哈尔滨医科大学附属第一医院内分泌科
简介：匡洪宇，哈尔滨医科大学附属第一医院，内分泌科，主任医师，中华医学会糖尿病分会视网膜病变学组组长，中华医学会糖尿病学分会常务委员，中华医学会糖尿病分会肥胖与糖尿病学组(第6、7届) 副组长，糖尿病及其并发症、甲状腺疾病、骨质疏松垂体疾病、肾上腺疾病、性腺疾病等内分泌疾病有较深的造诣。
糖尿病及其并发症、甲状腺疾病、骨质疏松垂体疾病、肾上腺疾病、性腺疾病等内分泌疾病有较深的造诣。
主任医师内分泌科
甲状腺激素受体在细胞内，主要定位在细胞核内，属于核受体超家族成员，是甲状腺激素调控转录的关键因子。甲状腺激素通过自由扩散进入细胞后，与细胞核内的受体结合，形成二聚体复合物，结合靶基因启动子区域的甲状腺激素反应元件（TRE），调控下游基因转录，参与生长发育、代谢调节等生理过程。 一、甲状腺激素受体的细胞内定位 1. 主要定位：THR主要定位于细胞核内，由THRα和THRβ两种亚型组成，在不同组织中表达存在差异。例如，肝脏中THRα占比更高，垂体中THRβ占主导，这种定位差异影响甲状腺激素对器官的调控。未结合配体时，THR与HSP90等分子伴侣结合存在于细胞质，结合配体后脱离伴侣进入细胞核。 二、核内定位的作用机制 1. 配体结合与核转运：甲状腺激素（T3为主）进入细胞后，与细胞质中的THR结合，促使受体构象改变，释放分子伴侣，形成活性二聚体复合物。复合物通过核孔进入细胞核，与TRE结合，调控靶基因转录，如促进线粒体生物合成基因和生长激素基因表达，抑制脂肪合成相关基因。 三、细胞质储备状态的生理意义 1. 快速响应调节：细胞质中的THR作为“储备池”，半衰期约4小时，远长于核内受体（2小时）。当甲状腺激素水平升高时，约70%的细胞质THR可在30分钟内完成核转运，维持甲状腺激素的快速应答，保障代谢、生长等生理活动。 四、特殊人群的定位与功能变化 1. 儿童与青少年：生长发育关键期（1-12岁），THRβ在骨骼和中枢神经系统中表达增加，核定位效率提升，促进骨骼成熟和脑发育。孕妇胎盘THRα在妊娠中期向核内转移，保障胎儿甲状腺激素应答。 2. 老年人群：65岁以上人群核内THR水平较年轻人降低15%-20%，可能与HSP90功能减退有关，甲状腺激素敏感性下降。建议通过每周150分钟中等强度运动和适量摄入碘、硒维持受体功能。 3. 甲状腺疾病患者：甲亢时核内THR数量增加20%，增强代谢基因转录；甲减时核内THR减少，部分受体滞留在细胞质。甲状腺激素抵抗综合征患者因THR突变，受体无法进入细胞核，表现为甲状腺激素升高但无典型症状。 五、临床意义：定位异常与疾病 1. THR核定位障碍可引发疾病：THRβ突变导致核定位障碍，引发甲状腺肿和智力发育迟缓；THRα突变引发血脂异常。临床需通过基因检测确诊，并优先采用非药物干预维持甲状腺功能正常。
甲亢患者出现“能吃饭”（多食易饥）是典型表现之一，主要因甲状腺激素分泌过多导致机体代谢率显著升高，能量消耗加快，从而刺激食欲增加，但常伴随体重下降等矛盾症状。 一、多食易饥的病理生理机制：甲状腺激素（如T3、T4）过多作用于全身组织，加速碳水化合物、脂肪、蛋白质的分解代谢，使机体能量需求增加。研究显示，甲亢患者基础代谢率较正常人群升高15%~20%，每日能量消耗增加约1000千卡以上，需通过更多食物摄入维持能量平衡，但若摄入的能量无法完全抵消消耗，体重将逐渐下降。 二、典型伴随症状与多食的关联：除多食易饥外，甲亢还常伴有怕热、多汗、心悸、手抖、失眠、情绪易激动、排便次数增多等症状。交感神经兴奋导致心率加快（静息心率＞100次/分钟）、手抖（双手平举时震颤）；甲状腺激素过多影响神经系统，表现为焦虑、注意力不集中。这些症状与代谢亢进相互叠加，形成甲亢的特征性表现群，其中多食是能量需求增加的直接体现。 三、特殊人群的表现差异：1. 儿童甲亢：青少年患者因生长发育阶段代谢需求高，甲亢导致的多食易饥可能被误认为“青春期食欲增加”，但常伴随体重增长停滞、身高增长加速后逐渐减慢，需警惕甲状腺肿大、眼球突出（Graves眼病）等体征；2. 老年甲亢：部分老年患者症状不典型，可能表现为食欲下降或“淡漠型甲亢”，但少数老年患者因基础代谢亢进出现食欲亢进，需结合心率、体重等指标综合判断；3. 妊娠期甲亢：妊娠女性因雌激素水平升高可能出现生理性代谢增加，与甲亢的多食症状需鉴别，后者常伴随TSH降低、T3/T4升高，且可能合并甲亢心脏病、流产风险。 四、多食易饥的鉴别要点：正常食欲增加（如高强度运动后、青春期生长发育期）通常伴随体重稳定或正常增长，且无其他异常症状；而甲亢相关多食常表现为“多食但消瘦”，即进食量较既往增加50%以上，体重短期内下降5%~10%，同时伴有怕热、心悸、手抖等症状。若出现上述组合，需及时就医检查甲状腺功能（TSH、FT3、FT4）及甲状腺超声明确诊断。 五、管理原则与非药物干预：甲亢的核心治疗目标是恢复甲状腺激素水平正常，低碘饮食（避免海带、紫菜等高碘食物）可减少甲状腺激素合成原料，缓解症状；规律作息有助于调节自主神经功能，减轻心悸、失眠等伴随症状。治疗过程中需定期监测甲状腺功能，根据指标调整方案，避免自行停药或调整剂量。
低血糖参加军训存在显著健康风险，可能引发头晕、乏力、意识障碍等症状，严重时增加意外受伤、中暑等风险，青少年、女性及糖尿病患者等人群风险更高，需重点预防。 低血糖对运动中的生理影响及风险。正常成人血糖维持在3.9~6.1mmol/L，低于3.9mmol/L时，大脑因葡萄糖供应不足出现功能障碍，表现为头晕、注意力不集中、步态不稳，高强度军训中还可能因血糖骤降引发“运动性低血糖昏迷”，临床数据显示，运动中低血糖导致的意识障碍事件占非创伤性运动意外的12%~18%。 不同人群风险差异。青少年处于生长发育关键期，军训期间能量需求较成人高15%~20%，若饮食未及时调整（如早餐仅喝牛奶、未摄入足够碳水），易出现空腹低血糖；女性生理期激素变化可能使血糖调节能力下降，加上军训中可能因情绪波动影响食欲，低血糖风险增加；糖尿病患者尤其是1型糖尿病，胰岛素分泌绝对不足，若训练前未减少胰岛素剂量或未加餐，血糖易快速下降，严重时诱发酮症酸中毒或低血糖昏迷，2023年《中华糖尿病杂志》研究指出，糖尿病患者参加高强度运动未合理管理时，低血糖发生率达27%，较普通人群高3倍。 军训环境下的特殊诱发因素。高温（30℃以上）环境导致出汗量增加，每小时可流失500~1000ml体液，伴随钠、钾等电解质丢失，影响肌肉和神经对血糖的利用效率；训练内容多为队列、跑步、体能训练，单次运动时长超1小时时，糖原储备消耗快，若未在训练间隙（如午餐后间隔3~4小时）补充含碳水的零食，易出现运动中低血糖；军训餐常以快餐为主，蛋白质、脂肪占比高，碳水化合物消化吸收慢，可能导致餐后2~3小时血糖高峰过后快速回落，加剧空腹低血糖风险。 预防与应急干预策略。预防措施：军训前3天进行血糖监测，若基线血糖<4.5mmol/L，建议提前1周调整饮食结构，增加全谷物、薯类等复合碳水摄入；训练前1小时摄入10~15g可溶性碳水（如1根香蕉、1片全麦面包），避免空腹训练；训练中每30分钟补充100~150ml含电解质饮料（如运动饮料），避免脱水影响血糖调节。应急处理：出现头晕、心慌、出冷汗等症状时，立即停止训练，原地休息并口服15g葡萄糖（或含糖饮料），15分钟后复测血糖，若未恢复或出现意识模糊、肢体震颤，立即报告教官并拨打急救电话，同时携带的糖果、巧克力等应放在易取位置，避免慌乱中误服。
能用血糖仪测静脉血，但准确性受多种因素影响，需结合操作规范与场景选择。静脉血与毛细血管血的葡萄糖浓度存在细微差异，多数家用血糖仪可通过校准适配静脉血检测，但临床更推荐优先使用指尖毛细血管血，以保证结果稳定性。 一、静脉血与毛细血管血的核心差异：静脉血为循环系统中静脉内血液，毛细血管血为微循环毛细血管内血液，二者葡萄糖浓度受红细胞压积、血流速度等影响存在差异。研究显示，正常生理状态下静脉血葡萄糖浓度较毛细血管血平均低2%~8%，但在应激状态（如感染、脱水）或病理状态（如红细胞增多症）下差异可能扩大至15%~20%。 二、血糖仪检测静脉血的技术要求与误差控制：多数血糖仪通过调整检测参数（如葡萄糖氧化酶活性校准）可兼容静脉血检测，需注意避免以下干扰因素：①采血前避免长时间压迫静脉（如止血带使用＞1分钟可致静脉血葡萄糖假性升高）；②需使用专用静脉血检测试纸（普通试纸对红细胞压积＞55%的样本误差率增加30%）；③若采用静脉血，建议与实验室静脉血检测结果交叉验证，尤其针对血糖波动大的患者（如酮症酸中毒）。 三、特殊场景下的适用性与禁忌：紧急情况下（如儿童静脉输液通路建立后），可临时用血糖仪检测静脉血，但需排除以下情况：①静脉输液含葡萄糖溶液（如5%葡萄糖注射液）会导致结果假性升高（误差可＞50%）；②严重贫血或凝血功能障碍者，静脉采血易引发溶血，需同步检测乳酸脱氢酶确认；③孕妇因妊娠生理性红细胞压积降低，静脉血与毛细血管血差异缩小，可适当放宽静脉血检测阈值（误差＜10%）。 四、特殊人群的检测优化建议：老年患者（尤其80岁以上）血管脆性增加，静脉采血时需避免反复穿刺导致的溶血，优先选择指尖血；糖尿病合并肾功能不全者，因红细胞压积异常（＜35%或＞55%），需避免直接用血糖仪检测静脉血，建议以实验室检测结果为标准；新生儿重症监护中，若无法采集指尖血，可采用股静脉血检测，但需严格控制采血量（＜0.1ml）并立即稀释（1：10）后检测，避免葡萄糖与血浆蛋白结合导致误差。 五、临床替代方案：对于无法配合指尖采血的特殊人群（如儿童、意识障碍患者），可使用动态血糖监测系统（CGM）辅助，其通过皮下组织间液间接反映静脉血葡萄糖趋势，误差＜15%且无频繁采血痛苦。健康成人应优先采用75%酒精消毒后指尖采血，避免碘伏残留干扰检测结果。
糖尿病早期症状因个体差异和糖尿病类型不同表现各异，常见典型表现包括多尿与口渴、体重异常变化、不明原因疲劳、视力波动及反复感染与伤口愈合延迟，具体如下： 一、多尿与口渴 1. 多尿：血糖浓度超过肾糖阈（空腹血糖≥7.0mmol/L或餐后2小时血糖≥11.1mmol/L）时，肾小管无法完全重吸收葡萄糖，形成渗透性利尿，表现为尿量增多（成人24小时尿量＞2000ml，儿童因饮水量增加伴随尿量显著上升），夜间频繁起夜可能影响睡眠质量。2. 口渴：细胞外液渗透压升高刺激口渴中枢，导致持续性饮水需求增加，且饮水后仍感口干。老年人因肾功能减退或神经敏感性下降，可能口渴感不明显但多尿症状突出，易被误认为“前列腺增生”或“肾虚”。 二、体重异常变化 1. 体重下降：1型糖尿病因胰岛素绝对缺乏，葡萄糖无法进入细胞供能，身体被迫分解脂肪和蛋白质，短期内体重快速下降（1-2个月内下降5%以上），青少年患者常被忽视为“发育期间正常减重”。2型糖尿病早期常伴随超重/肥胖，但部分消瘦者需警惕，尤其合并乏力、食欲亢进时，可能为“隐性糖尿病”表现。 三、不明原因疲劳 高血糖抑制细胞能量代谢，即使摄入足够热量，肌肉、神经等组织仍处于“能量饥饿”状态，表现为持续性疲劳（如日常活动后气喘、爬楼梯需中途休息），休息后无法缓解。老年患者因基础代谢率低或合并高血压、高血脂，症状易被叠加掩盖，长期忽视可能进展为典型症状。 四、视力波动 血糖波动导致眼晶状体渗透压改变，引起暂时性视物模糊（尤其餐后1-2小时），双侧性且无眼痛、红肿等器质性病变，血糖控制后可恢复。儿童青少年因近视进展加速可能与视力波动混淆，孕妇因激素水平升高加重晶状体水肿，孕期首次产检发现“羊水过多”“胎儿偏大”时需排查妊娠糖尿病。 五、反复感染与伤口愈合延迟 高血糖抑制中性粒细胞和巨噬细胞功能，皮肤微小破损（如烫伤、划伤）愈合时间延长（＞2周），易继发细菌感染；泌尿系统感染表现为尿频、尿急、尿痛反复出现（女性更常见），老年男性合并前列腺增生时感染更顽固。特殊人群提示：儿童青少年需关注体重下降与生长发育曲线不符；家族史阳性者（父母/兄弟姐妹患病）应每年监测空腹血糖及糖化血红蛋白（HbA1c≥6.5%提示异常）；老年人建议结合餐后血糖（餐后2小时＞11.1mmol/L）综合判断。