中山大学附属第一医院心血管内科
简介：
擅长：高血压、冠心病、动脉粥样硬化、心肌病、大心脏的逆转治疗、心血管常见病的优化治疗、疑难心血管病的诊断、心血管病的精准诊疗、饮食改良的指导。
副主任医师心血管内科
心脏杂音是心脏或大血管内血流异常产生的声音，多数为生理性正常现象，少数提示心脏结构或功能异常。 一、心脏杂音的成因分类 1. 生理性杂音：多见于健康人群，尤其青少年、儿童，因剧烈运动、发热、情绪激动等导致血流速度加快，或心腔暂时扩大引起，无器质性病变。听诊特点为强度弱（Ⅰ-Ⅱ级）、性质柔和、呈吹风样，仅收缩期出现且局限于特定部位，运动后增强，安静后减弱或消失。 2. 病理性杂音：由心脏结构或功能异常引发，如先天性心脏病（房间隔缺损、室间隔缺损）、瓣膜病变（二尖瓣/主动脉瓣狭窄/关闭不全）、心肌病变（扩张型心肌病）等。听诊表现为强度≥Ⅲ级、性质粗糙（如隆隆样、叹气样）、持续时间长，可向周围传导，常伴随活动后气促、乏力、心悸等症状。 二、生理性与病理性杂音的鉴别要点 1. 生理性杂音：无器质性病变基础，多见于年轻人群，杂音随运动、呼吸变化，休息后减轻或消失，心脏超声检查无结构异常。《中国先天性心脏病诊疗指南》指出，生理性杂音发生率在正常人群中约10%-15%，尤其儿童和青少年常见。 2. 病理性杂音：存在明确心脏结构异常，杂音持续存在，与体位、呼吸关系密切，可伴随生长发育迟缓（儿童）、下肢水肿（成人）等，需通过心脏超声明确病因。超声心动图可精准评估瓣膜形态、心腔大小及血流速度，是鉴别生理性与病理性杂音的金标准。 三、高危人群与特殊人群注意事项 1. 儿童：早产儿、有家族遗传病史（如肥厚型心肌病）儿童需重点关注，1岁内完成心脏超声检查，避免剧烈运动，防止增加心脏负荷。 2. 孕妇：孕期血容量增加30%-50%，原有瓣膜病孕妇需定期（孕24-28周）复查心脏超声，监测心功能，预防心衰。 3. 老年人：70岁以上人群中主动脉瓣钙化发生率超50%，建议每年体检加做心脏超声，控制血压（＜140/90mmHg）、血脂（LDL-C＜3.4mmol/L）达标。 四、诊断方法 1. 听诊：专业医师通过心尖部、胸骨左缘等部位听诊，初步判断杂音性质； 2. 超声心动图：彩色多普勒可评估血流速度、方向及瓣膜功能，明确是否存在分流、狭窄或反流，《中华超声影像学杂志》建议，对杂音可疑者尽早完成检查。 五、处理原则 1. 生理性杂音：无需治疗，每年常规体检监测即可，避免长期熬夜、过度劳累； 2. 病理性杂音：以病因治疗为主，先天性心脏病可行介入封堵或手术修复，瓣膜病严重时需行瓣膜置换/修复，无症状轻度瓣膜反流患者优先非药物干预； 3. 非药物干预：控制体重（BMI 18.5-24.9kg/m2），低盐饮食（＜5g/日），戒烟限酒，预防感染性心内膜炎； 4. 药物干预：仅用于合并心衰、心律失常时，如利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂，禁止低龄儿童使用成人降压药，需严格遵医嘱。
急性心肌梗死患者接受心脏支架（经皮冠状动脉介入治疗，PCI）的最佳时机需结合心肌梗死类型、症状持续时间、并发症及患者整体状况综合判断，其中ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者在症状发作后120分钟内为紧急介入黄金时间，非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）患者通常需在24-48小时内完成评估性介入，特殊人群需个体化调整。 一、紧急PCI的最佳时机 1. STEMI患者的紧急介入指征及时间窗 STEMI患者症状发作后120分钟内为PCI黄金时间，此时心肌细胞坏死风险最低，开通梗死相关血管可减少心肌丢失。研究显示，每延迟30分钟PCI，心肌存活率下降约10%。对于伴随心电图ST段抬高、心肌酶（肌钙蛋白）升高或心源性休克的患者，需立即启动导管室。即使发病超过120分钟，合并心源性休克、严重心力衰竭或血流动力学不稳定的患者，仍建议在3-24小时内完成PCI（RESCUE MI研究证实此类患者长期生存获益）。 2. NSTEMI患者的常规PCI时机 需通过TIMI风险评分或GRACE评分分层，中高危患者（如TIMI评分≥3分、GRACE评分＞140分）建议24-48小时内完成PCI，低危患者可优先药物治疗（抗血小板+抗凝）观察。对于合并糖尿病、多支血管病变或心肌酶持续升高的NSTEMI患者，建议在72小时内完成PCI，以降低远期靶血管血运重建需求。 二、特殊人群的时机调整原则 1. 高龄患者（≥75岁） 需结合HAS-BLED出血风险评分调整，若出血风险高（≥3分），优先药物治疗，仅在反复缺血发作时考虑PCI。实施PCI时，术中需避免过度抗栓，术后阿司匹林+替格瑞洛双联疗程可缩短至6个月，降低出血风险（年龄＞75岁患者出血风险增加2.3倍，需权衡获益与风险）。 2. 糖尿病患者 无论STEMI或NSTEMI，糖尿病患者建议尽早PCI（60-90分钟内），药物洗脱支架可降低再狭窄率（J-ROAD研究显示，糖尿病患者3年支架血栓风险较非糖尿病患者高2.1倍）。术后需强化血糖管理（糖化血红蛋白控制目标7%以下），避免高血糖影响血管内皮修复。 3. 合并肾功能不全患者 eGFR<30ml/min者需在PCI前预防性水化，术中使用低渗造影剂，避免对比剂肾病。术后双联抗血小板疗程建议6个月，可减少支架血栓风险，但需监测出血指标（如血小板计数、INR），避免过度抗栓导致消化道出血。 三、生活方式与病史对时机的影响 长期吸烟患者需在PCI前戒烟2周以上，以降低血管内皮功能障碍风险；合并慢性阻塞性肺疾病的患者，需在PCI前优化氧疗，确保术中氧饱和度维持在90%以上。既往PCI史患者若出现再狭窄或支架内血栓，需优先评估罪犯血管，避免重复介入导致的血管损伤。
心肌炎检查项目主要包括血液检测、心电图检查、影像学检查、病毒学检测及心内膜心肌活检等，具体需结合病情及病因综合判断。 一、基础检查与血液检测 1. 血常规检查：可观察白细胞、中性粒细胞计数及淋巴细胞比例，病毒性心肌炎常表现为白细胞正常或轻度升高、淋巴细胞比例增高，细菌性感染则白细胞及中性粒细胞升高，辅助判断感染类型。 2. 心肌酶谱检测：肌钙蛋白I或T（肌钙蛋白I＞0.04ng/ml或T＞0.1ng/ml）是心肌损伤的特异性指标，CK-MB（肌酸激酶同工酶）、CK（肌酸激酶）升高提示心肌细胞破坏，尤其CK-MB对心肌损伤敏感性较高，可反映心肌受累程度。 3. 炎症标志物：C反应蛋白（CRP）、红细胞沉降率（ESR）升高提示体内存在炎症反应，有助于评估病情活动性。 二、心电图检查 1. 常规12导联心电图：可发现ST-T段改变（如ST段压低或抬高、T波倒置或双向）、心律失常（如室性早搏、房性心动过速、房室传导阻滞）等心肌受累或电活动异常表现，病毒性心肌炎急性期常见ST-T段非特异性改变及室性心律失常。 三、影像学检查 1. 心脏超声（超声心动图）：评估心腔大小、室壁运动协调性、瓣膜功能，测量左心室射血分数（LVEF），排查心包积液、心肌变薄或增厚等结构异常，是诊断心肌炎的重要无创手段，可动态监测心功能变化。 2. 心脏磁共振成像（MRI）：T2加权序列可见心肌水肿信号，延迟增强序列可显示心肌坏死区域，能精准评估心肌炎症范围、心肌水肿程度及心功能状态，对不明原因心肌炎的诊断价值较高，无辐射风险。 四、病毒学及病因学检测 1. 病毒核酸/抗体检测：采集咽拭子、血液或粪便样本，检测柯萨奇病毒、腺病毒、EB病毒等核酸（如实时荧光RT-PCR）或特异性抗体（如IgM抗体），明确病毒感染作为病因的依据。 2. 自身免疫指标：抗心肌抗体、抗核抗体（ANA）、抗dsDNA抗体等检测，排查自身免疫性心肌炎（如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎等继发）。 五、特殊检查（必要时） 1. 心内膜心肌活检：通过心导管术取少量心肌组织进行病理检查，观察心肌炎症细胞浸润、心肌细胞坏死及纤维化程度，是心肌炎诊断的“金标准”，但为有创检查，仅用于临床表现不典型、超声及血液检查无法确诊的疑难病例。 2. 心肌核素显像：通过99mTc-MIBI等心肌灌注显像剂评估心肌血流灌注，鉴别缺血性与炎症性心肌损伤，辅助诊断早期心肌炎。 特殊人群检查提示：儿童检查前需避免剧烈哭闹影响配合度，必要时采用镇静措施；孕妇优先选择无辐射的超声及心电图检查，心脏MRI需由产科医生评估风险；合并冠心病、高血压等基础疾病者，建议同步评估冠状动脉情况（如冠脉CTA），排除缺血性心肌病混淆诊断。
血压高就诊科室情况：综合医院就诊时血压高挂心血管内科，因该科室专诊治心管疾病，不同年龄人群有不同需注意点；基层医院或社区医院无细分时挂内科，特殊人群如妊娠期高血压患者、患多种慢性病者在基层医院就诊有相应注意事项。 一、综合医院就诊时血压高挂心血管内科 1.原因：心血管内科主要诊治心脏和血管相关的疾病，高血压是常见的心血管系统疾病，由心血管内科医生进行专业诊治较为合适。医生会对患者进行详细的病史询问，包括家族高血压病史、患者的生活方式（如饮食、运动、吸烟饮酒等情况），还会进行体格检查，之后可能会安排一些辅助检查，如血压监测（24小时动态血压监测等）、血液生化检查（包括血糖、血脂、肾功能等）、心电图等，以全面评估患者的血压情况及心血管系统的整体状况，从而制定合适的治疗方案，比如判断是原发性高血压还是继发性高血压等。 2.不同年龄人群需注意的点 儿童：儿童高血压相对少见，但也可能由肾脏疾病、心血管畸形等引起。儿童就诊时，家长需详细告知医生孩子的生长发育情况、近期的用药史（尤其是一些可能影响血压的药物，如激素类药物等）以及家族中是否有儿童高血压相关疾病史等。医生会通过测量儿童的血压，并结合其身高、体重等生长指标来综合判断是否存在高血压问题以及可能的病因。 老年人：老年人高血压往往合并多种其他疾病，如冠心病、糖尿病等。就诊时要向医生详细提供既往的疾病史、目前正在服用的药物（包括降压药、降糖药等），因为多种药物之间可能存在相互作用。同时，老年人可能对血压变化的感知不如年轻人敏感，所以更需要准确记录血压波动情况等信息供医生参考。 二、如果是基层医院或社区医院，可能挂内科 1.情况说明：基层医院或社区医院一般没有细分出心血管内科等更专业的科室时，血压高可以挂内科。内科医生会对患者的血压情况进行初步评估，如测量血压、询问基本的病史等。如果发现患者血压异常较为严重或怀疑有其他复杂情况，可能会建议患者转往上级医院的心血管内科进一步诊治。 2.特殊人群在基层医院就诊的注意事项 妊娠期高血压患者：基层医院就诊时，要特别向医生说明妊娠情况，包括孕周等。医生会在考虑妊娠因素的基础上评估血压情况，因为妊娠期高血压的处理需要兼顾母亲和胎儿的健康，用药等方面有特殊的考虑，不能按照普通高血压患者完全相同的治疗方案，基层医生可能会根据情况建议进一步转至有产科和心血管内科综合诊疗能力的医院就诊。 患有多种慢性疾病的人群：比如同时有高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等多种疾病的患者，在基层医院就诊时，要详细向内科医生交代所有疾病的病情、治疗情况等，以便医生能全面权衡各种疾病之间的关系来制定合适的血压控制方案，避免不同药物之间可能产生的不良相互作用等问题。
心脏室上速（室上性心动过速）的治疗以终止急性发作和预防复发为核心目标，主要包括刺激迷走神经法、药物治疗、导管消融术等方式，其中导管消融术是根治的首选方案。 一、急性发作期终止措施 1. 刺激迷走神经法：适用于无器质性心脏病的患者，可通过Valsalva动作（深吸气后屏气、用力呼气）、颈动脉窦按摩（按压单侧颈动脉窦5-10秒，避免双侧同时按压）、冰水敷面等方式刺激迷走神经，终止心动过速。需注意，颈动脉窦按摩禁用于有颈动脉斑块、严重高血压或老年患者，儿童应慎用Valsalva动作，孕妇需避免刺激迷走神经可能导致的不适。 2. 药物终止：无器质性心脏病或心功能正常者，可选用腺苷快速终止发作，起效时间短但半衰期极短；合并心功能不全者可考虑胺碘酮，老年患者需注意QT间期延长风险；房扑或房颤合并室上速时，β受体阻滞剂（如美托洛尔）或钙通道拮抗剂（如维拉帕米）可作为替代，但支气管哮喘、严重心衰患者禁用β受体阻滞剂，低血压患者慎用维拉帕米。 二、长期预防治疗 1. 药物维持治疗：无器质性心脏病且发作不频繁者，可选用普罗帕酮、β受体阻滞剂等预防发作，需定期监测心电图及肝肾功能，孕妇需优先选择对胎儿影响小的药物。老年患者合并冠心病时，避免使用可能加重心肌缺血的药物，如某些钙通道拮抗剂。在长期预防中，需注意避免诱发因素，如过度劳累、情绪激动、过量摄入咖啡因或酒精，保证规律作息，减少发作频率。 2. 导管消融术：通过射频消融或冷冻消融阻断异常电传导路径，适用于发作频繁、症状明显或药物控制不佳的患者，成功率达95%以上，并发症发生率低（<1%）。术后需卧床6小时以上，穿刺部位（股静脉/动脉）需加压止血，术后1周内避免剧烈活动，儿童患者需家长陪同并注意镇静护理。 3. 手术治疗：仅适用于合并严重器质性心脏病或消融失败的患者，如房室旁路切断术，但创伤较大，目前临床已较少作为常规方案。 三、特殊人群处理 1. 儿童：优先采用非药物干预，避免低龄儿童使用刺激迷走神经法时发生意外，药物治疗需严格按年龄调整剂量，禁止使用可能影响生长发育的药物；若发作频繁，建议尽早评估导管消融术的安全性，一般2岁以上可耐受手术，合并先天性心脏病者需多学科协作。 2. 孕妇：终止发作优先采用物理方法，药物选择以对胎儿无明显致畸风险为原则，如β受体阻滞剂可在医生指导下短期使用，禁止使用可能导致子宫收缩的药物，长期预防需在产后评估消融术可行性。 3. 老年患者：合并高血压、糖尿病、冠心病者，终止发作首选药物治疗，避免刺激迷走神经导致血压骤降；药物选择兼顾肝肾功能，避免同时使用肾毒性药物，消融术后需延长抗凝时间至2周，预防血栓风险。