首都医科大学宣武医院内分泌科
简介：
糖尿病，甲亢，甲减，骨质疏松，垂体疾病，肾上腺疾病。
主任医师内分泌科
孕期24周仍建议进行糖耐量试验（OGTT）。尽管20周空腹血糖4.2mmol/L（正常范围），但妊娠糖尿病（GDM）筛查需结合餐后血糖评估，24-28周为关键窗口期，需通过OGTT全面排查风险。 筛查时间与标准依据 国际妊娠期糖尿病诊断标准（如ADA、中国指南）明确：24-28周是筛查GDM的核心节点。空腹血糖正常仅排除基础代谢异常，无法覆盖餐后血糖波动。妊娠中晚期（20-28周）胎儿代谢需求增加，孕妇胰岛素敏感性下降，此时筛查可早期识别血糖异常。 空腹正常≠无GDM风险 GDM诊断需满足三项指标之一：空腹≥5.1mmol/L、1小时≥10.0mmol/L、2小时≥8.5mmol/L。临床数据显示，约15%的GDM患者空腹血糖正常，但餐后2小时血糖超标。仅查空腹无法发现此类“隐匿性”高血糖。 孕中期筛查的必要性 孕24周处于胎儿快速生长期（18-28周），孕妇胰岛素抵抗逐渐加重，代谢负荷显著上升。若此时不筛查，可能延误干预时机，增加胎儿巨大儿、新生儿低血糖等风险。 高危人群需强化监测 有糖尿病家族史、肥胖（BMI≥28）、既往GDM史、多囊卵巢综合征（PCOS）等高危因素者，即使空腹正常，也需提前至24周前筛查，或增加监测频率（如每周测空腹+餐后2小时血糖）。 OGTT检查与后续管理 检查前禁食8-14小时，口服75g葡萄糖水后测空腹、1小时、2小时血糖。若确诊GDM，优先通过低GI饮食（如杂粮、蔬菜）、餐后30分钟快走等运动干预，必要时在医生指导下使用二甲双胍或胰岛素，定期复查血糖及胎儿发育情况。 总结：20周空腹血糖正常仅为基础指标，24周OGTT是排查GDM的关键手段，尤其高危人群需重视，及时干预可降低母婴并发症风险。
糖尿病患者低血糖可表现为交感神经兴奋（如出汗、心悸）和中枢神经症状（如意识障碍），需立即补糖并排查诱因，预防措施是关键。 典型症状分类 低血糖症状因血糖下降速度和程度不同而异：轻度低血糖（血糖3.9-2.8mmol/L）表现为交感神经兴奋：突发冷汗、心悸、手抖、强烈饥饿感、面色苍白、焦虑；严重低血糖（＜2.8mmol/L）因脑供能不足出现中枢症状：意识模糊、言语不清、行为异常、抽搐甚至昏迷，老年患者可能无明显交感症状直接陷入昏迷。 紧急处理原则 轻度低血糖（清醒可自主进食）：立即口服15g葡萄糖（如150ml果汁、3块方糖），15分钟后复测血糖；若仍＜3.9mmol/L，可重复补糖。中度低血糖（意识模糊但未昏迷）：注射胰高血糖素（需遵医嘱，肌肉/皮下注射）。严重低血糖（昏迷）：需静脉注射50%葡萄糖溶液（需医护人员操作），并联系急救。 预防核心措施 预防需从多环节入手：定时定量进餐，避免空腹运动；运动前监测血糖，随身携带糖果；定期监测血糖（空腹、餐前、运动前后）；调整降糖方案（如胰岛素、磺脲类药物）需在医生指导下进行，避免过量用药。 特殊人群注意事项 老年人因自主神经功能减退，低血糖症状隐匿，需加强血糖监测，随身携带“低血糖警示卡”；儿童低血糖表现为哭闹、精神萎靡，家长需关注进食规律；孕妇需避免长时间空腹，监测餐后血糖以防胎儿受影响；肾功能不全者胰岛素代谢减慢，易低血糖，需调整药物剂量。 需立即就医的情况 出现以下情况需紧急就医：补糖后低血糖症状持续15分钟未缓解；血糖＜2.2mmol/L伴意识障碍；低血糖反复发作；伴随胸痛、呼吸困难等疑似心脑血管事件症状；低血糖后遗留肢体麻木、言语不清等神经损伤表现。
亚临床甲减与甲减的核心区别在于甲状腺功能异常程度及临床表现：亚临床甲减是甲状腺激素（游离T4）正常但促甲状腺激素（TSH）升高，甲减则是游离T4降低且TSH升高，甲减症状更显著。 定义与诊断标准 亚临床甲减：TSH升高（成人通常4.2-10mIU/L），游离T4（FT4）、游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）正常；甲减：TSH＞10mIU/L且FT4＜10.2pmol/L（成人），部分伴FT3降低。 临床表现差异 亚临床甲减：多数无症状，少数可有轻微疲劳、怕冷或血脂异常；甲减：典型症状包括明显乏力、体重增加、便秘、皮肤干燥、心率减慢、黏液性水肿，严重时可致心包积液、贫血。 病因与发病机制 亚临床甲减：常见于桥本甲状腺炎、甲状腺术后、碘摄入异常（如过量或不足），多为甲状腺自身抗体（如TPOAb）阳性或甲状腺摄碘率降低；甲减：除上述因素，还与缺碘、甲状腺发育不全等有关，甲状腺激素合成/分泌功能严重受损。 治疗策略与指征 亚临床甲减：无症状、无抗体阳性者无需常规用药；仅当TSH＞10mIU/L、甲状腺抗体阳性或伴疲劳等症状时，考虑左甲状腺素（L-T4）治疗；甲减：需长期L-T4替代治疗，维持TSH在0.5-2.0mIU/L（成人），特殊人群如孕妇需更严格控制。 特殊人群注意事项 备孕/孕期女性：亚临床甲减TSH＞2.5mIU/L时可能增加流产风险，需药物干预；老年人甲减：易合并冠心病，治疗需从小剂量开始，避免过量诱发心律失常；桥本甲状腺炎患者：需每6-12个月监测TSH，警惕进展为甲减。 两者均需定期（每3-6个月）复查甲状腺功能，具体管理需由医生结合症状、抗体及基础疾病综合评估，避免盲目用药或延误治疗。
糖尿病治疗费用因病情类型（1型/2型）、治疗阶段（初治/并发症期）及医保政策等因素差异显著，合理管理可将费用控制在可承受范围。 基础治疗与病情分级费用 1型糖尿病需终身胰岛素治疗，年费用约1-5万元（以国产胰岛素为主）；2型糖尿病初期以口服药（如二甲双胍）为主，年费用约1000-5000元，合并肥胖或并发症后费用显著增加。 药物治疗费用构成 口服药分阶梯：一线（二甲双胍，月均5-50元）、二线（SGLT-2抑制剂，如达格列净，国产100-300元/月）、三线（GLP-1受体激动剂，如司美格鲁肽，月均1000-2000元）。胰岛素分基础（甘精胰岛素，月均1500元）、预混（门冬胰岛素30，月均800元），进口长效胰岛素价格高于国产，胰岛素泵耗材需额外支出。 并发症治疗费用 糖尿病肾病（透析年10-20万元）、视网膜病变（抗VEGF药物单次5000元）、心血管事件（支架植入5-10万元）等并发症显著增加治疗成本，严重时年费用超10万元。 特殊人群费用特点 老年患者（≥65岁）合并多病需联合用药，医保报销比例约50%-70%；妊娠糖尿病需进口胰岛素（如门冬胰岛素），月均1500元；儿童糖尿病年胰岛素用量30-60支，费用3000-8000元；肝肾功能不全者需特殊剂型，增加药物成本。 费用优化与医保政策 优先使用医保乙类药物（如二甲双胍），门诊特殊病种报销70%-90%；动态血糖监测（CGM）年费用1000-2000元（医保报销后）；地中海饮食、每周150分钟运动可减少药物依赖；定期眼底筛查（每年1次）避免视网膜病变，降低长期治疗成本。
甲状腺过氧化物抗体（TPOAb）升高提示机体存在针对甲状腺组织的自身免疫反应，是自身免疫性甲状腺疾病（如桥本甲状腺炎）的重要血清学标志，需结合甲状腺功能及影像学检查综合判断。 桥本甲状腺炎为最常见病因 TPOAb升高最常见于桥本甲状腺炎（慢性淋巴细胞性甲状腺炎），自身免疫攻击甲状腺过氧化物酶，破坏甲状腺滤泡细胞，逐步引发甲状腺功能异常。多数患者早期甲功正常，随病情进展可出现甲减（TSH升高、T4降低），少数因甲状腺激素暂时释放增加出现“桥本甲亢”（甲状腺毒症）。 其他自身免疫性甲状腺疾病可能 除桥本外，TPOAb升高还可见于萎缩性甲状腺炎（甲状腺萎缩、甲减）、产后甲状腺炎（产后1年内发病，伴甲亢/甲减），或与Graves病合并存在，需结合甲状腺超声、临床症状鉴别。 甲状腺功能状态需动态评估 TPOAb升高但甲功正常（TSH、T3、T4正常），称为“自身免疫性甲状腺功能正常状态”，需每6-12个月复查。若TSH升高、T4降低为甲减；TSH降低、T4升高为甲亢（桥本甲亢），需及时干预。 特殊人群需重点关注 备孕/孕妇TPOAb高者，流产、胎儿甲减风险增加，孕期需监测TSH（理想值<2.5mIU/L），必要时补充左甲状腺素。儿童TPOAb升高可能影响生长发育，老年人症状隐匿，需结合TSH、T4及超声早期诊断。 临床处理原则 明确诊断需结合甲状腺超声（弥漫性低回声、网格状改变）、抗体及甲功。无症状且甲功正常者，低碘饮食（避免海带、紫菜）+定期复查；甲减者予左甲状腺素；甲亢者对症治疗（β受体阻滞剂），均需遵医嘱，避免自行用药。