武汉大学人民医院血管外科
简介：
静脉血栓及后遗症、下肢动脉硬化闭塞症及主动脉疾病的微创治疗。
副主任医师血管外科
动脉血管闭塞治疗包含非药物治疗的生活方式干预（戒烟、合理饮食、适度运动）、药物治疗（抗血小板、调脂、血管扩张剂）、手术治疗（血管重建术的旁路移植、血管成形及支架置入和截肢手术），还有特殊人群老年、糖尿病、儿童患者的不同注意事项。 一、非药物治疗 1.生活方式干预： 戒烟：吸烟是动脉血管闭塞的重要危险因素，烟草中的尼古丁等成分可导致血管收缩、内皮功能损伤，吸烟者需严格戒烟以减缓病情进展，尤其有长期吸烟史的患者，戒烟可显著降低血管进一步受损风险。 合理饮食：采用低脂、低糖、高纤维饮食结构，控制总热量摄入，减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄取，多食用蔬菜、水果、全谷物等，有助于控制血脂、血糖水平，延缓动脉粥样硬化进程，对有高血脂、高血糖病史的患者尤为关键。 适度运动：根据患者身体状况进行有氧运动，如快走、慢跑等，每周坚持一定时间，运动可促进侧支循环建立，增强心肺功能，但需避免过度劳累，运动强度应循序渐进，结合年龄、体质等因素调整。 二、药物治疗 1.抗血小板药物：常用阿司匹林等，通过抑制血小板聚集，降低血栓形成风险，适用于大多数动脉血管闭塞患者，需注意有出血倾向等患者的禁忌。 2.调脂药物：他汀类药物如阿托伐他汀等，可降低血脂水平，稳定动脉粥样硬化斑块，减少斑块破裂引发血栓的风险，对合并高脂血症的患者是基础用药。 3.血管扩张剂：部分药物可改善局部血液循环，如前列地尔等，但需依据患者病情谨慎选用，注意其可能存在的不良反应及适用人群限制。 三、手术治疗 1.血管重建术： 旁路移植术：适用于血管主干严重闭塞且适合搭桥的患者，通过移植自体或人工血管建立旁路，恢复远端血流，需综合评估患者血管条件、全身状况等。 血管成形术及支架置入术：利用球囊扩张狭窄血管后置入支架，维持血管通畅，该方法创伤相对较小，但需考虑血管病变部位、程度等因素，评估支架置入的可行性与有效性。 2.截肢手术：对于严重肢体缺血、经多种治疗无效且危及生命的患者，可能需要截肢，但需严格评估病情，权衡利弊，尤其关注老年、糖尿病等特殊人群的身体耐受及术后康复等问题，充分考虑对患者生活质量的影响。 四、特殊人群注意事项 1.老年患者：老年患者常合并多种基础疾病，药物治疗时需关注药物相互作用及肝肾功能，调整药物剂量需谨慎，非药物治疗中运动需更注重安全性，避免因体质较弱导致运动损伤。 2.糖尿病患者：糖尿病合并动脉血管闭塞时，高血糖会加重血管病变，需严格控制血糖，在药物选择上需考虑对血糖的影响，非药物治疗中饮食控制需精准，确保血糖稳定以延缓血管病变进展。 3.儿童患者：儿童动脉血管闭塞极为罕见，多与先天性血管畸形等相关，治疗优先考虑微创或保守方案，避免过度侵袭性治疗影响儿童生长发育，需综合评估病情后制定个体化治疗策略。
下肢血管检查主要包括体格检查、影像学检查及功能评估三类，用于筛查下肢动脉或静脉病变，适应症涵盖有症状、高危因素及特殊人群。 一、下肢血管检查的主要内容 1. 体格检查 - 视诊：观察下肢皮肤颜色（苍白提示动脉缺血，紫绀或色素沉着提示静脉淤血）、有无静脉曲张、溃疡或坏疽；触诊股动脉、腘动脉、足背动脉及胫后动脉搏动强度，对比两侧差异（单侧减弱提示狭窄）；检查皮肤温度（患侧发凉提示动脉血流减少）。 - 听诊：用听诊器听诊血管走行区，动脉狭窄处可闻及收缩期杂音。 2. 影像学检查 - 超声检查：彩色多普勒超声为无创首选，评估血管形态、血流速度及斑块情况，可筛查动脉硬化性闭塞症。 - CT血管造影（CTA）：注射造影剂后扫描，清晰显示血管狭窄部位及程度，对钙化斑块敏感。 - 磁共振血管造影（MRA）：无需造影剂，适用于肾功能不全者，但对钙化斑块显示不佳。 - 数字减影血管造影（DSA）：有创检查，为血管介入治疗提供精准解剖信息，是诊断金标准。 3. 功能评估 - 踝肱指数（ABI）：测量踝部与肱动脉收缩压比值，正常1.0~1.4，<0.9提示下肢动脉狭窄，糖尿病患者因微血管病变可能假性正常化，需结合临床判断。 - 肢体容积描记（PVR）：通过容积变化曲线反映血流灌注，辅助诊断深静脉血栓。 二、下肢血管检查的主要适应症 1. 出现下肢血管相关症状者 - 间歇性跛行：行走后小腿肌肉疼痛，休息后缓解，提示股浅动脉狭窄。 - 静息痛与夜间痛：休息时下肢持续性疼痛，夜间加重，提示严重缺血（如糖尿病足或动脉硬化闭塞症Ⅲ期）。 - 下肢肿胀、皮肤发凉、麻木：单侧肿胀伴皮温降低提示深静脉血栓；双侧对称性肿胀伴浅静脉曲张可能为静脉瓣膜功能不全。 - 皮肤溃疡或坏疽：动脉缺血性溃疡多位于足趾，静脉性溃疡常见于小腿内侧。 2. 存在血管疾病高危因素人群 - 糖尿病患者：血管病变发生率是非糖尿病人群的2~4倍，需每年至少筛查1次ABI及超声检查。 - 高血压、高血脂、吸烟史：上述因素加速动脉硬化进程，吸烟超过20年者需重点监测。 - 肥胖（BMI≥30kg/m2）：脂肪堆积压迫血管，增加静脉回流阻力。 3. 既往血管疾病史或手术史者 - 深静脉血栓、静脉曲张、动脉硬化闭塞症：术后需定期复查以监测复发或进展。 - 髋/膝关节置换术后患者：术后72小时内筛查下肢静脉血栓风险。 4. 特殊人群监测需求 - 老年患者（≥65岁）：血管弹性下降，ABI正常参考值需结合年龄调整（70岁以上正常下限0.8）。 - 孕妇：孕中晚期因子宫压迫髂静脉，可能出现生理性静脉反流，产后42天需复查。 - 儿童：仅在明确外伤史或家族遗传性血管畸形（如动静脉瘘）时进行检查，避免滥用超声检查。
静脉曲张的典型判断依据包括下肢静脉异常扩张、迂曲，肉眼可见蓝色或紫色条索状血管，常伴随酸胀、沉重感，尤其在站立后明显，平卧抬高下肢后症状可缓解。发病部位以小腿内侧及足踝周围最常见，部分患者可累及大腿，严重时可见静脉团块或结节，后期可能出现皮肤色素沉着、湿疹、溃疡等并发症。 1. 临床表现特征 1.1 典型外观：下肢浅静脉明显隆起、扩张，呈蜿蜒状或团块状，站立位更显著，平卧时部分或完全消失。 1.2 伴随症状：早期多为轻微酸胀感、皮肤温度偏高，久站后加重；病程进展可出现皮肤色素沉着（呈褐色）、脱屑、瘙痒，少数患者出现局部炎症（红肿热痛）或溃疡。 2. 类型与病因鉴别 2.1 原发性静脉曲张：多见于中青年，与静脉瓣膜功能不全直接相关，长期静脉压力增高（如久站、久坐）诱发静脉壁扩张，家族史阳性者风险增加2-3倍。 2.2 继发性静脉曲张：由其他疾病引发，如深静脉血栓后综合征（需超声检查排除深静脉阻塞）、动静脉瘘、布加综合征等，常伴随原发病症状（如下肢肿胀、疼痛）。 3. 高危人群与风险因素 3.1 年龄：40岁以上人群静脉壁弹性下降，患病率随年龄增长升高，研究显示60岁以上人群患病率可达25%。 3.2 性别：女性因雌激素影响静脉壁松弛，妊娠期、更年期女性风险显著增加，女性患病率较男性高1.5倍。 3.3 生活方式：长期从事教师、护士等久站职业者，或IT从业者等久坐人群，静脉血流缓慢淤积，患病风险比普通人群高3倍。 3.4 基础疾病：肥胖（BMI≥28）者静脉负荷增加，糖尿病患者血管壁微循环障碍加速静脉曲张进展。 4. 特殊人群识别要点 4.1 孕妇：孕中晚期因子宫压迫髂静脉及激素变化，约20%孕妇出现生理性静脉曲张，产后6-12个月多数缓解，需避免长期卧床增加血栓风险。 4.2 老年人：需与动脉硬化闭塞症鉴别，后者常伴下肢发凉、间歇性跛行，静脉曲张患者多无明显动脉缺血症状。 4.3 儿童：罕见，若出现需排查先天性静脉畸形（如Klippel-Trenaunay综合征），表现为单侧肢体增粗、皮肤血管异常，需避免剧烈运动防止血管破裂。 5. 初步自我评估与干预 5.1 自查方法：站立位观察下肢，可见扩张血管且按压后不消失；平卧抬高下肢至45°，若30秒内仍有血管充盈提示静脉回流障碍。 5.2 非药物干预：避免久站久坐，每小时起身活动5分钟；穿医用弹力袜（一级压力）预防进展，运动以游泳、骑自行车等低冲击项目为主。 5.3 就医指征：出现持续疼痛、皮肤溃疡、局部红肿热痛（提示血栓性静脉炎），或静脉曲张短期内迅速加重，需及时就诊超声检查评估静脉功能。
下肢静脉曲张主要由静脉壁结构与功能异常、静脉瓣膜功能不全、静脉回流受阻及长期压力因素共同导致。静脉壁先天薄弱或后天损伤、瓣膜结构缺陷无法有效防止血液反流、长期静脉压力增加（如久坐久站）及疾病（如妊娠、肥胖）均是主要诱因。 一、静脉壁结构与功能先天发育异常 1. 遗传因素：约40%患者存在家族遗传倾向，基因变异（如COL3A1、EDN1等血管壁结构相关基因）可导致静脉壁胶原纤维减少、弹性蛋白结构异常，使静脉壁弹性降低、脆性增加，易发生扩张。 2. 性别差异：女性患病率显著高于男性（约2：1），与雌激素水平波动影响静脉壁弹性蛋白代谢有关，雌激素可促进血管平滑肌松弛，长期高水平雌激素环境下静脉壁结构稳定性下降。 二、静脉瓣膜功能不全 1. 瓣膜结构缺陷：先天性瓣膜缺如、形态发育异常（如瓣叶数量减少、闭合缘融合不良）可导致血液反流，使静脉内压力升高，诱发浅静脉扩张。 2. 后天性瓣膜损伤：长期静脉高压（如深静脉血栓形成后）可导致瓣膜纤维化、瓣叶粘连，使瓣膜关闭不全；静脉壁炎症或反复血栓刺激可破坏瓣膜结构，影响功能。 三、静脉回流受阻 1. 静脉受压因素：腹腔内压力长期增高（如孕妇子宫压迫下腔静脉、长期便秘、肥胖），或盆腔肿瘤、胡桃夹综合征等导致静脉回流通道狭窄，远端静脉压力升高，血流缓慢淤积。 2. 静脉血栓后综合征：急性深静脉血栓未完全再通时，阻塞静脉管腔，使血液回流依赖侧支循环，长期高负荷下浅静脉代偿性扩张。 四、长期静脉压力增加的生活方式因素 1. 职业相关因素：长期站立（教师、护士）或久坐（办公室职员、司机）者，下肢肌肉泵作用减弱，静脉血液回流效率下降，静息时静脉内压力持续高于正常水平。 2. 运动与肥胖：缺乏规律运动导致下肢肌肉力量不足，无法有效挤压静脉；体重指数（BMI）＞28kg/m2者，下肢静脉负荷增加30%以上，加速静脉壁疲劳性扩张。 3. 吸烟与饮酒：尼古丁损伤血管内皮功能，降低一氧化氮合成，影响静脉壁弹性；长期酒精摄入增加血流黏稠度，加重静脉淤血。 五、年龄与基础疾病影响 1. 年龄增长：40岁以上人群静脉壁弹性蛋白降解加速，瓣膜功能退化，患病率随年龄递增，60岁后人群发生率较30岁人群高2.3倍。 2. 基础疾病影响：高血压、糖尿病可通过血管病变间接影响静脉循环；慢性肾病患者因水钠潴留加重静脉压力；凝血功能异常（如抗凝血酶Ⅲ缺乏）易诱发血栓，增加静脉瓣膜损伤风险。 特殊人群提示：女性需关注经期、孕期激素变化，避免长期穿紧身衣物；中老年人群建议定期监测下肢血管超声，早期发现静脉壁变薄、瓣膜反流；肥胖者应通过运动与饮食控制BMI，减少静脉负荷；长期站立者每小时起身活动5-10分钟，促进静脉回流。
针对同时存在精量少活力低（少弱精症）与精索静脉曲张的情况，需通过明确病因、阶梯式干预及综合管理改善生殖健康。首先结合影像学与精液分析定位病理基础，再分阶段采取生活方式调整、针对性治疗及必要时的辅助生殖技术。 1. 明确病因与病情评估 ① 精索静脉曲张的影像学诊断：采用经阴囊超声检查静脉直径（>2mm提示中重度）、反流程度及范围，结合临床症状（如阴囊坠胀）分度（亚临床型、Ⅰ-Ⅲ度）。② 少弱精症的精液分析：依据WHO第五版标准，检测精子浓度（<15×10^6/ml为少精）、前向运动精子比例（<32%为弱精），同时排查生殖道感染（支原体/衣原体）、内分泌异常（睾酮、促性腺激素）及遗传因素（如染色体Yq微缺失）。 2. 精索静脉曲张的阶梯式干预 ① 非手术保守治疗：适用于轻度（静脉直径<2mm）或无症状患者，包括避免久坐久站、穿医用阴囊托带、控制体重（BMI>25kg/m2时减重可改善静脉回流）、避免高温环境（如减少桑拿、避免久坐驾驶）。② 手术治疗指征：中重度静脉曲张合并少弱精症，或保守治疗6个月后精液质量无改善。推荐显微镜精索静脉结扎术，临床研究显示术后12个月精子活力改善率达60%~70%，精液量增加20%~30%。 3. 少弱精症的综合管理 ① 生活方式优化：规律作息（避免熬夜至凌晨1点后，促性腺激素分泌节律受影响）、戒烟限酒（酒精使精子畸形率升高2~3倍）、补充抗氧化营养素（维生素E 100~200IU/d、锌15~30mg/d、硒50~200μg/d），上述补充剂可改善精子膜稳定性（《Reproductive Biomedicine Online》2022研究）。② 药物辅助：在医生指导下短期使用抗氧化剂（如辅酶Q10 100~200mg/d）、改善微循环药物（如七叶皂苷类），避免自行服用不明成分中药。 4. 特殊人群与长期健康维护 ① 生育期男性（20~45岁）：优先保守治疗3~6个月，若精液质量未改善（精子浓度<5×10^6/ml或前向运动精子<15%），建议行辅助生殖技术（如卵胞浆内单精子注射）。② 青少年男性（12~18岁）：生理性精索静脉曲张随发育缓解，需动态观察1~2年，避免过度手术干预；老年男性（>50岁）需同步评估前列腺增生、糖尿病等合并症，避免药物相互作用。 5. 科学就医与长期随访 ① 定期复查：治疗后每3个月复查精液分析，术后6~12个月复查超声评估静脉反流情况，避免遗漏亚临床型复发。② 多学科协作：泌尿外科（手术）、生殖医学科（辅助生殖）、内分泌科（激素调节）联合诊疗，制定个体化方案。研究表明，70%~80%合并精索静脉曲张的少弱精症患者通过综合干预可自然受孕。