武汉大学人民医院乳腺外科
简介：
乳腺及甲状腺疾病的外科治疗及处理。
副主任医师乳腺外科
乳头内陷本身不是乳腺癌的特异性症状，但乳腺癌可能导致乳头内陷，需结合单侧性、进行性加重及伴随症状等特征综合判断，多数乳头内陷为良性生理或乳腺良性病变所致。 一、乳头内陷的成因分类： 1. 生理性因素：多见于先天性发育异常，如乳腺导管短缩、乳头平滑肌发育不良，表现为双侧对称性内陷，程度较轻，无进行性加重及其他伴随症状，常见于青春期女性。 2. 良性病理性因素：乳腺导管周围炎、乳腺增生、乳腺纤维腺瘤等良性病变可牵拉或压迫乳头，导致单侧或双侧内陷，多伴乳房周期性胀痛、乳头溢液（无色或淡黄色）等，进展缓慢。 3. 恶性病理性因素：乳腺癌因肿瘤侵犯乳腺导管或韧带，可导致单侧乳头内陷，常为进行性加重，伴乳头溢液（血性或浆液性）、乳房无痛性肿块（质地硬、边界不清）、皮肤橘皮样变或酒窝征等。 二、乳腺癌相关乳头内陷的典型特征： 1. 单侧性与进行性：多为单侧发病，双侧内陷罕见；内陷程度随时间逐渐加深，而非保持稳定。 2. 伴随症状组合：乳头溢液（尤其是血性）、乳房无痛性肿块、腋窝淋巴结肿大是重要提示信号，需结合检查综合判断。 三、鉴别诊断要点： 1. 症状持续时间：良性内陷多长期存在且无变化，乳腺癌内陷多短期内进展。 2. 乳头溢液性质：血性溢液高度怀疑恶性，无色或淡黄色溢液多为良性病变。 3. 影像学检查：乳腺超声、钼靶或MRI可发现肿块、导管扩张等异常，病理活检是确诊金标准。 四、特殊人群注意事项： 1. 女性群体：育龄期女性（20-45岁）需关注单侧内陷及新出现症状；围绝经期女性（45-55岁）单侧内陷伴肿块需警惕。 2. 高危人群：有乳腺癌家族史、既往乳腺良性病变史者，乳头内陷需定期（每3-6个月）自查，必要时就医。 3. 老年女性：单侧乳头内陷伴皮肤破溃、出血，需立即排查恶性可能。 五、处理建议及就医指征： 1. 生理性或轻度良性内陷：可尝试手法牵拉（每日轻柔牵拉乳头20分钟）、乳头矫正器（需医生指导），避免过度牵拉损伤乳头。 2. 怀疑乳腺癌：单侧、进行性加重内陷伴上述症状，需尽快就医，明确诊断后遵医嘱治疗（如手术、化疗等）。 3. 用药原则：仅用于合并感染时（如局部抗生素），严禁自行用药，低龄儿童（<12岁）避免使用矫正器。
三阴性乳腺癌治疗以手术切除为基础，联合化疗、免疫治疗、靶向治疗等综合手段，早期以手术为主，晚期需结合多学科协作制定个体化方案。 一、手术治疗。1.术式选择：Ⅰ-Ⅱ期患者优先考虑保乳手术（需满足肿瘤直径≤3cm、肿瘤边界清晰、无广泛导管内癌等条件），Ⅲ期或肿瘤位置特殊者可考虑乳房切除术，必要时同期或分期乳房重建。2.特殊人群考量：年轻患者（＜40岁）保乳意愿通常较高，但需结合肿瘤生物学特征评估复发风险；合并心血管疾病、糖尿病等基础疾病者需优化手术时机，降低术中并发症风险。 二、化疗方案。1.新辅助化疗：推荐蒽环类+紫杉类联合方案（如AC→P），可使约60%患者达到病理完全缓解（pCR），显著改善无病生存期（DFS）。2.辅助化疗：高危患者（如淋巴结阳性、Ki-67＞30%）需完成4-6周期辅助化疗，老年患者（≥70岁）可适当缩短疗程并加强骨髓保护。3.特殊注意事项：月经前女性化疗方案需避免影响卵巢功能，可联合GnRH激动剂保护生育力。 三、免疫治疗。1.适用人群：PD-L1阳性（CPS≥10）的不可切除转移性三阴性乳腺癌患者，一线推荐PD-1抑制剂（如帕博利珠单抗）联合化疗（GC方案），中位无进展生存期（PFS）达10.2个月，显著优于单纯化疗（5.5个月）。2.不良反应管理：需监测免疫相关不良反应（irAEs），如肺炎（发生率约3%）、结肠炎（1.5%），老年患者需加强基线肺功能、肠道菌群评估。 四、靶向治疗。1.BRCA突变患者：PARP抑制剂（如奥拉帕利）维持治疗可降低复发风险42%（OlympiA研究），建议术后2年内使用，需提前筛查BRCA1/2突变。2.其他靶点：抗血管生成药物（如阿帕替尼）在二线治疗中显示疗效，但需评估血栓风险（尤其合并高血压患者）。 五、综合管理策略。1.年龄差异：＞65岁患者以姑息治疗为核心，优先保证生活质量；＜35岁患者需平衡生育需求与治疗效果，可考虑冻卵后化疗。2.营养支持：化疗期间推荐高蛋白饮食（1.2-1.5g/kg体重），血清白蛋白＜30g/L者需预防性输注白蛋白。3.心理干预：抑郁评分＞10分者建议联合心理疏导，降低治疗中断率（临床研究显示心理干预可提高化疗完成率23%）。
晚期乳腺癌可通过综合治疗改善生活质量、延长生存时间，全身治疗包括化疗、内分泌治疗、靶向治疗，局部治疗有手术、放疗，特殊人群如老年、年轻、有特殊病史患者治疗需特殊考虑，多学科综合治疗可控制病情、改善生活质量和延长生存时间。 一、全身治疗 化疗：是晚期乳腺癌治疗的重要手段之一。多项临床研究表明，化疗药物可以缩小肿瘤病灶，缓解症状。例如蒽环类、紫杉类等药物常用于晚期乳腺癌的化疗。 内分泌治疗：对于激素受体阳性的晚期乳腺癌患者，内分泌治疗至关重要。根据患者的月经状态等因素选择合适的内分泌药物，如他莫昔芬等，能通过调节激素水平来抑制肿瘤生长，长期的临床研究显示其可显著延长患者的无进展生存期等。 靶向治疗：针对特定靶点的靶向药物为晚期乳腺癌治疗带来新的突破。如人表皮生长因子受体-2（HER-2）阳性的晚期乳腺癌患者可使用曲妥珠单抗等靶向药物，大量临床试验证实其能提高疗效、改善患者预后。 二、局部治疗 手术治疗：在某些情况下，如为了缓解骨转移引起的疼痛等症状，可能会采取局部手术治疗，如骨转移灶的姑息性手术等。 放疗：对于晚期乳腺癌出现的转移病灶引起的相关症状，如脑转移引起的头痛等，放疗可以起到局部控制病灶、缓解症状的作用。 三、特殊人群考虑 老年患者：老年晚期乳腺癌患者身体机能相对较弱，在治疗时需要更谨慎地评估身体状况，选择相对温和且能兼顾疗效和耐受性的治疗方案。例如在化疗药物的选择上，要考虑患者的肝肾功能等情况，避免使用对肝肾功能损害过大的药物，同时密切关注患者的一般状况，如营养状况等，必要时给予营养支持等对症处理。 年轻患者：年轻晚期乳腺癌患者可能更关注治疗对生育功能等的影响，在治疗过程中需要与患者充分沟通，在保证肿瘤治疗效果的前提下，考虑保留生育功能的相关措施等。 有特殊病史患者：对于有心脏病史的晚期乳腺癌患者，在使用某些化疗药物（如蒽环类药物可能对心脏有一定毒性）时要密切监测心脏功能，如通过定期检查心电图、心脏超声等；对于有高血压病史的患者，在使用某些可能影响血压的药物时要注意血压的监测和调整。 总之，晚期乳腺癌虽然病情相对晚期，但通过多学科综合治疗等多种手段，能够在不同程度上控制病情、改善患者生活质量和延长生存时间。
乳腺囊性结节的处理方式包括观察随访、药物治疗和手术治疗。较小无症状且良性可能性大的可观察随访，定期超声检查，保持健康生活方式；无特效针对性药物，伴疼痛可在医生指导下用非甾体类抗炎药，特殊人群用药谨慎；怀疑恶性、较大或保守治疗无效时手术，手术方式有麦默通微创手术等，术后注意护理并据病理决定后续治疗。 一、观察随访 对于一些较小且无症状的乳腺囊性结节，若经医生评估为良性可能性大，可选择观察随访。一般建议每隔3-6个月进行一次乳腺超声检查，观察结节的大小、形态等变化情况。这是因为部分乳腺囊性结节可能会在一定时间内保持稳定，通过定期超声监测能及时发现可能出现的异常改变。对于不同年龄的人群，随访频率和重点可能有所不同，年轻女性由于乳腺组织相对活跃，可能需要更密切关注结节变化；而绝经后女性相对风险可能略有不同，但超声监测仍是主要手段。生活方式方面，保持健康的生活方式，如均衡饮食、适量运动、戒烟限酒等有助于维持乳腺健康，对结节的观察随访也有积极意义。 二、药物治疗 目前针对乳腺囊性结节尚无特效的针对性药物。如果患者伴有疼痛等症状，可根据情况使用一些缓解症状的药物。例如，对于疼痛较明显的患者，可在医生指导下使用非甾体类抗炎药来缓解疼痛，但需注意药物可能存在的不良反应，如胃肠道不适等。对于特殊人群，如孕妇、哺乳期女性等，使用药物需格外谨慎，必须在医生充分评估风险受益比后才能决定是否用药。 三、手术治疗 1.手术指征：当乳腺囊性结节经评估怀疑有恶性可能，或者结节较大（如直径超过2-3厘米等情况）、引起明显症状且经保守治疗无效时，可考虑手术治疗。例如，超声或其他检查提示结节边界不清、形态不规则、血流信号丰富等可疑恶性表现时，需通过手术切除结节并进行病理检查以明确性质。 2.手术方式：常见的手术方式有麦默通微创手术等。微创手术具有创伤小、恢复快等优点。对于不同年龄和身体状况的患者，手术方式的选择会有所差异。年轻患者可能更倾向于选择对乳房外观影响较小的手术方式；而年龄较大、身体状况较差的患者则会综合考虑手术风险等因素来选择合适的手术方式。术后患者需要注意伤口的护理，避免感染等并发症，同时根据病理结果进一步决定后续是否需要其他治疗。
乳腺囊肿治疗需综合患者具体情况选择合适方案，较小无症状单纯性囊肿可观察等待，定期超声检查；有明显症状者可超声引导下穿刺抽吸缓解症状但有复发可能；囊肿大或可疑恶变时需手术治疗，如囊肿切除术；目前无特效药物治愈，伴疼痛可适当用非甾体类抗炎药，特殊人群用药需谨慎。 一、观察等待 1.适用情况：对于较小的、无症状的单纯性乳腺囊肿，尤其是在育龄期女性中，部分可能会随月经周期变化自行消退，可先采取观察等待的策略。一般建议每隔3-6个月进行乳腺超声检查，观察囊肿的大小、形态等变化。 2.考虑因素：需考虑患者的年龄，年轻女性乳腺组织较活跃，观察等待可能更合适；同时要关注患者的生活方式，如是否有规律的作息、合理的饮食等，良好的生活方式有助于身体的自我调节。 二、穿刺抽吸 1.操作及原理：在超声引导下，用穿刺针抽取囊肿内的液体。通过抽吸可以迅速缓解囊肿引起的胀痛等症状。研究表明，穿刺抽吸后部分囊肿可暂时消失，但存在复发的可能。 2.适用人群及注意事项：适用于有明显症状（如囊肿较大引起乳房胀痛等）的患者。对于特殊人群，如妊娠期或哺乳期女性，穿刺抽吸需谨慎，要充分评估对妊娠或哺乳的影响；对于有出血倾向等基础疾病的患者，也需谨慎操作，避免穿刺相关的并发症。 三、手术治疗 1.适应证：当囊肿较大且经观察等待、穿刺抽吸等治疗效果不佳，或怀疑囊肿有恶变可能时，需考虑手术治疗。例如，囊肿直径较大（超过2-3厘米等情况），或超声等检查提示囊肿形态不规则、边界不清等可疑恶性表现时。 2.手术方式：常用的手术方式有囊肿切除术等。对于不同年龄的患者，手术的选择和术后恢复也有所不同，年轻患者可能更关注术后乳房的外观等情况，手术操作需更加精细以减少对乳房外观的影响。 四、药物治疗 1.一般情况：目前尚无特效的药物能完全治愈乳腺囊肿，但对于伴有疼痛等症状的患者，可根据情况适当使用非甾体类抗炎药来缓解疼痛，但需严格遵循药物使用的基本原则，避免不恰当用药。对于特殊人群，如儿童，应避免使用可能影响生长发育等的药物，优先考虑非药物治疗方法。 总之，乳腺囊肿的治疗需根据患者的具体情况，如囊肿的大小、症状、患者年龄、生活方式等综合考虑，选择最适合的治疗方案。