武汉大学人民医院乳腺外科
简介：
乳腺癌的术后的整形再造、巨乳缩小、涉及到乳腺整形的乳腺癌以及乳腺一般的肿瘤相关的整形。
主任医师乳腺外科
来月经前乳头疼的原因包括激素水平变化导致，雌激素与孕激素作用及主要影响女性；乳腺增生相关，本身有乳腺增生的女性来月经前会因激素变化加重增生致乳头疼，多见于30-50岁女性且与不良生活方式有关；乳头局部因素，部分女性乳头敏感及局部卫生差、穿着不合适内衣会致疼；其他可能因素，内分泌失调整体影响及有乳腺相关手术史、胸部外伤史等既往病史的女性也易出现。 一、激素水平变化导致 1.雌激素与孕激素作用：来月经之前，女性体内的雌激素和孕激素水平会发生变化。雌激素会使乳腺导管增生，孕激素会使乳腺腺泡增生。在月经前，雌激素相对过多，孕激素相对不足，这种激素水平的波动会刺激乳腺组织，导致乳头疼。例如，有研究表明，在月经周期的黄体期，即来月经前的阶段，激素水平的改变可引起乳腺组织的生理性增生，从而引发乳头疼痛等不适症状。 2.对不同性别影响：主要发生在女性群体中，因为这是女性正常月经周期中激素变化相关的生理现象，男性一般不会出现来月经前乳头疼的情况。 二、乳腺增生相关 1.乳腺增生的机制：本身有乳腺增生的女性，在来月经前，由于激素水平的变化，会加重乳腺增生的程度。乳腺增生会导致乳腺组织充血、水肿，进而压迫乳头周围的神经，引起乳头疼。临床研究发现，约70%-80%的乳腺增生患者在月经前会出现乳房胀痛、乳头疼痛等症状，且症状会随着月经周期的变化而波动。 2.与年龄及生活方式关系：多见于30-50岁的女性，年龄较大的女性由于内分泌调节功能相对较弱，更容易受激素水平变化影响而出现乳腺增生相关的乳头疼。长期熬夜、精神压力大、高脂饮食等不良生活方式会增加乳腺增生的发生风险，进而加重来月经前乳头疼的症状。 三、乳头局部因素 1.乳头敏感情况：部分女性乳头比较敏感，在来月经前激素水平变化时，即使没有明显的乳腺增生等问题，也可能会出现乳头疼。比如一些乳头神经末梢较为丰富的女性，对激素变化的反应更敏感，更容易感觉到乳头疼痛。 2.局部卫生与刺激：如果乳头局部卫生不佳，有污垢等刺激，在来月经前身体抵抗力可能相对有所变化，也会加重乳头的不适感。另外，穿着不合适的内衣，如过紧的内衣摩擦乳头，也会在月经前激素变化的基础上，加重乳头疼的症状。例如，过紧的化纤材质内衣长期摩擦乳头，会使乳头皮肤受损，在月经前激素影响下疼痛加剧。 四、其他可能因素 1.内分泌失调整体影响：除了月经周期相关的激素变化外，整体的内分泌失调也可能导致来月经前乳头疼。比如甲状腺功能异常等内分泌疾病，会影响激素的平衡，进而波及乳腺组织，引起乳头疼痛。甲状腺激素对人体的代谢和内分泌调节有重要作用，甲状腺功能减退或亢进都可能干扰正常的激素分泌，从而引发类似症状。 2.既往病史影响：有乳腺相关手术史、胸部外伤史等的女性，在来月经前可能更容易出现乳头疼。例如，曾有乳腺纤维瘤手术史的女性，乳腺组织的结构和功能受到过影响，在月经前激素变化时，恢复能力相对较弱，更容易出现乳头疼痛的情况。
肉芽肿性乳腺炎刺痛病因机制与自身免疫、感染等有关，临床表现有针刺样等不同程度刺痛及伴肿块、红肿、发热等，诊断靠临床表现、影像及病理活检，需与浆细胞性乳腺炎、乳腺癌鉴别，治疗有药物、手术等，治疗中要考虑患者整体及特殊人群情况，刺痛在治疗原发病中可能缓解。 一、病因机制方面 肉芽肿性乳腺炎发病机制尚不完全明确，可能与自身免疫反应、感染等因素有关。自身免疫反应可能导致乳腺组织出现炎症反应，进而引发刺痛等症状。例如，有研究提示机体的免疫细胞异常激活，攻击乳腺组织中的正常结构，导致炎症细胞浸润，引起局部组织的损伤和刺激，从而产生刺痛感。感染因素方面，某些病原体感染可能触发机体的免疫应答，引发乳腺的肉芽肿性炎症，炎症刺激周围神经末梢，导致患者感到刺痛。 二、临床表现特点 1.刺痛的性质与程度：肉芽肿性乳腺炎引起的刺痛多为持续或间断的针刺样、牵拉样疼痛，程度因人而异，有些患者可能仅感觉轻微不适，而有些患者刺痛较为明显，甚至影响日常生活和睡眠。不同患者的疼痛阈值不同，年龄、个体的神经敏感性等因素会影响对刺痛程度的感受。年轻患者可能对疼痛相对更为敏感，而年龄较大者可能由于神经适应性等原因，对刺痛的感受程度有所不同。 2.伴随症状：除了刺痛外，还可能伴有乳房肿块，肿块大小不一，质地较硬，边界可能不清。部分患者可能出现乳房皮肤红肿，皮肤温度升高，有的患者还可能伴有发热等全身症状。对于有哺乳经历的女性，可能在哺乳相关因素影响下发病，而对于没有哺乳经历的女性，也可能因自身免疫等因素发病。 三、诊断与鉴别诊断 1.诊断方法：主要依靠临床表现、影像学检查（如乳腺超声、乳腺磁共振成像等）以及病理活检。病理活检是确诊的金标准，通过获取病变组织进行显微镜下观察，可见肉芽肿性炎症改变。在诊断过程中，需要结合患者的年龄、生育史、哺乳史等情况综合判断。例如，对于有哺乳史的患者，出现乳房刺痛、肿块等表现时，更要考虑肉芽肿性乳腺炎的可能，但需要通过病理等检查明确诊断。 2.鉴别诊断：需与浆细胞性乳腺炎、乳腺癌等疾病鉴别。浆细胞性乳腺炎也可出现乳房炎症表现，但病理特点不同；乳腺癌一般有肿块质地硬、边界不清、活动度差等特点，通过病理检查可明确区分。在鉴别过程中，要充分考虑不同疾病的临床特点、影像学表现和病理特征，以准确区分肉芽肿性乳腺炎与其他类似疾病。 四、治疗相关 目前治疗肉芽肿性乳腺炎主要有药物治疗、手术治疗等方式。药物治疗可能会根据病情使用糖皮质激素等药物，但药物使用需谨慎考虑患者的整体情况，包括年龄、肝肾功能等。对于刺痛症状，在治疗原发病的过程中可能会逐渐缓解。手术治疗适用于病情较重、药物治疗效果不佳的情况。在治疗过程中，要关注患者的心理状态，因为疾病带来的疼痛等不适可能会影响患者的情绪，需要给予心理支持。对于特殊人群，如妊娠期或哺乳期女性，治疗需要更加谨慎，要权衡治疗对母亲和胎儿或婴儿的影响，优先考虑对母婴相对安全的治疗方式。
乳腺增生主要与内分泌激素失衡、乳腺组织对激素敏感性增加、不良生活方式、年龄性别特征、局部结构异常及遗传易感性等因素相关，其中育龄女性因激素波动显著是高发群体。 1. 内分泌激素失衡 1.1 雌激素与孕激素比例失调：雌激素促进乳腺导管上皮细胞增殖，孕激素抑制增殖并促进分化成熟。临床研究表明，约60%~70%的乳腺增生患者存在雌激素水平升高或孕激素分泌不足，导致乳腺组织持续处于增殖状态，未能正常复原。 1.2 催乳素异常：催乳素可刺激乳腺导管上皮细胞增殖，高催乳素血症患者中约35%~40%伴有乳腺增生症状，其机制可能与催乳素通过多巴胺能通路间接影响下丘脑-垂体-卵巢轴功能有关。 2. 乳腺组织对激素敏感性增加 部分女性乳腺组织的雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）密度较高或功能异常，对体内正常激素波动反应过度。分子生物学研究发现，增生乳腺组织的ER表达量较正常组织高2.3倍，即使激素水平处于生理范围内，仍会引发组织过度增殖。 3. 不良生活方式影响 3.1 长期精神压力：工作/生活压力导致下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA轴）激活，皮质醇分泌增加，抑制促性腺激素释放激素（GnRH）分泌，间接使雌激素相对升高。流行病学调查显示，长期焦虑人群的乳腺增生发生率较正常人群高2.1倍。 3.2 作息与饮食：熬夜打乱内分泌节律，使褪黑素分泌减少，影响性激素代谢；高脂饮食导致肥胖，脂肪细胞通过芳香化酶将雄激素转化为雌激素，升高循环雌激素水平。每日摄入脂肪＞60g者增生风险增加1.8倍。 3.3 缺乏运动：运动不足导致乳腺组织血液循环减慢，局部代谢废物堆积，加重组织增生状态。 4. 年龄与性别特征 4.1 育龄期女性（18~45岁）：青春期乳腺发育阶段（10~18岁）雌激素刺激下乳腺导管和腺泡持续增殖；月经周期中卵泡期雌激素升高、黄体期孕激素不足，使乳腺组织周期性增生与复原不完全，形成增生。妊娠期、哺乳期后激素骤降也可能引发残留增生。 4.2 特殊生理阶段：青春期女性因激素调节机制尚未稳定，乳腺增生发生率较高；围绝经期（45~55岁）女性激素波动剧烈，约25%~30%会出现增生症状。男性乳腺增生罕见，多与肝功能异常导致雌激素灭活减少有关。 5. 局部结构与遗传因素 5.1 乳腺组织局部结构异常：先天性乳腺导管发育纤细、腺泡排列不规则，或后天慢性炎症导致的局部管腔狭窄，使分泌物排出不畅，长期刺激组织增生。临床病理研究显示，增生组织中约15%存在导管局部扩张或微结石。 5.2 遗传易感性：家族性乳腺增生史者患病风险较普通人群高1.6倍，可能与调节激素代谢的基因多态性有关，如CYP19基因（芳香化酶基因）的突变可能增加雌激素合成。 育龄女性需保持情绪稳定，避免长期熬夜，每1~2年进行乳腺超声检查；青春期女性若发现乳房肿块或周期性疼痛，应及时就医排查；更年期女性出现增生症状时，需通过乳腺钼靶检查排除乳腺癌风险。
钼靶检查时机综合年龄（40岁以上为基础人群，40岁以下有高危因素需评估，老年女性可1-2年一次）、性别（主要针对女性，男性异常时可能考虑）、生活方式（有乳腺症状及曾患乳腺疾病者需考虑）、特殊人群风险（有遗传易感性及长期暴露致癌因素人群需密切关注）等多方面因素，由专业医生据个体情况评估决策。 一、年龄方面 1.适龄女性筛查 一般建议40岁以上的女性作为乳腺癌筛查的基础人群，每1-2年进行一次钼靶检查。对于40岁以下的女性，如果没有特殊的高危因素，一般不首先推荐钼靶检查，因为年轻女性乳腺组织相对致密，钼靶对乳腺组织的显示可能不如超声清晰。不过，如果40岁以下女性有乳腺癌家族史等高危因素，医生会根据具体情况评估是否需要进行钼靶检查以及检查的频率等。例如，有一级亲属（如母亲、姐妹）在50岁前确诊乳腺癌的女性，属于高危人群，可能需要在更早年龄开始进行钼靶等相关检查。 2.老年女性 对于60-70岁的女性，钼靶检查仍然是有效的乳腺癌筛查手段。随着年龄增长，乳腺组织逐渐趋于松弛、脂肪化，钼靶能够更好地显示乳腺内的病变情况。一般可以继续保持每1-2年一次的钼靶检查频率，以监测乳腺健康状况。 二、性别方面 钼靶检查主要针对女性，因为男性患乳腺癌的概率极低，但如果男性出现乳腺肿块等异常情况，也可能会考虑进行钼靶检查来辅助诊断。 三、生活方式方面 1.有乳腺相关症状者 如果女性出现乳房疼痛、乳头溢液（非哺乳期）、乳房肿块等症状，医生会考虑进行钼靶检查。例如，乳头溢液为血性时，钼靶检查可以帮助评估乳腺导管内是否存在病变。一些女性由于生活压力大等原因可能会出现乳房周期性疼痛，但如果疼痛持续不缓解或者伴有其他异常表现，钼靶检查有助于排查是否有乳腺器质性病变。 2.曾有乳腺疾病史者 对于曾患过乳腺良性疾病，如乳腺纤维瘤、乳腺囊性增生病等的女性，在疾病治疗后需要定期进行钼靶检查随访。因为这些良性疾病有一定的恶变风险，通过钼靶检查可以早期发现可能出现的恶变迹象。另外，曾患过一侧乳腺癌的女性，对侧乳房也需要定期进行钼靶检查，监测对侧乳房是否发生癌变。 四、特殊人群风险方面 1.有乳腺癌遗传易感性人群 对于携带BRCA1/BRCA2等基因突变的女性，属于乳腺癌高危人群，需要更加密切地进行乳腺筛查，钼靶检查是其中重要的手段之一。一般建议从25岁左右开始，每年进行钼靶联合乳腺超声检查。因为这类人群患乳腺癌的风险比普通人群显著增高，早期发现病变对于预后非常重要。 2.长期暴露于某些致癌因素人群 长期接触放射性物质、长期使用某些可能影响内分泌的药物等人群，如果出现乳腺相关异常，也需要考虑进行钼靶检查。例如，长期接触电离辐射的女性，乳腺发生病变的风险可能增加，通过钼靶检查可以早期发现乳腺组织的变化。 总之，钼靶检查的时机需要综合考虑年龄、性别、生活方式以及特殊人群风险等多方面因素，由专业医生根据个体情况进行合理的评估和决策。
乳腺检查包括自我检查、临床体检、影像学检查和组织活检。自我检查在月经结束后7-10天或固定一天进行，分视诊和触诊；临床体检医生观察外形、触诊乳腺及腋窝锁骨上淋巴结，高危人群每年至少一次；影像学检查有超声（无辐射，适合年轻等）、钼靶（40岁以上，有高危可提前，有辐射）、MRI（敏感性高，高危可选，费用高）；组织活检有空心针穿刺和真空辅助微创旋切，怀疑乳腺癌还需全身检查评估转移。 检查方法： 视诊：面对镜子，观察双侧乳腺的大小、形状是否对称，有无局部隆起、凹陷、红肿、皮肤橘皮样改变等。 触诊：平躺，肩下垫薄软毛巾或枕头使胸部平坦，用指腹轻按乳腺，按顺时针或逆时针顺序全面检查乳腺，注意有无肿块、结节，同时检查腋窝和锁骨上窝有无肿大淋巴结。 临床乳腺体检 检查流程：医生会观察乳腺的外形、皮肤情况，然后进行触诊，除了检查乳腺本身，还会重点检查腋窝和锁骨上淋巴结，判断有无异常肿块等。 适用人群：所有女性都应定期进行临床乳腺体检，尤其是有乳腺癌高危因素的人群，如有乳腺癌家族史、未曾生育或生育晚、月经初潮早绝经晚等人群，建议每年至少进行一次临床乳腺体检。 乳腺影像学检查 乳腺超声检查： 优势：无辐射，对乳腺组织分辨力较好，可清晰显示乳腺内肿块的形态、大小、边界、内部回声等情况，还能判断肿块是囊性还是实性，是临床上常用的乳腺癌筛查及诊断方法之一。 适用人群：适用于所有女性，尤其适合年轻女性、妊娠期和哺乳期女性等，因为超声对这些特殊时期的乳腺检查相对安全且准确。 乳腺X线摄影检查（钼靶）： 优势：能发现乳腺内微小钙化灶，对早期乳腺癌的诊断价值较高，可检测出临床触摸不到的肿块。 适用人群：一般建议40岁以上女性每年进行一次乳腺X线摄影检查，对于有乳腺癌高危因素的女性，可适当提前检查时间并增加检查频率。但需要注意的是，钼靶检查有一定辐射，不过辐射剂量在安全范围内。 乳腺磁共振成像（MRI）检查： 优势：对乳腺病变的敏感性较高，能更清晰地显示乳腺病变的范围和性质，尤其适用于乳腺癌高危人群的筛查、乳腺癌新辅助化疗疗效的评估以及乳腺假体植入术后的评估等。 适用人群：对于临床及影像学检查怀疑为多中心、多灶性病变，或欲行保乳手术的患者，以及具有高危因素（如BRCA1/BRCA2基因突变等）的女性，可考虑进行乳腺MRI检查，但由于其费用较高且检查时间相对较长，一般不作为常规筛查手段。 乳腺组织活检 空心针穿刺活检：通过空心针获取乳腺组织进行病理检查，能明确病变的性质是良性还是恶性。对于超声或钼靶发现的可疑肿块，可进行空心针穿刺活检以明确诊断。 真空辅助乳腺微创旋切活检：在超声引导下进行，能更准确地获取病变组织，尤其适用于较小的乳腺病变的诊断和治疗，对于一些良性病变还可同时进行切除。 如果通过以上检查怀疑有乳腺癌，还可能需要进一步进行全身检查，如胸部CT、骨扫描等，以评估肿瘤有无转移，从而制定合适的治疗方案。