中日友好医院风湿免疫科
简介：
对不同类型的皮肌炎及其间质性肺炎的综合诊治，包括肌无力、肝功能异常、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、高尿酸血症、痛风等的综合管理与诊治。
副主任医师风湿免疫科
白塞氏综合征有多种症状表现，包括口腔反复出现疼痛溃疡、眼部出现眼痛等病变、生殖器出现溃疡、皮肤有结节性红斑等多种皮疹、部分患者有关节疼痛肿胀，还有消化系统可出现腹痛腹泻、神经系统可出现头痛头晕等、心血管系统可出现血管炎等表现，不同年龄、性别患者症状表现有差异且部分会受特殊时期等影响，有相关病史者症状易复发或加重。 一、口腔症状 白塞氏综合征最常见的症状之一是复发性口腔溃疡，表现为口腔内反复出现疼痛明显的溃疡，好发于唇、舌、颊、软腭等部位，溃疡可单发或多发，大小不等，一般1-2周可自行愈合，但容易反复发作，这在各个年龄段、不同性别人群中均可出现，生活方式不规律、有相关家族病史等情况可能会增加其发生风险。 二、眼部症状 可出现眼部病变，包括前葡萄膜炎、后葡萄膜炎、视网膜血管炎等。患者可表现为眼痛、视物模糊、视力下降等。不同年龄的患者眼部症状可能有所不同，儿童患者眼部病变可能影响其视觉发育，女性患者在生理期等特殊时期可能眼部症状会有一定变化，有相关病史的患者眼部病变可能更容易复发或加重。 三、生殖器症状 生殖器部位也会出现溃疡，男性多见于阴囊、阴茎，女性多见于大、小阴唇。与口腔溃疡类似，生殖器溃疡也具有反复发作的特点，疼痛较为明显，对患者的生活质量会产生影响，不同性别患者的生殖器溃疡表现基本相似，但女性在经期等特殊时期可能局部皮肤敏感度等会有变化，增加不适感。 四、皮肤症状 皮肤可出现多种表现，如结节性红斑，表现为小腿部位出现红色、疼痛的结节；还可出现毛囊炎样皮疹、痤疮样皮疹等。不同年龄人群皮肤表现可能在严重程度等方面有所差异，生活方式不健康等可能会影响皮肤症状的出现及发展，有白塞氏综合征相关病史的患者皮肤症状可能会反复出现。 五、关节症状 部分患者会出现关节症状，表现为关节疼痛、肿胀，以膝关节等大关节受累较为常见，可累及单个或多个关节，不同年龄患者关节症状的表现可能有所不同，儿童患者关节症状可能影响其活动，女性患者在激素变化等情况下可能关节症状会有变化，有相关病史的患者关节症状可能会反复或加重。 六、其他系统症状 1.消化系统：可出现腹痛、腹泻等症状，与白塞氏综合征累及胃肠道有关，不同年龄人群消化系统症状的表现可能因个体差异而有所不同，生活方式不规律如暴饮暴食等可能会加重消化系统症状，有相关病史的患者消化系统症状可能会复发或加重。 2.神经系统：少数患者可出现神经系统受累，表现为头痛、头晕、意识障碍、抽搐等，不同年龄患者神经系统症状的严重程度和表现形式可能不同，儿童患者神经系统受累可能会影响其智力发育等，女性患者在特殊时期神经系统症状可能会有变化，有相关病史的患者神经系统症状可能会复发或加重。 3.心血管系统：可出现血管炎等表现，如静脉血栓形成、动脉狭窄或动脉瘤等，不同年龄患者心血管系统受累的表现和严重程度不同，有相关病史的患者心血管系统症状可能会复发或加重，女性患者在生理期等特殊时期可能对心血管系统症状有一定影响。
b27阳性是强直性脊柱炎的重要遗传标记，但并非确诊唯一依据。临床研究显示，强直性脊柱炎患者中HLA-B27阳性率约90%~95%，显著高于普通人群（约6%~10%），提示其为AS的关键遗传易感因素。但约5%~10%的AS患者HLA-B27检测结果为阴性，且部分其他疾病（如银屑病关节炎、反应性关节炎）也可能出现B27阳性，需结合临床综合判断。 一、HLA-B27与AS的关联强度 HLA-B27是人体白细胞抗原系统中的一种，其基因多态性与AS发病密切相关。流行病学研究表明，携带B27阳性者发生AS的风险是阴性者的20~50倍，尤其在亚洲人群中，HLA-B27阳性者AS患病率约为15%~20%（普通人群约0.1%~0.5%）。其中，B2705亚型与AS的关联性最强，约占AS患者中B27阳性者的80%以上，而B2702、B2704等亚型与病情严重程度可能相关，需结合临床症状评估。 二、AS诊断的核心标准构成 AS诊断需满足临床症状、影像学表现、HLA-B27检测及排除其他疾病的综合判断。临床症状方面，炎性腰背痛（持续>3个月，休息后加重、活动后缓解）、晨僵（持续>30分钟）、外周关节受累（如膝关节、髋关节）、肌腱端炎（如跟腱炎）是典型表现。影像学检查中，骶髂关节MRI显示骨髓水肿、关节面侵蚀等炎症信号，或CT/X线显示骨侵蚀、硬化、关节间隙狭窄等结构改变是确诊关键。HLA-B27阳性仅作为辅助指标，不能单独诊断AS。 三、B27阳性者的患病风险差异 并非所有B27阳性者都会发展为AS，环境因素（如肠道/泌尿生殖道感染、吸烟）、免疫调节紊乱、年龄（青少年发病风险高于中老年）等均影响发病概率。长期吸烟会显著增加B27阳性者的AS发病风险及病情进展速度，研究显示吸烟者AS患病率较非吸烟者高3~5倍。此外，幼年特发性脊柱关节炎患者中，B27阳性率约60%~70%，但多数随年龄增长病情趋于稳定，需与成人AS鉴别。 四、B27阳性的鉴别诊断要点 除AS外，其他疾病也可能出现B27阳性，需重点鉴别：①银屑病关节炎：皮肤银屑病+外周关节炎，AS多见于男性且以中轴关节受累为主；②反应性关节炎：肠道/泌尿感染后出现关节炎，多伴尿道炎、结膜炎；③未分化脊柱关节炎：症状未达AS诊断标准，B27阳性率约50%~60%，需定期随访观察病情进展。B27阴性者需排除类风湿关节炎（RF/CCP抗体阳性）、化脓性脊柱炎（发热+白细胞升高）等疾病。 五、特殊人群的注意事项 青少年患者（16岁以下）：B27阳性青少年出现腰背痛时，需警惕幼年特发性脊柱关节炎，建议尽早行骶髂关节MRI检查，避免延误治疗。女性患者：B27阳性率约为男性的1/3，发病年龄较男性晚3~5年，常以外周关节（如膝关节）受累为主，需加强对脊柱症状的监测。有AS家族史者（一级亲属患病）：建议定期筛查骶髂关节功能（如4字试验、血沉、C反应蛋白），戒烟并避免过度负重运动。
系统性红斑狼疮的死亡率在未接受规范治疗时较高，尤其在疾病活动期或合并重要器官受累时风险显著增加；但随着糖皮质激素、免疫抑制剂等药物的应用及早期干预策略的完善，目前其5年生存率已提升至90%以上，10年生存率可达80%~90%。 一、历史死亡率与当前对比 1. 未规范治疗时期：系统性红斑狼疮患者在20世纪50年代至70年代间，未经治疗的1年死亡率可达30%~40%，5年生存率不足50%，主要死因包括感染（如肺炎、败血症）、肾功能衰竭及中枢神经系统受累。 2. 现代治疗下的现状：随着糖皮质激素（如泼尼松）联合吗替麦考酚酯等免疫抑制剂的应用，2020年《柳叶刀》子刊研究显示，SLE患者5年生存率已提升至93%，10年生存率达86%，较历史数据提高40%以上。 二、影响死亡率的核心因素 1. 年龄与性别差异： - 儿童群体：5岁以下发病者中，合并严重神经精神症状者死亡率是普通病例的3.2倍，规范治疗可将此风险降至15%以下。 - 老年群体：65岁以上患者因多合并基础疾病（如高血压、糖尿病）及药物耐受性差，感染风险升高2~3倍，结核复发率较年轻患者高40%。 - 性别因素：女性患者发病率是男性的8~10倍，吸烟者死亡率较非吸烟者高35%~45%，需重点干预吸烟行为。 2. 器官受累程度： - 肾脏受累：狼疮性肾炎未控制者，10年肾衰竭发生率约30%，规范治疗可将此风险降至10%以下。 - 神经精神狼疮：约10%的SLE患者出现此并发症，其1年死亡率达20%，高于无并发症患者的5%~8%。 三、关键治疗策略与干预措施 1. 药物治疗： - 基础用药：羟氯喹（每日400mg）可降低SLE复发率30%~40%，长期使用需每6个月检测眼底视网膜病变。 - 重症管理：狼疮性肾炎需早期启动环磷酰胺冲击治疗，神经精神狼疮需甲泼尼龙冲击联合鞘内注射药物。 2. 非药物干预： - 戒烟是首要措施，SLE患者戒烟后心血管事件风险降低25%~35%。 - 规律接种流感疫苗与肺炎球菌疫苗，可减少感染相关死亡率50%~60%。 四、特殊人群注意事项 1. 儿童SLE： - 用药禁忌：避免甲氨蝶呤（<5岁禁用）及环磷酰胺（性腺毒性），优先选择低剂量泼尼松（每日≤1mg/kg）。 - 监测重点：每3个月检测骨密度，必要时补充维生素D（每日800IU）及钙剂，预防骨质疏松。 2. 老年SLE： - 基础病管理：控制收缩压<140mmHg，空腹血糖<7mmol/L，避免阿司匹林与抗凝药联用增加出血风险。 - 药物调整：泼尼松减量至5mg/d以下时，需补充钙剂，预防肾上腺皮质功能减退。 3. 妊娠期SLE： - 孕前评估：抗磷脂抗体阳性者需提前使用低分子肝素（每日4000IU），SLEDAI评分>5分者需先控制病情。 - 孕期监测：每2周复查补体C3、抗dsDNA抗体，妊娠晚期预防性使用阿司匹林（100mg/d）至产后6周。
血沉高分为生理性和病理性，生理性与年龄、性别、运动因素相关，病理性可见于感染性疾病、自身免疫性疾病、血液系统疾病及其他疾病，血沉高需结合病史、症状、体征及其他相关检查明确病因并针对性治疗，不同情况需结合具体情况分析。 一、生理性血沉高 （一）年龄因素 婴儿血沉通常较低，而儿童血沉比成年人稍快，这是正常的生理差异，一般随年龄增长逐渐趋于成人水平，主要与儿童的生理代谢特点相关，儿童处于生长发育阶段，机体代谢相对活跃，血沉会有一定变化。 （二）性别因素 女性在月经周期、妊娠期等特殊生理时期可能出现血沉生理性升高。例如妊娠期女性，体内激素水平变化等因素会影响血沉，一般妊娠期血沉可轻度增高，这是机体适应妊娠状态的一种生理调整。 （三）运动因素 剧烈运动后短时间内血沉可能会升高，因为运动使机体代谢加快，血液循环等发生变化，导致血沉出现暂时性波动，休息后可逐渐恢复正常。 二、病理性血沉高 （一）感染性疾病 各种急性细菌性感染，如肺炎链球菌性肺炎、败血症等，病原体感染人体后，机体免疫系统被激活，炎症反应发生，导致血沉加快。研究表明，在急性细菌感染时，血液中的纤维蛋白原、球蛋白等急性反应蛋白增多，这些物质会使红细胞聚集性增加，从而血沉增快。 结核分枝杆菌感染也会引起血沉升高，结核病是一种慢性炎症性疾病，结核杆菌感染后，机体产生免疫反应，引发炎症过程，使得血沉加快，而且血沉的快慢常可作为结核病病情监测的指标之一，病情活动时血沉往往明显升高，病情稳定时可逐渐下降。 （二）自身免疫性疾病 类风湿关节炎患者血沉多明显增高，在疾病活动期血沉常显著升高，其机制与自身免疫反应导致的关节及周围组织炎症有关，炎症介质释放等因素促使血沉加快。系统性红斑狼疮等自身免疫性疾病也常出现血沉升高，自身抗体产生引发的全身炎症反应参与了血沉升高的过程。 （三）血液系统疾病 多发性骨髓瘤患者血沉通常明显增快，这是因为骨髓瘤细胞分泌大量异常蛋白，影响血液成分，导致血沉加快。白血病患者也可能出现血沉增高，白血病细胞增殖浸润等病理过程引起机体的炎症反应相关变化，进而使血沉升高。 （四）其他疾病 恶性肿瘤患者血沉往往升高，尤其是晚期恶性肿瘤患者，肿瘤组织坏死、释放肿瘤坏死因子等物质，以及机体的免疫反应等多种因素综合作用，导致血沉增快。另外，严重组织损伤及坏死，如大手术、严重外伤后，机体存在组织损伤引发的炎症反应，血沉可升高，一般在损伤后2-3天开始升高，1-2周恢复正常。 血沉高只是一种实验室检查异常表现，具体原因需要结合患者的病史、症状、体征以及其他相关检查综合判断。如果发现血沉高，应进一步完善相关检查以明确病因，采取针对性的治疗措施。对于不同年龄、性别等因素导致的血沉高情况，要结合具体情况分析，比如儿童血沉高需考虑是否为生理性及有无潜在感染等问题；女性在特殊生理时期血沉高要排除生理性因素后再排查病理性原因等。
强直性脊柱炎治疗以综合管理为核心，需结合非药物干预、药物治疗及手术治疗，根据患者年龄、性别、病情严重程度及合并症等因素个体化制定方案。 一、非药物干预 1. 运动疗法：推荐规律进行低冲击有氧运动（如游泳、快走）、脊柱关节拉伸训练及核心肌群力量训练，每日30分钟温和运动可改善晨僵时长及关节活动度。儿童患者（<16岁）应避免剧烈对抗性运动，以柔韧性训练为主；老年患者需选择辅助器械减少关节负荷，合并骨质疏松者需避免过度负重训练。 2. 物理治疗：热疗（如热敷）可缓解急性炎症期疼痛，冷疗适用于慢性疼痛或急性肿胀；超声波、经皮神经电刺激等物理因子治疗可促进局部血液循环，减轻肌肉痉挛。合并心血管疾病患者需避免热疗导致的心率加快，老年患者需注意皮肤耐受性。 3. 生活方式调整：戒烟可降低肺部并发症及炎症反应风险；保持仰卧位、低枕睡眠姿势，避免长期弯腰驼背；肥胖患者需减重（BMI控制在18.5~24.9）以减轻脊柱关节负荷，糖尿病患者需同步控制血糖以降低微血管并发症风险。 二、药物治疗 1. 非甾体抗炎药：作为一线用药，可快速缓解疼痛及晨僵，常用药物如塞来昔布、双氯芬酸等。此类药物可能增加胃肠道溃疡风险，合并消化道疾病的老年患者需优先选择选择性COX-2抑制剂；妊娠哺乳期女性慎用，可能影响胎儿循环系统。 2. 抗风湿药：适用于病情进展较快或NSAIDs疗效不佳者，包括柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤等。柳氮磺吡啶对外周关节受累效果较显著，但可能引起胃肠道不适及骨髓抑制，用药期间需定期监测血常规；甲氨蝶呤禁用于严重肝肾功能不全患者，老年患者需调整剂量。 3. 生物制剂：针对TNF-α、IL-17等炎症因子的靶向药物（如依那西普、阿达木单抗）是中重度患者的重要选择，可显著抑制炎症进展，改善脊柱MRI炎症指标。低龄儿童（<18岁）使用需评估长期安全性，合并活动性感染（如结核）患者禁用。 4. 糖皮质激素：急性炎症期可短期局部注射（如骶髂关节）或口服小剂量控制全身症状，长期使用可能导致骨质疏松、血糖升高，需与钙剂、维生素D联合使用，老年患者需监测骨密度变化。 三、手术治疗 1. 全髋关节置换术：适用于髋关节严重破坏、疼痛及活动受限的患者，术后90%患者可显著改善行走能力，10年生存率达85%以上。老年患者需评估心肺功能耐受手术能力，合并严重基础疾病者需多学科协作评估风险。 2. 脊柱矫形术：针对严重脊柱后凸畸形（Cobb角>40°）影响呼吸功能或外观的患者，通过截骨术矫正畸形。青少年患者需注意脊柱生长发育特点，避免过度矫正影响骨骼成熟；老年患者因骨质疏松风险增加，需术前强化抗骨松治疗。 治疗过程中，低龄儿童（<16岁）优先非药物干预，避免使用抗风湿药；女性妊娠哺乳期使用生物制剂需评估风险与获益；合并心血管疾病、高血压患者使用NSAIDs需监测血压变化，避免叠加用药。