哈尔滨医科大学附属第一医院肾内科
简介：王兴智，哈尔滨医科大学附属第一医院，肾内科副主任医师；擅长肾小球肾炎、肾病综合征、还有一些急慢性肾功能不全的一体化治疗。
肾小球肾炎、肾病综合征、还有一些急慢性肾功能不全的一体化治疗。
副主任医师肾内科
腿一按一个坑，医学上称为凹陷性水肿，是组织间隙液体潴留超过正常范围，按压后局部形成凹陷且恢复缓慢的表现。这种现象的核心原因是血管内外液体平衡失调，或淋巴循环障碍导致组织液生成与回流失衡。 一、心源性水肿 心脏功能不全时，心输出量下降，静脉回心血流受阻，体循环淤血使下肢毛细血管静水压升高，液体渗出至组织间隙。典型表现为水肿从足部、踝部开始，傍晚或久坐后加重，晨起休息后减轻，活动后下肢下垂时更明显。部分患者可伴颈静脉怒张、肝大、胸水等。老年人、有高血压、冠心病、心力衰竭病史者风险较高，长期高血压引起的心肌肥厚也可间接导致心功能下降，诱发水肿。 二、肾源性水肿 肾脏排泄水钠能力下降时，水钠潴留使血容量增加，同时肾小球滤过率降低，肾小管重吸收增强，组织间液生成增多。水肿常从眼睑、颜面开始（晨起明显），逐渐向下肢蔓延，严重时波及全身，伴尿量减少、泡沫尿、蛋白尿等。慢性肾病（如糖尿病肾病、高血压肾损害）患者更易出现，男性因长期高血压、高血糖致肾损伤风险高于女性。此外，急性肾小球肾炎也可引起水肿，常伴随血压升高、血尿等症状。 三、肝源性水肿 肝硬化门静脉高压时，肝脏合成白蛋白能力下降（低蛋白血症），血浆胶体渗透压降低，同时门静脉压力升高使腹腔内脏器淤血，液体漏入腹腔或下肢组织间隙。水肿多从踝部开始，逐渐向上蔓延，常伴腹水、腹壁静脉曲张、黄疸、肝掌等。长期酗酒导致的酒精性肝硬化是主要诱因，中年男性（尤其饮酒史10年以上）需警惕，慢性病毒性肝炎（如乙型、丙型）进展至肝硬化阶段也可引发。 四、静脉淋巴循环障碍 下肢静脉回流受阻（如静脉曲张、深静脉血栓）时，静脉压升高直接导致液体外渗；淋巴系统阻塞（如丝虫病感染致淋巴管纤维化）则影响组织液回流入血。前者常见于长期站立职业人群（教师、收银员）、孕妇及肥胖者，表现为单侧或双侧下肢对称性水肿，伴皮肤色素沉着、青筋暴露；后者多为单侧下肢突发肿胀（深静脉血栓），或因寄生虫感染（丝虫病）呈周期性发作，夜间抬高下肢可部分缓解。 五、内分泌代谢及生理性因素 甲状腺功能减退（黏液性水肿）虽多为非凹陷性，但严重阶段因全身组织黏多糖沉积，可能出现轻度凹陷；甲状腺功能亢进时，交感神经兴奋致血管通透性增加，也可能诱发水肿。妊娠期女性因孕激素水平升高，水钠潴留较常见，多在孕中晚期出现双下肢水肿，产后可自行缓解。更年期女性雌激素波动影响水盐代谢，盐敏感性增加者易在月经前加重。生理性因素如久坐、长途旅行（下肢静脉血流缓慢）、高温环境（皮肤血管扩张致相对循环血量不足）引起的暂时性水肿，通常休息后可恢复。 特殊人群需注意：老年患者心肾功能减退，应定期监测BNP（脑钠肽）、肌酐、白蛋白等指标，排除隐匿性心衰或肾衰；儿童水肿需警惕先天性心脏病（伴青紫）或营养不良性水肿（如长期腹泻、饮食不均衡）；有糖尿病史者若水肿伴尿量骤减，需排查血糖控制不佳导致的肾损伤。日常预防建议避免久坐久站，控制每日盐摄入（＜5g），适当抬高下肢并配合踝泵运动（足背伸屈）促进静脉回流，女性经期前减少高盐饮食及咖啡因摄入，缓解生理性波动。
手浮肿可由多种因素引起，生理性因素包括长时间下垂肢体和妊娠；病理性因素涉及心血管系统疾病（如心力衰竭、静脉血栓）、肾脏疾病（如肾炎、肾病综合征）、淋巴系统疾病（如淋巴水肿）、内分泌疾病（如甲状腺功能减退）；此外还有药物副作用和营养缺乏等因素也可导致手浮肿。 一、生理性因素 （一）长时间下垂肢体 当手长时间处于下垂位置时，比如久坐时手臂自然下垂，由于重力作用，静脉回流会相对受阻。对于各年龄段人群都可能出现这种情况，例如长时间伏案工作的上班族，手部长时间下垂，就可能导致手浮肿。这是因为重力使得血液更难从手部回流到心脏，从而引起手部组织间液增多，出现浮肿。 （二）妊娠 女性在妊娠期间，体内激素水平发生变化，同时增大的子宫会压迫下腔静脉，影响血液循环。一般在妊娠中晚期较为明显，由于血液循环受阻，手部可能出现浮肿。这是孕期常见的生理现象，是激素和机械压迫共同作用的结果。 二、病理性因素 （一）心血管系统疾病 心力衰竭：心脏功能减退，不能有效地将血液泵出，导致静脉血回流受阻。无论是年轻人还是老年人，心力衰竭患者都可能出现手部浮肿，同时还可能伴有呼吸困难、活动耐力下降等症状。这是因为心脏泵血功能下降，血液在体内淤积，手部静脉压升高，液体渗出到组织间隙引起浮肿。 静脉血栓：上肢静脉血栓形成会阻碍血液回流。例如长期卧床的患者、术后患者等，血液处于高凝状态，容易形成静脉血栓。手部静脉血栓会导致手部血液回流不畅，出现浮肿，同时可能伴有手部疼痛、皮肤温度升高等表现。 （二）肾脏疾病 肾炎：肾小球滤过功能受损，导致水钠潴留。各年龄段均可发病，患者除了手浮肿外，还可能出现蛋白尿、血尿、高血压等表现。例如急性肾小球肾炎，由于肾小球炎症，滤过膜通透性改变，蛋白质等物质漏出增多，同时水钠排出减少，引起手部浮肿等水钠潴留的表现。 肾病综合征：大量蛋白尿导致血浆蛋白降低，血浆胶体渗透压下降，液体从血管内渗出到组织间隙。患者会出现明显的手浮肿，还伴有大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症等典型表现。 （三）淋巴系统疾病 淋巴水肿：淋巴回流受阻，常见于腋窝淋巴结清扫术后的患者（如乳腺癌术后），或者先天性淋巴系统发育异常者。淋巴液在手部组织间隙积聚，引起手浮肿，通常伴有手部肿胀、皮肤增厚等表现。 （四）内分泌疾病 甲状腺功能减退：甲状腺激素分泌不足，机体代谢率降低，黏多糖在组织间隙沉积。各年龄段均可发生，患者除手浮肿外，还可能出现乏力、畏寒、皮肤干燥等表现。这是因为甲状腺激素缺乏影响了机体的代谢和水盐代谢平衡，导致组织间液增多。 三、其他因素 （一）药物副作用 某些药物可能引起手浮肿的副作用，例如钙通道阻滞剂（如硝苯地平），可能导致血管扩张，引起外周水肿，包括手部浮肿。长期服用这类药物的患者需要密切关注手部浮肿情况，如果出现应及时就医评估。 （二）营养缺乏 严重的蛋白质缺乏可导致低蛋白血症，从而引起手浮肿。例如长期营养不良的人群，或者患有消化系统疾病导致蛋白质吸收障碍的患者，由于血浆蛋白水平降低，血浆胶体渗透压下降，会出现手部等部位的浮肿。
降肌酐需控制慢性肾脏病患者基础疾病如积极控血压血糖并避肾毒性药物，调整生活方式包括低盐优质低蛋白控磷饮食、适度运动，利用富含膳食纤维蔬菜、菌类、低蛋白蔬果辅助，儿童需营养均衡个性化饮食，老年兼顾营养与负担适度运动，孕妇需多科协作谨慎管理。 一、降肌酐的主要途径 （一）控制基础疾病 对于慢性肾脏病患者，积极控制血压（如使用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂类药物控制高血压）、血糖（通过饮食、运动及必要时的降糖药物）是关键，此类措施可延缓肾功能进展，从而间接降低血肌酐水平。同时，需避免使用肾毒性药物，如某些非甾体抗炎药等。 （二）调整生活方式 1.饮食管理：采用低盐饮食，每日钠盐摄入控制在3-5克以内，减少水钠潴留对肾脏的进一步损伤；遵循优质低蛋白饮食原则，根据肾功能分期合理摄入蛋白，一般肾功能正常或轻度受损时，蛋白摄入量可控制在0.8-1.0g/(kg·d)，中重度受损时需进一步降低至0.6-0.8g/(kg·d)，优质蛋白如鸡蛋、牛奶、瘦肉等占比应超50%；控制磷的摄入，避免食用动物内脏、坚果等高磷食物，可通过磷结合剂辅助降磷（遵医嘱）。 2.适度运动：根据自身情况进行适量有氧运动，如快走、游泳等，每周3-5次，每次30分钟左右，有助于改善机体代谢状态，减轻肾脏负担，但需避免过度劳累。 二、降肌酐的相关食物 （一）富含膳食纤维的蔬菜 芹菜、西兰花、菠菜等蔬菜富含膳食纤维，可促进肠道蠕动，帮助排出体内废物，减少肠道对氮质废物的重吸收，从而辅助降低血肌酐。例如，每100克芹菜中膳食纤维含量约为1.4克，适量食用有助于维持肠道健康。 （二）菌类食物 木耳、香菇等菌类食物具有一定抗氧化作用，且蛋白含量相对优质，适量食用可为机体提供必要营养的同时，减轻肾脏代谢负担。以木耳为例，每100克干木耳含蛋白质约10.6克，其所含的多糖成分还可能对肾脏有一定保护作用。 （三）低蛋白蔬果 冬瓜、黄瓜等蔬果水分含量高，且蛋白含量低，既能补充水分，又可减轻肾脏排泄废物的压力。如每100克冬瓜含蛋白质约0.4克，热量低，适合肾功能受损者食用；黄瓜每100克含蛋白质约0.8克，也是低蛋白蔬果的良好选择。 三、特殊人群注意事项 （一）儿童患者 儿童慢性肾脏病患者在调整饮食时需特别关注营养均衡，避免因过度限制蛋白摄入导致生长发育受影响，应在专业医生或营养师指导下制定个性化饮食方案，确保摄入足够的热量和必需营养素，同时严格遵循低蛋白饮食原则，选择合适的优质蛋白来源。 （二）老年患者 老年慢性肾脏病患者常合并多种基础疾病，在饮食调整时要兼顾营养需求与肾脏负担，密切监测肾功能及营养指标变化，根据身体状况适当调整蛋白、盐分等摄入，运动时需注意强度适中，避免因运动不当加重机体疲劳或引发其他并发症。 （三）孕妇患者 妊娠期合并慢性肾脏病的患者降肌酐需格外谨慎，饮食上要在保证胎儿营养需求的前提下控制蛋白等摄入，需由产科医生与肾科医生共同制定综合管理方案，严格监测肾功能、血压、血糖及胎儿发育情况，避免盲目干预影响母婴健康。
尿毒症是慢性肾脏病持续进展至晚期致肾脏功能严重受损引发全身多系统紊乱的临床综合征，病因包括原发性肾脏疾病及糖尿病肾病等继发性肾脏疾病，临床表现有消化系统等多系统症状，检查靠血常规等实验室及肾脏超声等影像学，治疗含肾脏替代治疗（透析、肾移植）及基础疾病治疗，有肾性骨病等并发症及应对，特殊人群如儿童、老年、糖尿病肾病相关者有相应注意事项。 一、定义 尿毒症是慢性肾脏病（CKD）持续进展至晚期，肾脏功能严重受损，无法维持机体正常代谢、排泄及内分泌等功能，进而引发全身多系统紊乱的临床综合征。 二、病因 1.原发性肾脏疾病：如原发性肾小球肾炎（系膜增生性肾小球肾炎、膜性肾病等），是导致尿毒症的常见原因，炎症持续损伤肾小球，逐渐破坏肾脏滤过功能。 2.继发性肾脏疾病：包括糖尿病肾病（长期高血糖损伤肾小球微血管）、高血压肾小动脉硬化（高血压致肾小动脉玻璃样变、肾实质缺血）、狼疮性肾炎（自身免疫紊乱累及肾脏）等，疾病进展可累及肾脏结构与功能。 三、临床表现 1.消化系统：常出现食欲减退、恶心、呕吐，严重时可致消化道出血，因肾功能衰竭致毒素蓄积影响胃肠功能。 2.心血管系统：表现为高血压、心力衰竭，毒素潴留可引起水钠潴留、肾素-血管紧张素系统激活，导致血压升高，长期高血压及毒素影响易引发心肌病变、心力衰竭。 3.血液系统：多有贫血，因肾脏分泌促红细胞生成素减少，同时毒素抑制骨髓造血功能。 4.神经系统：可见失眠、注意力不集中、肢体麻木等，毒素蓄积干扰神经细胞代谢与功能。 四、检查诊断 1.实验室检查：血常规示血红蛋白降低；肾功能检查显示血清肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）显著升高，肾小球滤过率（eGFR）明显下降；血电解质可出现钾、磷等代谢紊乱。 2.影像学检查：肾脏超声可见肾脏体积缩小、皮质变薄等形态学改变，有助于评估肾脏结构与功能状态。 五、治疗 1.肾脏替代治疗 透析治疗：包括血液透析与腹膜透析，通过体外或体内循环清除体内代谢废物、维持水电解质及酸碱平衡，是尿毒症常见的替代治疗方式。 肾移植：是根治尿毒症的有效方法，需匹配合适供体，术后需长期服用免疫抑制剂预防排斥反应。 2.基础疾病治疗：如糖尿病肾病导致的尿毒症需严格控制血糖，高血压肾小动脉硬化引起的需积极控制血压，延缓肾脏进一步损伤。 六、并发症及应对 1.肾性骨病：因钙磷代谢紊乱、维生素D缺乏等引起，表现为骨痛、骨折等，需监测血钙、血磷，补充活性维生素D等纠正代谢紊乱。 2.心血管并发症：如心力衰竭，需控制液体入量，应用利尿剂等改善心功能，同时积极治疗基础心血管疾病。 七、特殊人群注意事项 1.儿童尿毒症：需关注生长发育影响，透析或肾移植方案需综合考虑儿童生理特点，谨慎选择治疗方式，密切监测营养状况与生长指标。 2.老年尿毒症：多合并其他基础疾病（如冠心病、糖尿病等），治疗时需兼顾多器官功能，调整透析方案时避免过度超滤导致血流动力学不稳定。 3.糖尿病肾病相关尿毒症：严格控制血糖，避免血糖波动加重肾脏损伤，同时注意预防低血糖风险。
1 血尿：急性肾小球肾炎最常见症状之一，分为肉眼血尿和镜下血尿。肉眼血尿表现为尿液颜色异常，如洗肉水色、茶色或酱油色，常发生于感染前驱期（如扁桃体炎、皮肤脓疱病）后1-3周，儿童发生率约30%-50%，成人肉眼血尿占比相对较低但仍为重要表现。镜下血尿需通过尿常规检查发现红细胞计数异常（尿沉渣红细胞>3个/高倍视野），无性别差异但男性患者因排尿习惯差异可能更易察觉尿液异常。婴幼儿因无法自主表达，家长需关注尿布颜色异常、尿液浑浊；儿童患者需避免剧烈运动，防止镜下血尿加重，成人需定期复查尿沉渣明确病情变化。 2 水肿：多从眼睑、面部开始，晨起明显，随病情进展可蔓延至下肢，严重时伴全身水肿。水肿机制为肾小球滤过率下降导致水钠潴留，儿童因皮下脂肪较薄，水肿更易观察；成人水肿常先表现为脚踝或小腿凹陷性水肿，活动后加重。老年患者因基础血管硬化，可能合并心功能不全加重水肿，需监测体重变化（每日体重增加>1kg提示水钠潴留）；妊娠期女性因血容量增加，水肿症状可能与正常妊娠水肿重叠，需通过实验室检查鉴别。应对措施包括限制钠盐摄入（<3g/d）、避免久坐久站，儿童患者可适当抬高下肢促进静脉回流。 3 高血压：成人患者发生率约80%-90%，儿童约30%-50%。血压升高与水钠潴留导致血容量增加相关，儿童血压需参考同年龄、性别百分位标准（如5岁儿童正常血压上限为110/70mmHg），成人需<140/90mmHg。症状表现包括头痛、头晕（儿童可能表现为哭闹不安、视力模糊），合并心功能不全时可出现胸闷、气短。合并肾功能不全的患者血压控制更严格（目标<130/80mmHg），老年患者需避免快速降压，优先选择长效降压药物；儿童患者禁用非甾体抗炎药（如布洛芬），以免加重肾功能损害。 4 蛋白尿：典型表现为泡沫尿（尿液表面泡沫细密、持续30分钟以上不消散），24小时尿蛋白定量>150mg提示异常，急性肾小球肾炎患者多为轻中度蛋白尿（<3.5g/d）。男性因尿道较长，泡沫观察需更仔细；女性生理周期可能影响尿蛋白检测结果，建议避开经期检查。糖尿病肾病患者合并急性肾小球肾炎时，蛋白尿可能呈肾病综合征表现（>3.5g/d）；儿童需监测生长发育曲线，长期蛋白尿可导致营养不良。应对措施包括低蛋白饮食（0.8-1.0g/kg/d）、避免高蛋白饮食加重肾脏负担，定期复查尿微量白蛋白/肌酐比值。 5 肾功能异常：表现为尿量减少（成人<400ml/d，儿童<0.5ml/kg/h）、血肌酐升高（成人>133μmol/L，儿童>90μmol/L）。儿童因肾小球滤过功能未完善，肾功能异常可能伴随生长发育迟缓（身高、体重增长停滞），青少年患者早期可出现夜尿增多、疲劳、食欲减退。老年患者肾功能代偿能力低，血肌酐升高易被误诊为慢性肾病；既往有IgA肾病、狼疮性肾炎病史者，症状可能更隐匿，需动态监测肾小球滤过率（eGFR）。应对措施包括严格控制感染（如扁桃体炎需抗生素治疗）、避免使用肾毒性药物（如氨基糖苷类抗生素），必要时启动透析治疗。