武汉大学人民医院乳腺外科
简介：
乳腺及甲状腺疾病的外科治疗及处理。
副主任医师乳腺外科
乳腺癌主要分为病理组织学分类、分子分型和TNM分期三类，各类别核心特征及临床意义如下： 一、病理组织学分类： 1. 非浸润性癌：占乳腺癌0.5%~2%，为早期病变，未突破基底膜。包括导管原位癌（DCIS，约占非浸润性癌70%~80%），癌细胞局限于乳腺导管内，影像学可表现为钙化灶，多数需手术切除或密切观察；小叶原位癌（LCIS，约占10%~15%），癌细胞局限于乳腺小叶腺泡，虽本身不发生浸润，但未来发生双侧乳腺癌风险显著升高。 2. 浸润性癌：占乳腺癌80%~90%，按主要类型分：①浸润性导管癌（IDC，最常见，约占70%），癌细胞呈条索状或团块状，易侵犯周围组织及腋窝淋巴结，占比随肿瘤进展增加；②浸润性小叶癌（ILC，约10%），癌细胞呈单行串珠状排列，易发生淋巴结转移，常合并双侧乳腺癌；③特殊类型浸润癌，包括黏液癌（黏液成分>50%，生长缓慢，预后较好）、髓样癌（间质淋巴细胞丰富，化疗敏感）、小管癌（癌细胞形成腺管结构，分化良好，淋巴结转移率低）等，合计占10%~20%。 二、分子分型：基于雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）、HER2及Ki-67状态，分为四类：①Luminal A型（ER+/PR+，HER2-，Ki-67低<14%），占比50%~60%，内分泌治疗敏感，预后最佳，复发风险<10%；②Luminal B型（分两亚类：ER+/PR+，HER2-，Ki-67高>14%；或ER+/PR+，HER2+），占20%~30%，需联合化疗或靶向治疗；③HER2过表达型（ER-，PR-，HER2+），占15%~20%，对HER2靶向药物（如曲妥珠单抗）敏感，需联合化疗；④三阴性型（ER-，PR-，HER2-），占10%~15%，无靶向治疗靶点，化疗为主要手段，复发转移风险高，预后较差。 三、TNM分期：基于肿瘤大小（T）、区域淋巴结状态（N）、远处转移（M）分为Ⅰ~Ⅳ期。T1（≤2cm）、T2（2~5cm）、T3（>5cm）、T4（侵犯胸壁/皮肤）；N0（无淋巴结转移）、N1（同侧腋窝可活动淋巴结）、N2（淋巴结融合）、N3（内乳淋巴结转移）；M0（无远处转移）、M1（有转移）。Ⅰ期（T1N0M0）治愈率>90%，Ⅳ期需综合治疗延长生存期。 四、特殊人群分类特点： 1. 年轻患者（<40岁）：三阴性和HER2阳性占比更高（30%~40%），肿瘤增殖快，需加强化疗强度，有生育需求者建议保留卵巢功能药物保护。 2. 老年患者（>65岁）：多为Luminal A型，合并高血压、糖尿病者占40%~50%，化疗耐受性差，优先选择内分泌治疗（如AI类药物）及局部放疗。 3. 妊娠期乳腺癌：约占0.3%~0.5%，多为浸润性导管癌（75%），以Luminal B型为主，手术可推迟至孕中期（14~28周），避免化疗对胎儿影响，需结合多学科会诊制定方案。 4. 遗传性乳腺癌（BRCA1/2突变）：占5%~10%，常表现为双侧乳腺癌（约15%），三阴性型比例高（约40%），需结合BRCA检测结果，对BRCA突变携带者建议预防性乳腺切除（30岁前完成）。
没怀孕却有奶水即溢乳，可能由内分泌失调（如垂体泌乳素瘤、甲状腺功能减退等）、胸部局部刺激等引起，需通过血液检查（测泌乳素、甲状腺功能等）、影像学检查（垂体MRI）明确病因，针对病因治疗（如调整药物、治疗垂体瘤、补充甲状腺激素等），日常避免刺激乳房、保持良好生活方式，不同特殊人群（育龄女性、有基础疾病者、儿童）需关注溢乳相关影响并及时就医处理。 一、定义与可能原因 没怀孕却有奶水，医学上称为溢乳。可能的原因有多种，如内分泌失调，体内泌乳素水平异常升高是常见原因之一。例如，垂体泌乳素瘤可导致泌乳素分泌过多，进而引起溢乳；甲状腺功能减退时，甲状腺激素分泌减少，可通过反馈机制促使泌乳素分泌增加；长期服用某些药物，像抗精神病药物、降压药等，也可能影响激素水平从而导致溢乳。另外，胸部的局部刺激，比如胸部外伤、手术等，也可能引发溢乳现象。 二、相关检查 1.血液检查 泌乳素测定：要多次检测泌乳素水平，若泌乳素明显高于正常范围，需进一步排查原因。一般非妊娠状态下泌乳素正常范围在一定数值内（不同检测方法正常范围略有差异），若高于该范围较多则提示可能存在泌乳素分泌异常相关问题。 甲状腺功能检查：包括甲状腺激素（T3、T4）、促甲状腺激素（TSH）等指标，以判断是否存在甲状腺功能减退等影响激素平衡的情况。 其他激素检查：根据情况可能还会检测雌激素、孕激素等其他相关激素水平，了解内分泌整体状态。 2.影像学检查 垂体磁共振成像（MRI）：用于检查垂体是否有泌乳素瘤等病变，垂体MRI可以清晰显示垂体的结构，帮助发现垂体部位的异常占位等情况，这对于明确泌乳素升高的原因很重要。 三、应对措施 1.针对病因治疗 如果是药物引起的溢乳，可在医生评估下调整药物。比如某些因治疗需要必须服用相关药物但又导致溢乳的情况，医生会权衡利弊，看是否能更换其他不导致溢乳的药物。 若是垂体泌乳素瘤导致，可能需要根据肿瘤的情况采取相应治疗，如药物治疗（使用多巴胺激动剂等药物抑制泌乳素分泌）或者手术治疗等。 对于甲状腺功能减退引起的，需补充甲状腺激素进行替代治疗，使甲状腺功能恢复正常，从而可能缓解溢乳症状。 2.日常注意事项 避免过度刺激乳房，不要频繁挤压、刺激胸部，减少对乳房的不良刺激，防止溢乳情况加重。 保持良好的生活方式，规律作息，避免熬夜，因为熬夜等不良生活习惯可能会影响内分泌平衡。适度运动，保持健康体重，有助于维持内分泌稳定。 四、特殊人群提示 1.育龄女性：若有溢乳情况，可能会影响生育相关内分泌环境，需要及时就医检查，明确原因并进行相应处理，以保障生殖系统的正常功能和生育可能。 2.有基础疾病人群：比如本身有甲状腺疾病、垂体疾病等基础疾病的患者，出现溢乳时要更加重视，因为基础疾病可能会相互影响，需要在治疗基础疾病的同时关注溢乳情况，调整治疗方案。 3.儿童：儿童出现溢乳情况非常罕见，若发生需高度重视，可能提示有特殊的内分泌异常等问题，应及时就医进行全面检查，因为儿童处于生长发育阶段，内分泌异常对其生长发育可能会产生较大影响，要尽早明确病因并进行针对性处理。
早期乳腺癌在规范治疗下有较高的治愈可能性，临床数据显示，早期乳腺癌（如Ⅰ期、ⅡA期）的5年生存率可达90%以上，部分患者可实现长期无病生存。以下从关键维度展开说明： 一、早期乳腺癌的定义与分期标准。早期乳腺癌通常指肿瘤直径≤2cm且无区域淋巴结转移（如腋窝淋巴结阴性）的乳腺癌，或肿瘤直径2～5cm但仅微小淋巴结转移（如腋窝淋巴结内单个癌细胞或微小转移灶）的情况。根据TNM分期系统，早期乳腺癌多对应Ⅰ期、ⅡA期及部分ⅡB期（肿瘤直径≤5cm且无明显淋巴结转移），此时肿瘤尚未发生远处扩散，治疗干预后复发风险相对较低。 二、治愈的核心指标与临床数据。临床治愈的核心判断标准为5年无病生存期（DFS），即经过规范治疗后5年内未出现肿瘤复发或转移。Ⅰ期乳腺癌5年生存率可达95%以上，ⅡA期约85%～90%，且随着诊疗技术进步，部分早期患者可实现10年、15年以上无病生存。其中，肿瘤直径越小、淋巴结转移越少，治愈可能性越高；直径＜1cm且无淋巴结转移的乳腺癌，5年生存率接近98%。 三、影响治愈可能性的关键因素。1. 肿瘤特征：肿瘤大小（＜2cm比＞2cm预后好）、是否侵犯皮肤或胸肌筋膜（侵犯者预后差）、淋巴结状态（腋窝淋巴结阴性比阳性预后好）；2. 分子分型：激素受体阳性（HR+）乳腺癌对内分泌治疗敏感，5年复发风险降低40%～50%；HER2阴性患者中，三阴性乳腺癌（TNBC）因缺乏靶向治疗靶点，约10%～15%早期患者会进展，但规范化疗后仍有80%以上长期生存；3. 患者自身因素：年龄＞60岁患者可能因合并基础疾病（如高血压、糖尿病）影响治疗耐受性，需个体化调整方案；肥胖（BMI＞30）可能增加复发风险，需控制体重。 四、主要治疗手段及效果。1. 手术治疗：保乳手术（适用于肿瘤直径＜3cm且无广泛导管内癌的患者）配合放疗，局部控制率与全乳切除相近；全乳切除更适合肿瘤较大或多灶性病变者，术后根据复发风险决定是否放疗；2. 辅助治疗：化疗（如蒽环类+紫杉类方案）降低全身复发风险；内分泌治疗（如他莫昔芬、芳香化酶抑制剂）用于HR+患者，可使复发风险降低约30%～50%；靶向治疗（如曲妥珠单抗）用于HER2阳性患者，可使5年无病生存率提升10%～15%；3. 放疗：保乳术后常规放疗可使局部复发率降低至5%以下，显著优于单纯手术。 五、特殊人群的注意事项。1. 年轻患者（20～39岁）：治疗前建议咨询生殖医学专家，评估卵巢功能保留需求（如使用促性腺激素释放激素激动剂），冻卵技术可保留生育能力；2. 老年患者（≥70岁）：优先选择耐受性高的方案（如短疗程化疗），同步监测骨密度，必要时预防性使用双膦酸盐药物（如唑来膦酸）以降低骨质疏松风险；3. 合并基础疾病者（如糖尿病、高血压）：需严格控制空腹血糖（＜7.0mmol/L）、血压（＜140/90mmHg），避免治疗期间因基础疾病恶化影响康复进程；4. 生活方式管理：戒烟限酒，保持每周≥150分钟中等强度运动（如快走、游泳），减少高脂、高糖饮食，增加膳食纤维摄入，可降低复发风险。
哺乳期乳房痛但无硬块的原因包括生理性和病理性及其他因素。生理性原因有乳汁淤积初期（产后1-2周内乳腺管未完全通畅致胀痛）和激素变化影响（哺乳期激素波动致轻微疼痛无硬块）；病理性原因有乳腺炎早期（细菌感染初期炎症刺激致痛无硬块）和乳腺导管扩张症（导管扩张分泌物积聚早期致痛无硬块）；其他因素有精神心理因素（精神压力大焦虑致痛无硬块）和内衣不合适（过紧内衣压迫致痛无硬块）。 一、生理性原因 （一）乳汁淤积初期 哺乳期女性乳腺管尚未完全通畅时，可能出现乳房痛但无硬块情况。例如，产妇产后前几周，乳腺管发育尚不完善，若喂奶间隔时间较长，乳汁分泌后不能及时排空，就可能引发乳房胀痛，但此时可能还未形成明显硬块。一般来说，这种情况多发生在产后1-2周内，与产妇哺乳频率、乳腺管自身发育情况有关，年轻初产妇相对更易出现，因初次经历哺乳，乳腺管适应过程可能更慢。 （二）激素变化影响 哺乳期体内激素水平处于波动状态，雌激素、孕激素等变化可能导致乳房生理性胀痛。在哺乳过程中，激素调节乳腺组织的生长、发育与分泌，当激素水平波动幅度较大时，乳房会有疼痛感，这种疼痛往往较轻微，可能没有硬块形成，多发生在整个哺乳期，与个体激素波动差异相关，部分产妇对激素变化敏感，疼痛可能更明显。 二、病理性原因 （一）乳腺炎早期 乳腺炎早期可能表现為乳房痛但无硬块。乳腺炎是乳腺组织的炎症反应，最初阶段可能只是乳腺组织的充血、水肿，还未形成明显的脓肿硬块。例如，细菌感染初期，乳腺局部出现炎症刺激，引起疼痛，但此时炎症范围较小，尚未形成局限的硬块。这种情况多见于哺乳期女性，尤其是卫生习惯不佳、乳头有损伤的产妇，细菌易从乳头侵入乳腺引发炎症，年龄上无特定限制，但初产妇相对风险稍高，因乳头可能更易受损。 （二）乳腺导管扩张症 乳腺导管扩张症也可能导致哺乳期乳房痛但无硬块。乳腺导管扩张是导管异常扩张、分泌物积聚引发的炎症反应，早期主要表现为乳房疼痛，可能没有明显硬块。其发病机制与导管排泄障碍、异常激素刺激等有关，在哺乳期由于乳腺活动增加，可能诱发或加重症状，不同年龄段哺乳期女性都可能患病，但具体发病与个体导管结构、激素反应等因素相关。 三、其他可能因素 （一）精神心理因素 哺乳期女性精神压力大、焦虑等精神心理因素可导致乳房痛但无硬块。长期精神紧张会影响神经调节，进而影响乳房的感觉。例如，一些产妇因担心哺乳情况、宝宝健康等问题处于焦虑状态，可能出现乳房疼痛症状，且无明显硬块。这种情况在各个年龄段哺乳期女性中都可能出现，与个体心理承受能力、生活压力等有关，心理承受能力较弱、生活压力大的产妇更易受影响。 （二）内衣不合适 穿着过紧的内衣可能压迫乳房，导致哺乳期乳房痛但无硬块。不合适的内衣会影响乳房的血液循环和正常形态，引起疼痛。比如，内衣尺码过小、材质不舒适等，都可能对乳房造成压迫，引发疼痛。哺乳期女性应选择合适的哺乳内衣，如果内衣不合适，从产后开始就可能出现乳房疼痛，不同体型的哺乳期女性都可能因内衣不合适受影响，体型较丰满的产妇相对更易因内衣选择不当出现问题。
乳房痛可能由多种原因引起，包括生理原因、乳房疾病和其他因素。常见的原因有青春期乳房发育、经前期综合征、怀孕和哺乳期、口服避孕药、乳腺炎、乳腺增生、乳腺纤维瘤、乳腺癌、外伤、内衣不合适和心理因素等。如果乳房痛持续时间较长、疼痛严重或伴有其他症状，应及时就医，进行详细的检查和诊断，以便得到适当的治疗。 1.生理原因： 青春期乳房发育：在女孩青春期，乳房发育时可能会感到疼痛。 经前期综合征：在月经前，乳房可能会肿胀、疼痛，这是经前期综合征的一部分。 怀孕和哺乳期：怀孕和哺乳期，乳房会发生变化，可能会感到疼痛。 口服避孕药：口服避孕药中的激素可能会影响乳房组织，导致疼痛。 2.乳房疾病： 乳腺炎：乳房感染细菌时会发生乳腺炎，导致乳房疼痛、红肿。 乳腺增生：这是一种常见的乳房疾病，乳房组织增生可能会引起疼痛。 乳腺纤维瘤：良性肿瘤，通常不会引起疼痛，但有时可能会导致乳房肿块和疼痛。 乳腺癌：虽然乳房痛不一定是乳腺癌的症状，但某些类型的乳腺癌可能会导致乳房疼痛。 3.其他原因： 外伤：乳房受伤或撞击可能会导致疼痛。 内衣不合适：穿着过紧或不合适的内衣可能会对乳房造成压迫，导致疼痛。 心理因素：焦虑、抑郁等心理问题可能会影响乳房感觉，导致疼痛。 如果乳房痛持续时间较长、疼痛严重、伴有其他症状或肿块，应及时就医，进行详细的检查和诊断。医生可能会进行以下检查： 1.乳房检查：包括视诊、触诊等，以检查乳房的外观、形状、大小、有无肿块等。 2.影像学检查：如乳腺超声、乳腺X线摄影（钼靶）等，以帮助发现乳房内的异常。 3.其他检查：根据具体情况，可能会进行血液检查、病理检查等。 治疗乳房痛的方法取决于原因。以下是一些常见的治疗方法： 1.生理原因： 青春期和经前期乳房痛：通常不需要特殊治疗，可通过热敷、按摩等缓解疼痛。 怀孕和哺乳期乳房痛：保持正确的哺乳姿势，避免乳头受伤，可缓解疼痛。 口服避孕药引起的乳房痛：如果疼痛严重，可以考虑更换避孕药或其他避孕方法。 2.乳房疾病： 乳腺炎：需要使用抗生素治疗。 乳腺增生：可以使用药物缓解疼痛，如非甾体抗炎药、抗抑郁药等。 乳腺纤维瘤：通常需要手术切除。 乳腺癌：根据肿瘤的类型和分期，可能需要手术、放疗、化疗等综合治疗。 3.其他原因： 外伤：根据伤情进行处理，如冷敷、包扎等。 内衣不合适：选择合适的内衣，避免对乳房造成压迫。 心理因素：可以通过心理咨询、心理治疗等方法缓解疼痛。 此外，以下是一些预防乳房痛的建议： 1.定期进行乳房自我检查，每月一次，了解乳房的变化。 2.选择合适的内衣，避免过紧或不合适的内衣。 3.保持健康的生活方式，如均衡饮食、适量运动、减少咖啡因摄入等。 4.注意乳房的清洁和护理。 5.及时治疗乳房疾病，如乳腺炎、乳腺增生等。 总之，乳房痛可能由多种原因引起，如果乳房痛持续时间较长、疼痛严重或伴有其他症状，应及时就医，进行详细的检查和诊断，以便得到适当的治疗。同时，保持健康的生活方式和定期进行乳房自我检查也有助于预防乳房疾病的发生。