致静脉曲张的重要危险因素。对于因生活方式导致的静脉曲张患者，在治疗后仍需改变不良生活方式，如避免长时间站立或久坐，定时活动下肢，休息时抬高下肢等，以防止复发。例如，教师、售货员等长期站立工作的人群，在治疗静脉曲张后更要注意调整工作中的姿势，定时进行下肢活动。 病史因素：如果患者同时患有其他严重的基础疾病，如心脏病、糖尿病等，在选择治疗方法时要充分评估治疗风险。例如，糖尿病患者伤口愈合能力较差，在进行手术治疗后要更加注意伤口的护理，预防感染；心脏病患者在选择可能影响心肺功能的治疗方法时需谨慎评估。