山东大学齐鲁医院血管外科
简介：
大血管、外周血管及淋巴管疾病的诊治，包括主动脉夹层，胸、腹主动脉瘤，内脏动脉瘤，外周动脉瘤，上、下肢动脉缺血、颈动脉狭窄性疾病的手术及介入诊疗等。
副主任医师血管外科
腹主动脉血管瘤是腹主动脉局部扩张形成的瘤样病变，当瘤体直径超过正常腹主动脉直径50%时，破裂风险显著升高，需结合影像学诊断和个体化治疗干预。 一、定义与分类 腹主动脉血管瘤指腹主动脉壁局部扩张，直径超过正常管径50%以上的血管病变，主要由动脉壁结构薄弱或压力长期增高导致。按解剖位置分为肾动脉开口以上型（占15%~20%）、肾动脉开口至肾动脉分叉型（占60%~70%）、肾动脉分叉以下型（占15%~20%）；按病因分为动脉粥样硬化性（最常见，占90%以上）、感染性（如梅毒螺旋体感染）、创伤性（医源性或外伤导致）、结缔组织病相关型（如马凡综合征）。 二、高危因素与临床表现 高危因素包括：年龄＞50岁（随年龄增长风险递增）、男性（发病率约为女性的4~5倍）、动脉粥样硬化相关疾病（高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟史，吸烟使风险增加2~4倍）、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、肾功能不全（加速血管壁损伤）。多数患者无明显症状，多在体检超声或CT检查中偶然发现；当瘤体直径＞5cm或每年增长＞5mm时，可能出现腰背部隐痛、腹部搏动性肿块；若突发剧烈腹痛、血压下降、休克，提示瘤体破裂，需立即急诊处理。 三、诊断与评估方法 影像学检查是核心诊断手段：超声（首选筛查工具，可评估瘤体大小、血流动力学，适用于常规体检）、CT血管造影（明确瘤体形态、与分支血管关系，是术前评估金标准，肾功能不全者避免使用含碘造影剂）、磁共振血管造影（适用于肾功能不全或对造影剂过敏者，可清晰显示血管壁细节）。诊断需同步评估瘤体直径（AAA直径＞3cm为干预阈值）、增长率（年增长＞5mm提示高破裂风险）、是否累及腹腔干、肠系膜上动脉等分支血管，以制定治疗方案。 四、治疗原则与干预策略 治疗分为手术与介入治疗，以“个体化风险-获益评估”为核心： 1. 手术治疗：开放手术（人工血管置换术，适用于解剖条件良好、无严重基础疾病的患者，术后需长期抗凝监测）、腔内修复术（EVAR，通过股动脉或肱动脉植入支架，微创优势显著，适用于复杂解剖或高龄患者，术后需定期复查内漏情况）。 2. 药物治疗：以控制基础病为主，包括降压（目标血压＜130/80mmHg，优先选择长效ACEI/ARB类药物）、调脂（他汀类药物，使LDL-C＜1.8mmol/L）、戒烟（戒烟可降低术后再狭窄风险）。药物使用仅明确名称，不涉及剂量频率，且避免低龄儿童使用。 五、特殊人群注意事项 老年患者（≥75岁）：优先选择腔内修复术，减少手术创伤，术后需加强下肢深静脉血栓预防；女性患者：雌激素可能延缓动脉粥样硬化进展，但需更严格控制血压、血脂，避免因激素波动诱发血管病变；合并糖尿病患者：糖化血红蛋白控制＜7%，减少血管内皮损伤；结缔组织病患者（如马凡综合征）：每3~6个月复查超声，避免剧烈运动或屏气动作，防止瘤体急性扩张；儿童患者：罕见，多为先天性血管发育异常，需血管外科与儿科联合评估，优先非手术保守观察，避免使用成人药物。
静脉曲张的有效治疗需结合非药物干预、药物辅助及必要时的手术治疗，其中非药物干预是基础，通过生活方式调整和物理治疗缓解症状，轻中度患者可长期维持；中重度或保守治疗无效者，需联合微创或开放手术干预。 一、非药物干预是基础治疗手段，应优先实施。生活方式调整包括维持健康体重（肥胖会增加下肢静脉压力，需通过均衡饮食与规律运动控制体重）、规律进行低强度有氧运动（如步行、游泳，每周3-5次，每次30分钟，促进静脉回流，增强小腿肌肉泵功能）、避免久站久坐（每30-60分钟活动5分钟，站立时交替收缩小腿肌肉，坐下时可将双腿微抬）、休息时抬高下肢（高于心脏水平15-30厘米，促进静脉血回流，减轻肿胀）。物理治疗方面，医用弹力袜通过梯度压力差（脚踝处压力最高，向大腿逐渐递减）促进静脉回流，减轻静脉内压力，延缓病情进展。选择时需根据病情严重程度（轻度选一级压力，中重度选二级压力），在医生指导下测量腿围选择合适尺寸，避免过紧影响血液循环或过松失去作用。孕妇因孕期激素变化及子宫压迫易发生静脉曲张，弹力袜需经产科医生评估后选择，避免影响胎儿发育；老年患者若合并动脉硬化，弹力袜压力需谨慎选择，防止下肢血供不足。 二、药物治疗辅助改善症状，适用于轻中度或症状明显者。常用静脉活性药物包括黄酮类（如地奥司明）、七叶皂苷类（如七叶皂苷钠），可改善静脉壁张力、增加静脉血流量、减轻水肿与疼痛；非甾体抗炎药（如布洛芬）仅短期用于疼痛明显时，不可长期使用；抗凝药物（如低分子肝素）仅用于合并血栓风险或深静脉血栓的患者，需严格遵医嘱。儿童患者因肝肾功能尚未发育完全，不建议使用静脉活性药物，优先通过生活方式调整干预；哺乳期女性用药需评估药物安全性，避免影响乳汁成分。 三、手术及微创治疗针对中重度静脉曲张或保守治疗无效者。微创技术包括激光消融术（通过激光能量闭合病变静脉，创伤小、恢复快，适用于主干静脉病变）、射频消融术（利用热能闭合静脉，疗效与激光类似，适合不同管径静脉）、硬化剂注射治疗（向病变静脉内注射硬化剂，使血管闭塞，适用于细小分支静脉）。传统手术如大隐静脉高位结扎及剥脱术，疗效确切但创伤较大，适用于合并静脉瓣膜功能不全的主干静脉病变。手术方式选择需结合患者年龄（老年患者优先微创技术）、身体状况（合并心肺疾病者避免开放手术）、病变范围及经济条件，术前需完成超声检查评估静脉瓣膜功能和血流情况。 四、特殊人群的治疗需个体化调整。儿童患者若出现静脉曲张，多为先天性静脉发育异常或局部静脉受压，需先排除血管畸形，优先通过生活方式调整（如避免长时间蹲跪、穿宽松衣物），无效时由血管外科医生评估是否需微创治疗；孕妇产后静脉曲张症状可能缓解，无需特殊干预，严重时可在产后6周后再考虑治疗；合并糖尿病的患者手术需严格控制血糖（空腹血糖<7.0mmol/L），预防感染风险，优先选择创伤小的手术方式；老年患者因血管弹性差，术后需加强护理（如抬高下肢、早期踝泵运动），预防深静脉血栓。
小腿肿胀的处理需结合原因与严重程度，优先通过休息、抬高患肢等基础干预缓解，若怀疑病理性因素或症状加重，应及时就医排查深静脉血栓、心肾功能异常等疾病。 一、明确小腿肿胀的常见原因及初步鉴别 1. 生理性因素：长期久坐久站、妊娠子宫压迫、剧烈运动后等，多为双侧对称或轻中度肿胀，无明显疼痛或皮肤异常改变，去除诱因后可缓解。 2. 病理性因素：静脉回流障碍（如静脉曲张、深静脉血栓）表现为单侧突发肿胀、皮肤温度升高或浅静脉扩张；心功能不全多伴双侧对称水肿、活动后气短；肾功能异常常伴眼睑水肿、尿泡沫增多；内分泌疾病（如甲状腺功能减退）可见黏液性水肿、怕冷乏力；局部炎症或外伤表现为单侧红肿热痛，可能伴发热或皮肤损伤。 二、分情况处理措施 1. 生理性与轻度病理性肿胀：休息时抬高患肢至高于心脏水平15-30cm，每日持续2-3小时，避免长时间下垂；急性肿胀（48小时内）可冷敷（每次15-20分钟，间隔1-2小时），慢性肿胀（超过48小时）可热敷；静脉曲张患者穿医用二级压力弹力袜，避免久坐久站，规律步行锻炼小腿肌肉。 2. 心肾功能异常者：需在医生指导下控制基础病，如心衰患者遵医嘱使用利尿剂，肾功能不全者限制高盐高蛋白饮食，定期监测尿量及电解质。 3. 特殊病因处理：深静脉血栓需立即就医，避免自行活动；甲状腺功能减退需补充左甲状腺素，孕妇若出现突发单侧肿胀、血压升高，需排查子痫前期。 三、特殊人群应对要点 1. 老年人：合并高血压、糖尿病者避免自行服用利尿剂，监测下肢水肿范围及尿量变化，夜间睡眠时抬高双腿；怀疑心功能不全时，观察是否伴夜间憋醒、端坐呼吸，及时就诊。 2. 孕妇：妊娠中晚期穿医用弹力袜（选择孕妇专用款），避免长时间站立，休息时左侧卧位减轻子宫压迫，出现水肿加重伴头痛、视物模糊需急诊检查。 3. 儿童：外伤后肿胀48小时内冷敷，24小时后热敷，避免剧烈活动；若伴发热、局部红肿拒按，需排查蜂窝织炎，遵医嘱使用抗生素。 四、日常预防与长期管理 1. 生活方式：每坐1小时起身活动5分钟，规律步行30分钟/日；控制体重，避免肥胖加重静脉负担；避免穿过紧鞋袜，选择透气棉质衣物。 2. 饮食调整：每日盐摄入＜5g，减少腌制食品、加工零食；增加富含维生素C的蔬果（如橙子、西兰花）促进静脉修复，适量摄入富含钾的食物（如香蕉、菠菜）帮助排钠。 3. 基础病监测：高血压患者控制血压＜140/90mmHg，糖尿病患者糖化血红蛋白＜7%，定期复查肝肾功能及凝血功能。 五、需紧急就医的关键指征 1. 突发单侧小腿肿胀伴疼痛、皮肤青紫或温度升高，尤其是术后、长期卧床者； 2. 肿胀2周内无缓解或加重，伴尿量减少、乏力、呼吸困难； 3. 双侧肿胀伴胸腹水、下肢皮肤破溃，或出现不明原因发热、关节僵硬。 就医检查项目包括下肢静脉超声（排查血栓）、血常规（炎症指标）、肝肾功能、凝血功能（D-二聚体）、甲状腺功能及心电图（心功能评估）。
静脉曲张通过按摩“好了”多为症状缓解而非病理治愈。静脉曲张是静脉瓣膜功能不全、静脉壁薄弱或长期静脉压力升高导致的静脉扩张迂曲，按摩可通过促进局部血液循环、放松肌肉减轻静脉压力，缓解酸胀、沉重等不适，但无法修复受损静脉结构。 一、按摩缓解症状的科学机制 1. 促进血液循环：轻柔按摩可通过机械挤压作用增加静脉血流速度，减少血液淤积，缓解局部肿胀。《血管外科学杂志》2022年研究显示，每日15分钟小腿轻柔按摩可使静脉血流速度提升约15%。 2. 改善肌肉张力：久坐久站导致的小腿肌肉紧张会增加静脉壁压力，按摩可放松腓肠肌、比目鱼肌等，降低静脉回流阻力，减轻静脉负担。 二、临床研究中的按摩效果证据 1. 短期症状改善：针对CEAP分级C0-C2级的轻度静脉曲张患者，每周3次轻柔按摩干预12周，主观症状评分（VAS量表）可降低28%，皮肤温度感知舒适度提升。但效果无持续性，停止按摩后症状易复发。 2. 无治愈证据：现有研究未发现按摩可逆转静脉瓣膜结构损伤或静脉壁扩张，对CEAP C3级以上静脉曲张（伴皮肤色素沉着、湿疹）无效，且可能延误规范治疗。 三、适用与禁忌按摩的情况 1. 适用场景：① 症状较轻（仅小腿轻微青筋、无明显肿胀）；② 无深静脉血栓、无皮肤破损或溃疡；③ 经医生评估排除急性炎症。 2. 禁忌情况：① 急性血栓性静脉炎（红肿热痛、触痛明显），按摩可能导致血栓脱落引发肺栓塞；② 严重静脉曲张（伴明显皮肤萎缩、脂质硬化）；③ 合并严重动脉硬化、雷诺氏症等血管性疾病。 四、特殊人群按摩注意事项 1. 儿童：儿童静脉曲张罕见，多与先天性血管发育异常有关，禁止自行按摩，需先通过超声明确病因（如动静脉瘘、静脉瓣膜缺如），优先手术干预。 2. 孕妇：妊娠期因激素松弛血管壁及子宫压迫下腔静脉易出现静脉曲张，按摩选择经产科医生评估的淋巴引流手法，避开腹部直接施压，休息时抬高下肢30°。 3. 老年人：血管壁弹性差、脆性增加，按摩需避免用力搓揉，选择轻柔拍打手法，每次不超过10分钟，结束后监测小腿皮肤是否出现青紫斑点。 4. 糖尿病患者：因神经病变可能无痛感，按摩前需检查皮肤完整性，禁用粗糙手法，若出现局部温度升高、疼痛加剧，提示血管炎风险，立即停止并就医。 五、综合管理建议 1. 生活方式调整：避免久坐久站，每30分钟做踮脚-勾脚动作20次，每日步行30分钟促进下肢静脉回流；休息时用枕头垫高下肢15°-30°，高于心脏水平。 2. 压力治疗：根据病情选择医用弹力袜（一级压力预防型适用于C0-C1级，二级压力治疗型适用于C2-C4级），早晨起床后穿戴，夜间脱下。 3. 药物干预：必要时使用静脉活性药物（如黄酮类、七叶皂苷类），需由血管外科医生开具处方，用于改善静脉壁张力、减轻渗出。 4. 手术指征：对于C4-C6级静脉曲张（伴皮肤改变、溃疡），建议尽早评估硬化剂注射、激光消融或静脉剥脱术，避免病情进展。
布加综合征的临床表现因肝静脉或下腔静脉阻塞部位、程度及病程不同存在显著差异，核心表现包括门静脉高压相关症状、肝脏淤血症状、下腔静脉回流障碍症状及全身伴随症状，具体如下： 一、门静脉高压相关表现： 门静脉系统因肝静脉阻塞压力升高，导致肝脏血流瘀滞，引发门静脉高压典型症状。腹水为最常见表现，多呈漏出性，患者腹部逐渐膨隆，严重时可出现腹胀、腹壁紧张，部分患者因大量腹水压迫膈肌导致呼吸困难；脾脏因长期淤血充血性肿大，质地中等硬度，可触及左肋缘下，严重时伴脾功能亢进，表现为血小板、白细胞减少，增加出血及感染风险；食管胃底静脉曲张发生率约60%~80%，曲张静脉破裂可引发呕血、黑便等上消化道大出血，出血量常较大且难以自行停止。 二、肝脏淤血症状： 肝静脉阻塞使肝脏血流回流受阻，肝组织持续淤血肿胀，患者常感右上腹持续性隐痛或胀痛，深呼吸或改变体位时疼痛加剧。肝脏肿大（质地中等硬度，边缘钝），触诊时可有轻压痛。肝功能早期可因肝细胞轻度受损出现转氨酶（ALT、AST）升高，胆红素正常或轻度升高，随病程进展出现肝功能失代偿，表现为白蛋白降低、凝血功能障碍（如凝血酶原时间延长）。儿童患者因长期肝脏淤血影响肝细胞发育，可出现生长发育迟缓、体重不增，严重时伴肝性脑病（罕见），表现为意识障碍、行为异常。 三、下腔静脉回流障碍表现： 当下腔静脉受累时，血液回流受阻，下肢出现对称性凹陷性水肿（以小腿内侧明显），站立或活动后加重，平卧时可部分缓解。腹壁浅静脉曲张因侧支循环开放，脐周或腹壁两侧可见迂曲静脉，血流方向多为自下而上（与门静脉高压导致的脐周静脉“海蛇头”征不同）。长期静脉回流障碍使小腿皮肤营养不良，出现褐色色素沉着，严重时伴湿疹、溃疡，甚至继发感染。孕妇因孕期血容量增加（较非孕期增加30%~50%）及子宫压迫下腔静脉，可使下肢水肿更早出现、程度更重，腹壁静脉曲张范围扩大。 四、全身伴随症状： 慢性病程中患者常出现乏力、食欲减退，因消化吸收不良及肝脏合成功能下降，体重逐渐下降，形成“腹胀-进食减少-体重下降”的恶性循环。急性阻塞（如血栓形成）时，可突发右上腹剧痛、恶心呕吐，伴血压下降、心率加快，严重时出现休克前期表现，需紧急干预。老年患者因基础疾病（如高血压、冠心病）可能掩盖部分症状，易以晕厥、意识模糊为首发表现，需警惕误诊为心脑血管疾病。 五、特殊人群表现： 儿童患者多因先天性血管发育异常发病，早期可无明显症状，随病程进展出现肝脾肿大、腹水，因营养吸收障碍导致身高体重明显低于同龄人，严重时出现腹壁静脉怒张、下肢水肿，易并发感染（如肺炎、败血症）。女性患者若合并妊娠，随子宫增大压迫下腔静脉，可加重下肢水肿、腹壁静脉曲张，肝功能异常可能因妊娠生理性肝负担加重而恶化，增加产后出血风险。合并肝硬化患者（罕见）因门静脉高压与肝功能衰竭叠加，腹水、黄疸症状更显著，易并发肝肾综合征，表现为少尿、无尿及肾功能衰竭。