中日友好医院风湿免疫科
简介：
对不同类型的皮肌炎及其间质性肺炎的综合诊治，包括肌无力、肝功能异常、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、高尿酸血症、痛风等的综合管理与诊治。
副主任医师风湿免疫科
尿酸异常可由生成过多和排泄减少导致，生成过多包括嘌呤代谢紊乱（如遗传性酶缺陷致嘌呤代谢障碍）和饮食因素（长期大量摄入高嘌呤食物）；排泄减少包括肾脏功能异常（如肾小球滤过及肾小管分泌功能障碍）和其他因素（年龄、性别、肥胖等影响尿酸排泄）。 一、尿酸生成过多 1.嘌呤代谢紊乱：人体内嘌呤的代谢过程中，某些酶的缺陷或功能异常会导致嘌呤代谢紊乱。例如，次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶缺乏等遗传性酶缺陷疾病，会使嘌呤的分解代谢出现障碍，进而导致尿酸生成增多。研究表明，这类遗传性因素引起的嘌呤代谢紊乱在一些家族性痛风患者中较为常见，由于基因缺陷导致相关酶的功能异常，使得嘌呤不能正常代谢为其他产物，而是大量转化为尿酸，从而增加了患痛风的风险。 2.饮食因素：长期大量摄入高嘌呤食物是尿酸生成过多的重要外在因素。像动物内脏（如猪肝、猪肾等）、海鲜（如虾、贝类等）、浓肉汤等食物中嘌呤含量极高，若经常大量食用，会使体内嘌呤摄入过多，超出身体的代谢能力，导致尿酸生成显著增加。例如，有研究对大量痛风患者的饮食情况进行调查发现，经常频繁食用高嘌呤食物的人群，其血尿酸水平明显高于饮食中嘌呤摄入较少的人群，患痛风的几率也相应升高。 二、尿酸排泄减少 1.肾脏功能异常：肾脏是尿酸排泄的主要器官，肾脏功能出现问题会影响尿酸的排泄。例如，慢性肾小球肾炎患者，由于肾小球滤过功能下降，会使尿酸的滤过减少，导致尿酸在体内潴留。另外，肾小管分泌尿酸的功能障碍也会影响尿酸的排泄，如某些药物（如阿司匹林等）可抑制肾小管对尿酸的分泌，使尿酸排泄减少。研究显示，约有80%-90%的原发性痛风患者存在尿酸排泄障碍，其中肾脏功能异常是导致尿酸排泄减少的重要原因之一，肾脏的结构和功能改变会直接影响尿酸的正常代谢和排泄过程。 2.其他因素：一些生理因素也可能影响尿酸的排泄，比如年龄因素，随着年龄的增长，肾脏的功能会逐渐减退，尿酸的排泄能力也会下降，老年人患痛风的几率相对较高。性别方面，绝经前女性由于雌激素的作用，尿酸的排泄相对男性较为顺畅，而绝经后女性雌激素水平下降，尿酸排泄功能也会受到一定影响，患痛风的风险有所增加。此外，肥胖人群由于体内脂肪组织增多，会影响肾脏对尿酸的排泄，也是尿酸排泄减少从而易患痛风的一个重要因素，肥胖者往往存在胰岛素抵抗等代谢紊乱情况，进而影响尿酸的正常代谢和排泄过程。
类风湿关节炎可以治疗，通过科学规范的综合干预，多数患者能有效控制症状、延缓疾病进展并维持较好的生活质量。 一、治疗目标 1. 控制急性炎症：通过药物或非药物手段快速缓解关节疼痛、肿胀等急性症状，减轻炎症反应。 2. 延缓关节破坏：针对滑膜炎症及免疫异常，长期使用改善病情抗风湿药（DMARDs）等延缓关节软骨和骨质破坏，避免畸形。 3. 维护关节功能：通过康复训练、合理活动及药物治疗，维持关节活动度和肌肉力量，减少功能障碍。 4. 提升生活质量：结合心理支持、营养指导及社会适应策略，改善患者整体健康状态，回归社会角色。 二、现有治疗手段 1. 药物治疗：常用药物包括非甾体抗炎药（NSAIDs）缓解疼痛、改善病情抗风湿药（如甲氨蝶呤、来氟米特）延缓进展、生物制剂（如TNF-α抑制剂）精准靶向炎症因子、糖皮质激素短期控制急性炎症。药物选择需结合患者病情活动度、合并症及药物耐受性，避免盲目联用增加不良反应风险。 2. 非药物干预：运动康复是核心手段，包括低强度有氧运动（如游泳、快走）、关节柔韧性训练（如瑜伽）及抗阻训练（如握力器），以增强关节稳定性并改善全身代谢。物理治疗（如热疗、冷疗）可缓解局部症状，营养支持（补充Omega-3脂肪酸、维生素D）对减轻炎症反应有辅助作用，心理干预（如认知行为疗法）可缓解焦虑情绪，提高治疗依从性。 三、特殊人群治疗注意事项 1. 儿童患者：低龄儿童（<6岁）应优先非药物干预，避免使用对骨骼发育有影响的药物；青少年患者需在成人监护下坚持长期治疗，定期监测生长发育指标，避免自行停药导致病情复发。 2. 老年患者：多合并高血压、糖尿病等基础疾病，药物选择需兼顾肝肾功能耐受性，优先选择小剂量起始方案，定期评估药物相互作用风险；运动康复以温和活动为主，避免过度负重导致关节损伤。 3. 孕妇患者：妊娠中晚期避免使用甲氨蝶呤等致畸风险药物，优先采用物理治疗和心理支持；哺乳期患者需在医生指导下评估药物安全性，避免对婴儿造成不良影响。 4. 合并心血管疾病者：NSAIDs可能增加心血管事件风险，需与医生沟通调整用药，优先选择对心血管影响较小的DMARDs，同时加强血压、血脂监测。 长期规范治疗是类风湿关节炎管理的关键，患者需与风湿免疫科医生建立稳定随访关系，定期评估病情并动态调整方案，以实现个体化治疗目标。
高尿酸血症的症状可分为无症状期与有症状期。多数患者在无症状期仅表现为血尿酸水平持续升高（男性＞420μmol/L，女性＞360μmol/L），无明显自觉症状；当尿酸盐结晶开始沉积或出现代谢异常时，可逐渐出现特征性症状。 一、无症状高尿酸血症阶段：此阶段患者通常无明显不适，仅通过体检或相关检查发现血尿酸升高。长期高尿酸血症若未及时干预，可能逐渐进展为有症状阶段，需通过定期监测尿酸水平（建议每3~6个月检测一次）预防并发症。 二、痛风性关节炎与痛风石表现：急性发作时，典型症状为关节突然出现红、肿、热、痛，疼痛剧烈如刀割样或撕裂样，常于夜间或清晨发作，常见于单侧第一跖趾关节（大脚趾），也可累及踝、膝、腕等关节。发作诱因包括高嘌呤饮食（如动物内脏、海鲜）、饮酒（尤其是啤酒）、剧烈运动、受凉、服用利尿剂等。发作具有自限性，通常数天至一周内缓解，但反复发作可导致关节畸形及活动受限。长期未控制的尿酸盐沉积可形成痛风石，表现为关节周围或皮下出现黄白色硬结，质地较硬，常见于耳廓、鹰嘴滑囊等部位，破溃后排出白色尿酸盐结晶，可能继发感染。 三、尿酸盐结石形成症状：尿酸盐结晶在肾脏或尿路中沉积可形成肾结石或输尿管结石。患者可能出现腰部隐痛、肾区叩击痛，若结石阻塞尿路，可引发剧烈绞痛、血尿（尿液呈淡红色或洗肉水色）、尿频、尿急等排尿异常，严重时伴随尿路感染，表现为发热、寒战。尿酸结石在酸性尿液中更易形成，尿液pH值＜5.5时风险较高。 四、肾脏损害相关症状：长期高尿酸血症可导致尿酸盐在肾小管、间质沉积，引发慢性尿酸肾病。早期表现为夜尿增多（夜间排尿次数＞2次）、微量蛋白尿（尿液泡沫增多），随着病情进展，可出现肾功能逐渐下降，表现为血肌酐升高、水肿（眼睑或下肢水肿）、血压升高。老年患者或合并高血压、糖尿病者，肾脏损害症状可能更隐匿，需通过肾功能检查（如估算肾小球滤过率eGFR）早期发现。 五、特殊人群症状特点：儿童及青少年高尿酸血症罕见，若出现需警惕遗传性疾病（如Lesch-Nyhan综合征），可能伴随智力发育迟缓、自残行为；老年患者症状常不典型，可表现为多关节隐痛而非急性剧痛，易与骨关节炎混淆，需结合血尿酸水平及影像学检查鉴别；绝经后女性因雌激素水平下降，尿酸排泄能力降低，症状与男性类似但发生率较低，需加强体重管理及饮食控制。
急性痛风和慢性痛风的核心区别在于发作特点、病理机制、临床表现及病程进展不同。急性痛风为尿酸盐结晶急性沉积引发的单关节炎急性发作，起病急骤，数天内缓解；慢性痛风因长期高尿酸血症导致尿酸盐结晶持续沉积，形成痛风石和慢性关节炎，病程迁延，可致残。 一、发作特点。急性痛风多突然发作，夜间或清晨因关节剧痛惊醒，数小时内红肿热痛达高峰，常见于单侧下肢关节（如第一跖趾关节），诱因多为高嘌呤饮食、饮酒、剧烈运动或受凉。女性急性痛风多见于绝经后，男性以中年多见，与雌激素对尿酸排泄的保护作用及高嘌呤饮食偏好相关。慢性痛风发作频率增加，间歇期缩短，无明显缓解期，多关节受累，伴痛风石形成，老年患者因肾功能减退更易进展。 二、病理机制。急性痛风由血尿酸＞420μmol/L时尿酸盐结晶析出，沉积于关节滑液引发中性粒细胞激活和炎症因子释放，导致急性炎症反应。慢性痛风因长期高尿酸血症（＞480μmol/L），尿酸盐结晶持续沉积于关节组织，刺激滑膜增生和炎症细胞浸润，形成慢性肉芽肿性炎症，逐渐发展为痛风石。年龄较大者肾功能下降，尿酸排泄减少，更易累积形成慢性高尿酸血症。 三、临床表现。急性痛风表现为关节红肿、皮温升高、剧烈疼痛（VAS评分常＞7分），活动受限，可伴发热、白细胞升高，发作期血尿酸水平先升高后因结晶沉积下降。慢性痛风患者关节畸形（如第一跖趾关节外翻）、痛风石破溃流出白色结晶，实验室检查持续高尿酸血症，老年患者因肾功能下降，尿酸排泄减少，痛风石更易沉积于肾脏，增加肾结石风险。 四、病程及并发症。急性痛风未经治疗可自行缓解，但1年内复发率超60%，频繁发作可进展为慢性痛风。慢性痛风可合并慢性肾病、尿酸性肾结石、心血管疾病及代谢综合征。病程＞10年的慢性痛风患者约50%存在肾功能不全，老年患者因肾功能代偿能力差，肾功能恶化速度更快。 五、治疗策略。急性痛风优先非药物干预（抬高患肢、冷敷），药物选择非甾体抗炎药（如依托考昔）、秋水仙碱或糖皮质激素，避免低龄儿童使用秋水仙碱。慢性痛风以控制尿酸为核心，目标血尿酸＜360μmol/L（合并痛风石者＜300μmol/L），药物包括黄嘌呤氧化酶抑制剂（如别嘌醇）、促尿酸排泄药物（如苯溴马隆），肾功能不全者禁用苯溴马隆。老年患者需监测肝肾功能，根据eGFR调整药物剂量，避免药物蓄积毒性。
强直性脊柱炎治疗包括患者教育使其知晓疾病并积极配合治疗，指导保持正确姿势与进行适当功能锻炼；药物治疗有具抗炎镇痛作用的非甾体抗炎药、可延缓病情进展的改善病情抗风湿药、对中重度活动性疗效显著的生物制剂，及非甾体抗炎药疗效不佳时考虑的局部注射或短期小剂量口服糖皮质激素；出现严重关节畸形影响功能生活可考虑外科手术；特殊人群中孕妇需谨慎选药监测，老年患者关注肝肾功能及药物相互作用，儿童患者优先非药物干预且严格遵儿科用药原则。 一、一般治疗 1.患者教育：向患者普及强直性脊柱炎相关知识，使其了解疾病的慢性过程，树立长期治疗的信心，鼓励患者积极配合治疗并参与疾病管理。 2.姿势与功能锻炼：指导患者保持正确的坐姿、站姿和睡姿，避免脊柱畸形加重。进行适当的功能锻炼，如游泳、深呼吸练习、脊柱和髋关节的活动度训练等，有助于维持关节功能和脊柱灵活性，但应避免过度负重和剧烈运动。 二、药物治疗 1.非甾体抗炎药：具有抗炎、镇痛作用，可缓解疼痛和晨僵等症状，常用药物如塞来昔布等，能改善患者的炎症状态和生活质量。 2.改善病情抗风湿药：如甲氨蝶呤，可延缓病情进展，适用于病情活动度较高或有外周关节受累等情况的患者。 3.生物制剂：针对肿瘤坏死因子（TNF）等靶点的生物制剂，如英夫利西单抗等，对中重度活动性强直性脊柱炎疗效显著，能有效控制炎症、改善症状并延缓放射学进展，但使用时需注意感染等不良反应风险。 4.糖皮质激素：一般不全身长期使用，仅在非甾体抗炎药疗效不佳时，可考虑局部注射（如关节腔注射）或短期小剂量口服，以快速缓解症状。 三、外科治疗 对于出现严重关节畸形（如髋关节强直）、影响关节功能和生活质量的患者，可考虑外科手术治疗，如髋关节置换术等，以改善关节功能和恢复正常生活活动能力。 四、特殊人群注意事项 1.孕妇：需谨慎选择药物，优先选用对胎儿影响较小的药物，治疗过程中需密切监测母婴情况，在医生指导下权衡药物疗效与潜在风险。 2.老年患者：应关注药物的肝肾功能影响，用药过程中需定期监测肝肾功能指标，根据个体情况调整药物剂量，同时注意药物间的相互作用。 3.儿童患者：儿童强直性脊柱炎相对少见，治疗需更加谨慎，优先考虑非药物干预措施，如适当的运动康复等，药物使用需严格遵循儿科用药原则，避免使用可能影响儿童生长发育的药物。