华中科技大学同济医学院附属协和医院肿瘤外科
简介：
骨肿瘤，软组织肉瘤，恶性黑色素瘤，皮肤肿瘤。
主任医师肿瘤外科
椎管肿瘤不一定是癌症，它包含良性肿瘤和恶性肿瘤两类，其中仅恶性肿瘤属于癌症范畴。 一、椎管肿瘤的性质分类：根据组织学特征，椎管肿瘤分为良性、交界性和恶性三类。良性肿瘤如神经鞘瘤、脊膜瘤等，起源于椎管内神经组织或膜性结构，生长缓慢，不会侵犯周围脊髓组织，手术完整切除后复发率低，不属于癌症；交界性肿瘤如骨巨细胞瘤等，生物学行为介于良恶性之间，需结合病理形态判断；恶性肿瘤分为原发性（如星形细胞瘤、室管膜瘤）和继发性（如肺癌、乳腺癌转移至椎管的转移瘤），均属于癌症范畴，其中原发性恶性肿瘤起源于椎管内组织，继发性多由其他部位癌症转移而来，需结合原发灶治疗。 二、发病率与年龄性别差异：临床统计显示，椎管内肿瘤中良性占比约60%-70%，恶性占30%-40%。成人患者以良性肿瘤为主，尤其40-60岁人群高发，常见神经鞘瘤、脊膜瘤；儿童患者中恶性肿瘤比例更高（约50%以上），以神经母细胞瘤、髓母细胞瘤等原始神经外胚层肿瘤多见，因儿童椎管空间随骨骼发育扩大，症状出现较晚，易延误诊断。女性患者脊膜瘤发病率略高于男性，男性原发性恶性肿瘤（如星形细胞瘤）占比稍高。 三、恶性椎管肿瘤的诊断特征：恶性椎管肿瘤生长迅速，常伴随剧烈且持续的疼痛（夜间加重）、肢体麻木无力、大小便功能障碍等症状，进展速度较良性肿瘤快2-3倍。诊断需结合MRI、CT等影像学检查，明确肿瘤位置、大小及与脊髓的关系；病理活检是确诊关键，通过手术或穿刺获取肿瘤组织，依据WHO分级（Ⅰ-Ⅳ级）判断恶性程度，其中Ⅲ-Ⅳ级（如胶质母细胞瘤）恶性程度高，预后差。 四、特殊人群管理注意事项：儿童患者因脊髓发育未成熟，手术需采用神经电生理监测，避免脊髓损伤，术后放疗需严格控制剂量，以减少对正常神经和骨骼发育的影响；老年患者若合并高血压、糖尿病等基础疾病，需术前全面评估心肺功能，排查肺、乳腺等部位原发肿瘤转移可能，治疗优先选择姑息性手术缓解神经压迫；孕妇患者若肿瘤进展压迫脊髓，孕中期（13-28周）可考虑手术，麻醉方式选择需权衡对胎儿影响，术后需密切监测母婴神经功能恢复。 五、治疗与预后差异：良性肿瘤通过手术完整切除即可治愈，5年生存率＞90%，术后需每6-12个月复查MRI排除复发；恶性肿瘤治疗需综合手术、放疗、化疗，原发性恶性肿瘤5年生存率约30%-50%，继发性转移瘤生存期通常为1-2年，若原发灶控制良好，可延长生存期至2-3年。治疗过程中需以患者舒适度为标准调整方案，优先采用非药物干预缓解疼痛（如物理治疗），避免过度治疗影响生活质量。
肝癌晚期治疗以多学科综合策略为核心，通过药物、局部治疗及支持措施优化生存期与生活质量，需结合肿瘤负荷、肝功能状态（Child - Pugh分级）、体能状态（ECOG PS评分）等制定个体化方案。 一、多学科综合评估与治疗规划： 需由肿瘤内科、外科、介入科、放疗科等多学科团队（MDT）评估，关键评估指标包括肿瘤分期（巴塞罗那分期BCLC C/D期）、肝功能（Child - Pugh A/B级优先考虑积极治疗，C级需姑息支持）、体能状态（ECOG PS 0 - 1分患者可耐受系统性治疗，2 - 4分以姑息为主）。对于合并门静脉癌栓（PVTT）的患者，需评估是否可通过手术切除+门静脉癌栓取出或消融联合TACE等降期治疗。 二、系统药物治疗方案： 一线靶向药物包括索拉非尼（中位OS 10.7个月）、仑伐替尼（中位OS 13.6个月），免疫联合方案以阿替利珠单抗+贝伐珠单抗（IMbrave150研究，中位OS 19.2个月）为代表，适用于肝功能较好（Child - Pugh A/B）、体能状态良好的患者。二线药物包括卡博替尼、雷莫芦单抗，可用于靶向/免疫治疗进展后患者。 三、局部消融与介入治疗： 经导管动脉化疗栓塞（TACE）是不可切除肝癌的一线局部治疗，可重复实施，适用于肝功能Child - Pugh A/B级、肿瘤直径≤10cm的患者；消融治疗（射频/微波）适用于≤3cm、数量≤3个的肝内病灶；立体定向放疗（SBRT）可用于肝内寡转移灶或门静脉癌栓，单次大剂量照射（如30 - 60Gy）可控制局部进展。 四、支持治疗与并发症管理： 疼痛管理采用WHO三阶梯原则，首选非甾体抗炎药（如塞来昔布），中重度疼痛联合阿片类药物（如吗啡）；腹水治疗以螺内酯+呋塞米（100mg+40mg起始）为主，利尿剂抵抗时可腹腔穿刺放液（每次≤3000ml）或TIPS术；黄疸患者需联合熊去氧胆酸+利胆治疗，必要时内镜下胆道支架植入；肝性脑病需限制蛋白摄入（20 - 30g/d），乳果糖口服导泻降低血氨。 五、特殊人群个体化调整： 老年患者（≥75岁）需基于器官功能（肌酐清除率、白蛋白）调整药物剂量，避免肝毒性叠加；Child - Pugh C级患者优先选择非肝毒性方案（如消融+TACE），慎用全身治疗；合并肾功能不全（eGFR<30ml/min）患者禁用卡博替尼，改用索拉非尼或支持治疗；乙肝/丙肝病毒感染者需同时抗病毒治疗（如恩替卡韦、索磷布韦）以控制病毒复制，延缓肝纤维化进展。
肺癌晚期患者的核心目标是通过多学科综合管理，以缓解痛苦、改善生活质量并延长生存时间，治疗策略需结合肿瘤病理类型、患者体能状态及合并症情况个体化制定。 一、治疗目标与核心策略 1. 个体化综合治疗：针对非小细胞肺癌（NSCLC），可采用表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂（EGFR-TKI）、免疫检查点抑制剂（如PD-1抑制剂）等靶向或免疫治疗；小细胞肺癌（SCLC）则以化疗（如依托泊苷联合铂类）为基础，必要时联合放疗控制局部进展。 2. 姑息治疗优先：对体能状态差或预期生存期较短患者，优先选择非药物干预（如营养支持、呼吸康复训练、心理疏导），减少侵入性治疗带来的副作用，以舒适度为核心调整治疗强度。 二、常见症状管理与生活方式调整 1. 疼痛控制：首选非甾体抗炎药（如塞来昔布），中重度疼痛可联合阿片类镇痛药，同时通过放疗（如骨转移灶姑息放疗）缓解骨痛；合并肝肾功能不全患者需调整药物剂量。 2. 呼吸功能维护：呼吸困难时采用半卧位体位引流、雾化吸入支气管扩张剂（如沙丁胺醇）；吸烟患者需强制戒烟，避免二手烟暴露，合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）者需监测血氧饱和度（SpO2）维持在90%以上。 3. 营养支持：对食欲减退患者，采用高蛋白、高热量饮食（如鱼肉、鸡蛋、全谷物），必要时添加营养补充剂；糖尿病患者需限制碳水化合物摄入，采用分餐制控制血糖波动。 三、特殊人群管理要点 1. 老年患者（≥65岁）：需通过ECOG体力状态评分（0-1分）评估耐受性，优先选择口服靶向药物（如EGFR-TKI），避免大剂量化疗；80岁以上患者建议每2个周期复查血常规及肝肾功能。 2. 女性患者：在靶向治疗中，EGFR敏感突变（19外显子缺失、21外显子L858R）发生率高于男性，需关注皮疹、腹泻等副作用；接受免疫治疗时，需警惕免疫相关不良反应（irAEs），如肺炎、心肌炎。 3. 合并基础疾病患者：高血压患者需避免使用非甾体抗炎药（可能升高血压），改用对乙酰氨基酚；心脏病患者慎用蒽环类化疗药（如阿霉素），需监测心电图（ECG）及心肌酶谱。 四、心理社会支持与临终关怀 1. 心理干预：采用认知行为疗法（CBT）缓解焦虑抑郁，家属参与心理教育课程可提升患者应对信心；有创伤后应激障碍（PTSD）史者需优先选择非药物心理支持。 2. 家庭支持：制定家庭护理计划，家属需掌握基础症状识别（如突发意识障碍提示脑转移），避免过度医疗干预；宗教信仰者可联系相关机构提供灵性支持。
胰腺癌的靶向治疗药物有厄洛替尼、雷莫西尤单抗、奥拉帕利等，分别有不同作用机制和适用情况，特殊人群如老年、儿童、肝肾功能不全患者使用时需注意相应事项，老年患者要密切监测指标，儿童不建议使用，肝肾功能不全患者需谨慎调整用药及监测。 一、厄洛替尼 作用机制：厄洛替尼是一种小分子酪氨酸激酶抑制剂，可抑制表皮生长因子受体（EGFR）的信号传导途径，从而抑制肿瘤细胞的增殖、存活和转移，并促进肿瘤细胞凋亡。 适用情况：用于与吉西他滨联合治疗局部晚期、不可切除或转移性胰腺癌。多项临床研究证实，厄洛替尼联合吉西他滨相比吉西他滨单药，能延长胰腺癌患者的生存期。 二、雷莫西尤单抗 作用机制：雷莫西尤单抗是一种人血管内皮生长因子受体2（VEGFR2）拮抗剂，可特异性结合VEGFR2并阻断其与VEGF-A、VEGF-C和VEGF-D的结合，从而抑制血管生成。 适用情况：适用于接受吉西他滨为基础的化疗期间或之后出现疾病进展的转移性胰腺癌患者。研究表明，雷莫西尤单抗可以改善患者的无进展生存期等预后指标。 三、奥拉帕利 作用机制：奥拉帕利是一种聚腺苷二磷酸核糖聚合酶（PARP）抑制剂，PARP参与DNA的修复过程，奥拉帕利通过抑制PARP，导致肿瘤细胞内DNA修复功能缺陷，肿瘤细胞死亡。 适用情况：对于携带BRCA基因突变的转移性胰腺癌患者有一定疗效，相关研究显示奥拉帕利联合氟尿嘧啶类化疗药物可改善这类患者的生存结局。 特殊人群注意事项 老年患者：老年胰腺癌患者使用靶向药时，需密切监测肝肾功能等指标，因为老年患者肝肾功能可能有所减退，药物代谢和排泄可能受到影响。例如雷莫西尤单抗在老年患者中的使用，要根据其肝肾功能调整用药相关评估，但具体剂量等需由专业医生综合判断，由于老年患者机体功能衰退，药物不良反应发生风险可能增加，要更谨慎观察用药后的反应。 儿童患者：儿童胰腺癌极其罕见，目前尚无针对儿童的靶向药规范治疗方案，不建议儿童使用治疗胰腺癌的靶向药，因为儿童身体处于生长发育阶段，靶向药对儿童的安全性和有效性尚未明确，且可能对儿童的生长发育等造成未知的严重影响。 肝肾功能不全患者：对于肝肾功能不全的胰腺癌患者使用靶向药时，如厄洛替尼主要通过肝脏代谢，肾功能不全时对其排泄也有影响，所以肝肾功能不全患者使用这些靶向药需要更加谨慎，可能需要调整用药剂量或密切监测药物相关毒性，因为肝肾功能异常会改变药物在体内的代谢过程，增加药物蓄积中毒或疗效不佳的风险。
肺癌晚期治疗的最佳方法是个体化综合治疗，需结合肿瘤病理特征、基因状态、患者体能及基础疾病等因素制定方案，核心目标为延长生存期并改善生活质量。 一、个体化多学科综合治疗 基于肿瘤分期（如IV期）、病理类型（鳞癌/腺癌/小细胞癌）、体能状态（PS评分）及基因检测结果，由肿瘤内科、外科、放疗科等协作制定方案。PS评分0-1分患者可接受积极治疗，如化疗联合抗血管生成药物（如紫杉醇+卡铂+贝伐珠单抗）；PS评分2-3分患者以姑息治疗为主，减少治疗相关毒性。老年患者（≥70岁）需优先评估器官功能，避免多药联用增加肝肾负担。 二、驱动基因突变阳性患者的靶向治疗 通过NGS基因检测明确EGFR（19del/L858R）、ALK（EML4-ALK）、ROS1等突变，使用对应靶向药物（如EGFR-TKI、ALK-TKI）。研究显示，EGFR突变患者一线靶向治疗中位无进展生存期达10-14个月，显著优于化疗。老年患者（≥65岁）若合并心功能不全，需避免使用QT间期延长风险药物（如某些ALK-TKI），用药期间定期监测心电图。 三、免疫检查点抑制剂治疗 适用于PD-L1 CPS≥10或MSI-H/dMMR患者，单药（如帕博利珠单抗）或联合化疗/抗血管生成药物（如帕博利珠单抗+培美曲塞+卡铂）。KEYNOTE-189研究显示，非鳞癌患者免疫联合治疗中位总生存期达18.3个月。老年患者（≥75岁）免疫治疗前需评估肺部感染风险，用药期间密切监测免疫相关不良反应（如肺炎发生率约2%）。 四、局部消融与姑息放疗 立体定向放疗（SBRT）用于寡转移灶（如≤5个转移灶），可控制骨转移疼痛、脑转移压迫症状，1-3个月疼痛缓解率达70%。糖尿病患者放疗后需严格控糖，避免高血糖延迟创面愈合；心功能不全患者（NYHA III-IV级）需调整放疗剂量，避免胸腔积液诱发急性心衰。 五、全程支持治疗与姑息护理 疼痛管理采用WHO三阶梯原则，优先非药物干预（如放疗止痛），必要时使用阿片类药物（如吗啡）。营养支持通过高蛋白饮食、口服营养补充剂维持体重，肾功能不全患者需限制蛋白质摄入。心理支持联合家属参与，缓解抑郁焦虑，老年患者可适当缩短沟通间隔时间。 女性患者若合并高血压，需避免靶向药物（如舒尼替尼）导致的血压升高；肝肾功能不全者（如Child-Pugh B级）需调整化疗药物剂量，监测肝功能指标（ALT/AST）及血肌酐水平。