中日友好医院风湿免疫科
简介：
对不同类型的皮肌炎及其间质性肺炎的综合诊治，包括肌无力、肝功能异常、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、高尿酸血症、痛风等的综合管理与诊治。
副主任医师风湿免疫科
痛风发作时的典型症状为急性关节炎表现，主要包括关节突发的剧烈疼痛、红肿热痛及活动受限，发作具有突然性、不对称性及反复发作特点，不同人群症状存在个体差异。 一、关节疼痛特点 1. 疼痛性质：突然发作的剧烈疼痛，呈撕裂样、刀割样或烧灼样，VAS疼痛评分常达7-10分，患者常因剧痛无法入睡或活动，首次发作多在夜间或清晨，与睡眠时尿酸盐结晶沉积、脱水及体温变化相关。 2. 发作部位：最常见单侧第一跖趾关节（大脚趾内侧），其次为足背、踝、膝、腕等关节，呈不对称分布，这与下肢关节压力大、尿酸盐易沉积有关；反复发作后可累及多关节，发作持续时间通常3-14天，未规范治疗者可能延长至数周。 二、局部红肿热痛表现 1. 红肿：受累关节及周围组织出现明显肿胀，皮肤张力增高，颜色由正常肤色转为暗红色或紫红色，严重时可见关节腔积液，触诊有波动感。 2. 热痛与压痛：皮肤温度较对侧升高2-3℃（可用手背触感区分），关节活动时压痛显著，轻微触碰或活动即可引发剧痛，部分患者可见关节僵硬。 三、全身伴随症状及特殊表现 1. 发热：约30%-50%患者发作时伴低热（37.5-38.5℃），少数高热（＞38.5℃），与炎症反应激活下丘脑体温调节中枢有关，体温随关节症状缓解逐渐恢复正常。 2. 血尿酸波动：急性发作期血尿酸可能短暂降低（因尿酸盐结晶沉积），缓解期逐渐恢复至发作前水平，需多次检测确认真实尿酸代谢状态。 3. 痛风石相关：长期未控制者可在耳廓、关节附近皮下出现质地坚硬的痛风石结节，破溃后排出白色尿酸盐结晶，部分患者可见结节处皮肤破溃、感染。 四、特殊人群发作差异 1. 儿童：罕见，多为继发性（如肾功能不全、遗传性酶缺陷），需排查家族性高尿酸尿症，避免高嘌呤饮食及剧烈运动，发作时需优先非药物干预。 2. 老年患者：常合并高血压、糖尿病等基础病，发作时易诱发心脑血管意外，需注意监测肾功能，避免使用肾毒性药物，优先选择秋水仙碱或非甾体抗炎药（需遵医嘱）。 3. 女性：绝经后发病率升高（与雌激素下降导致尿酸排泄减少相关），需定期监测血尿酸（＞360μmol/L需干预），发作时避免使用阿司匹林等影响尿酸排泄的药物。
强直性脊柱炎是脊椎炎的一种特殊类型，二者在病因特异性、临床特征及治疗方向存在显著差异。 1. 定义与疾病范畴：强直性脊柱炎是一种以骶髂关节和脊柱慢性炎症为主要表现的自身免疫性疾病，属于血清阴性脊柱关节病；脊椎炎是对所有累及脊柱的炎症性疾病的统称，包括感染性（如化脓性、结核性）、非感染性炎性（如类风湿关节炎脊柱受累）、退行性（如椎间盘退变伴炎症）等多种类型。 2. 病因与发病机制：强直性脊柱炎与HLA-B27基因强关联（阳性率约90%），环境因素（如肠道菌群）可能参与触发免疫反应，导致慢性炎症；脊椎炎病因因类型而异，感染性由细菌、结核杆菌等病原体直接侵袭脊柱引起，类风湿性脊椎炎与自身抗体（类风湿因子）及免疫复合物沉积有关，退行性则与年龄相关的脊柱退变、力学失衡引发的无菌性炎症有关。 3. 临床特征与好发人群：强直性脊柱炎多见于20-40岁男性，典型表现为炎性腰背痛（休息后加重、活动后减轻，晨僵>30分钟），随病情进展出现脊柱活动受限、“竹节样变”，常伴髋关节等外周关节受累；脊椎炎各亚型表现不同，感染性脊椎炎起病急、伴发热、局部剧痛，类风湿性脊椎炎常伴对称性外周关节肿胀畸形，退行性脊椎炎多见于50岁以上，以活动后腰背痛、僵硬为特点，无晨僵或晨僵<15分钟。 4. 诊断与鉴别要点：强直性脊柱炎诊断依赖炎性腰背痛+骶髂关节MRI/CT显示骨髓水肿或侵蚀性改变+HLA-B27阳性，纽约标准或ASAS标准为核心依据；脊椎炎需结合病因学检查，感染性需血液/脑脊液培养、结核菌素试验，类风湿性需类风湿因子阳性，退行性需X线示椎间盘退变、椎体骨质增生等。 5. 治疗原则与管理：强直性脊柱炎以抗炎止痛（非甾体抗炎药）、免疫调节（TNF-α抑制剂、柳氮磺吡啶等）及康复锻炼为主，目标延缓脊柱强直；脊椎炎需针对病因治疗，感染性需足量抗生素/抗结核治疗，类风湿性需抗风湿药（如甲氨蝶呤），退行性以物理治疗、非甾体抗炎药缓解症状，避免过度负重。 特殊人群注意：强直性脊柱炎女性患者病情相对较轻，50岁后发病者较少；感染性脊椎炎在糖尿病、长期使用激素人群中风险较高；类风湿性脊椎炎需避免长期卧床，预防肌肉萎缩。
过敏性紫癜是否需要查过敏源需根据个体情况决定，部分患者通过检测可明确诱发因素以指导规避，但并非所有患者都需常规检测。 一、建议检测的适用情况 1. 首次发作但有明确食物、药物接触史：如发病前1~2周内食用海鲜、坚果或服用阿司匹林等药物，需在病情稳定期（发病后2~4周）检测以明确是否为过敏原。 2. 病程反复发作者：若半年内发作≥2次，且排除感染等其他诱因，建议进行过敏原检测以排查潜在致敏原。 3. 合并其他过敏性疾病：如同时患有过敏性鼻炎、湿疹等，检测结果可能为后续治疗提供依据。 二、过敏源检测的局限性及科学解释 1. 检测方法的特异性限制：皮肤点刺试验对吸入性过敏原（如花粉、尘螨）敏感性较高，但对食物过敏原的诊断效能仅在特定条件下（如食物过敏IgE水平≥35kU/L）较高。血清特异性IgE检测在急性炎症期可能出现假阳性，需间隔2~4周复查以确认结果。 2. 检测结果与临床的关联性：约30%~50%的过敏性紫癜患者可通过病史或检测明确诱因，但仍有部分患者无法检测到明确过敏原，此类患者需进一步排查感染或免疫因素。 三、非过敏因素的排查优先级 1. 感染因素：临床数据显示，上呼吸道感染后1~4周是过敏性紫癜高发期，尤其是β溶血性链球菌感染，需通过咽拭子培养、抗“O”试验等明确。 2. 药物因素：抗生素（如头孢类）、解热镇痛药（如布洛芬）、抗凝剂等可能诱发，需核查近期用药史。 3. 环境因素：长期接触油漆、化学试剂等职业暴露，需结合生活环境评估。 四、特殊人群的检测注意事项 1. 儿童患者：检测需在专业医疗机构进行，避免使用可能引起全身反应的过敏原浓度，且检测前需停用抗组胺药物（如氯雷他定）至少3~5天。 2. 老年患者：优先排查慢性感染（如幽门螺杆菌感染）和长期用药（如降压药、降糖药），过敏源检测可作为次要检查项目。 3. 孕妇患者：避免使用有创性检测方法，通过详细病史采集（如既往过敏史）和无创指标（如血清CRP）评估。 综上，过敏性紫癜患者是否需要查过敏源需由医生结合病史、症状及疾病阶段综合判断，检测结果仅作为辅助参考，不能替代对感染、药物等非过敏因素的排查。
痛风急性发作时，快速止痛需结合非药物干预与药物治疗：非药物措施包括立即休息、局部冷敷、抬高患肢及适当补水；药物可选择秋水仙碱、非甾体抗炎药或糖皮质激素，具体需结合个体肾功能、病史等情况，特殊人群需遵医嘱。 一、立即休息与制动 急性发作期需立即停止活动，避免疼痛关节负重，防止炎症进一步扩散。疼痛关节应保持相对固定，可使用弹性绷带适度加压包扎，但避免过紧影响血液循环。 二、局部冷敷与抬高患肢 1. 冷敷：用毛巾包裹冰袋敷于疼痛关节，每次15~20分钟，每日3~4次，注意避免冻伤皮肤。冷敷可通过降低局部温度，减少炎症介质释放，缓解红肿热痛。 2. 抬高患肢：将疼痛关节抬高至高于心脏水平，促进血液回流，减轻肿胀。夜间休息时可在脚下垫枕头维持体位，避免长时间下垂加重症状。 三、适当补水与饮食调整 1. 补水：急性期每日饮水2000~3000ml，以白开水、淡茶水或苏打水为主，避免高果糖饮料（如含糖汽水、果汁），防止尿酸生成增加。 2. 饮食：避免摄入高嘌呤食物（如动物内脏、海鲜、浓肉汤）及酒精，减少尿酸来源，同时避免突然大量进食高蛋白食物，防止嘌呤代谢加速。 四、药物止痛选择 1. 秋水仙碱：急性发作24小时内尽早使用，可快速抑制炎症反应，缩短疼痛持续时间。肾功能不全者需减量，孕妇禁用，用药期间注意观察腹泻、恶心等胃肠道反应。 2. 非甾体抗炎药：如吲哚美辛、双氯芬酸等，能有效缓解疼痛，适用于大多数患者。胃肠道溃疡、出血倾向者慎用，避免与抗凝药物联用，以防增加出血风险。 3. 糖皮质激素：如泼尼松，适用于秋水仙碱或非甾体抗炎药无效、不耐受或存在禁忌证者（如严重肾功能不全），短期使用可快速控制症状，但长期使用需监测血压、血糖及电解质。 五、特殊人群注意事项 1. 儿童：急性发作期不建议使用秋水仙碱，可在医生指导下选择低剂量非甾体抗炎药，避免自行用药。 2. 老年人：肾功能减退者慎用秋水仙碱，优先考虑非甾体抗炎药（需评估心血管风险）或糖皮质激素，用药期间监测肾功能指标。 3. 孕妇/哺乳期女性：禁用秋水仙碱，可短期使用低剂量糖皮质激素缓解症状，需经医生评估后用药。
过敏性紫癜不是典型意义上的过敏引起的，而是一种免疫介导的小血管炎症性疾病，虽然部分患者发病可能与过敏相关因素有关，但本质是免疫复合物沉积导致的血管通透性增加和出血。 一、核心机制：免疫介导的血管炎。免疫系统异常激活后，产生的免疫复合物在小血管壁沉积，激活补体系统释放炎症介质，导致血管内皮损伤、通透性增加，红细胞外渗形成皮肤紫癜，可累及关节、胃肠道和肾脏等器官，出现关节痛、腹痛或血尿等症状。该过程与典型过敏反应的IgE介导机制不同，无特异性抗体直接参与抗原-抗体结合的速发反应。 二、诱发因素中的“过敏相关因素”。部分患者发病前存在感染（如A组β溶血性链球菌、EB病毒感染）、食物（牛奶、鸡蛋、海鲜等异体蛋白）、药物（如抗生素、水杨酸类药物）或花粉、尘螨等环境因素暴露，这些因素作为抗原刺激免疫系统产生抗体，形成免疫复合物，诱发免疫反应。但这些因素仅为潜在诱因，并非直接引发过敏反应，而是通过抗原-抗体复合物触发血管炎症。 三、与典型过敏反应的本质区别。典型过敏（如过敏性荨麻疹、哮喘）由IgE介导，发病与接触过敏原后快速出现症状（如风团、瘙痒、支气管痉挛），症状持续时间短且可自行缓解；过敏性紫癜无IgE升高，免疫复合物非特异性沉积，症状以皮肤紫癜为首发，可伴关节痛、腹痛或血尿，病程中症状易反复或持续，累及肾脏时需长期监测肾功能。 四、好发人群特征。儿童和青少年为主，5-10岁为高发年龄段，男性发病率高于女性。免疫功能尚未完全成熟的儿童，免疫系统调节异常更易发生免疫复合物沉积；有家族遗传倾向者（如HLA-DQB1等位基因关联）患病风险较高。患者发病前1-3周常存在感染或过敏相关暴露史，需详细记录诱发因素以指导后续干预。 五、治疗与干预原则。优先通过非药物方式避免诱发因素（如明确过敏原后严格规避、及时控制感染），可使用维生素C、芦丁改善血管通透性；症状严重时短期使用糖皮质激素控制急性炎症，必要时联合免疫抑制剂（如环磷酰胺）。儿童患者需避免使用刺激性药物，低龄儿童优先采用非药物干预，如清淡饮食、规律作息；合并肾功能损伤者需限制剧烈运动，定期监测尿常规及肾功能。