哈尔滨医科大学附属第一医院肾内科
简介：王兴智，哈尔滨医科大学附属第一医院，肾内科副主任医师；擅长肾小球肾炎、肾病综合征、还有一些急慢性肾功能不全的一体化治疗。
肾小球肾炎、肾病综合征、还有一些急慢性肾功能不全的一体化治疗。
副主任医师肾内科
肾炎是否需要住院及治疗难度需综合病情判断。多数急性肾炎可通过规范治疗痊愈，慢性肾炎需长期管理但多数患者可维持肾功能稳定；重症或合并并发症者需住院，特殊人群建议更密切监测。 一、肾炎是否需要住院分情况： 1. 急性肾炎：轻症者（无明显水肿、血压正常、尿量正常）可门诊治疗，通过休息、低盐饮食、利尿剂等缓解症状；出现少尿（24小时尿量＜400ml）、严重水肿（全身水肿+胸腹水）、高血压脑病（头痛、呕吐、抽搐）、急性心衰（呼吸困难、端坐呼吸）需立即住院，儿童、老年人等特殊人群建议住院观察，避免病情进展。 2. 慢性肾炎：无明显症状、肾功能正常（血肌酐＜133μmol/L）、尿蛋白＜1g/24h者可门诊随访，定期复查尿常规、肾功能；若尿蛋白持续升高（≥1g/24h）、血压难以控制（＞160/100mmHg）或肾功能下降（血肌酐升高＞30%），需住院评估，调整降压/调脂方案，避免进展为终末期肾病。 二、治疗难度与疾病类型相关： 1. 急性肾炎：治疗难度较低，90%患者经休息、对症治疗（如利尿剂、降压药）2-4周可完全康复，不留后遗症。需避免劳累、控制前驱感染（如扁桃体炎），儿童需警惕链球菌感染后肾炎进展为急性肾衰。 2. 慢性肾炎：治疗难度较高，需长期管理（3-5年甚至终身），目标是控制血压（＜130/80mmHg）、尿蛋白（＜0.5g/24h），延缓肾功能恶化。需避免肾毒性药物（如非甾体抗炎药），定期监测肾功能（每3-6个月），若治疗不规范，5-10年可能进展为尿毒症。 三、必须住院的典型情形： 1. 严重症状：少尿/无尿、严重水肿（眼睑/下肢水肿加重）、血压＞180/110mmHg且药物难以控制。 2. 并发症风险：合并感染（高烧、咽痛）、电解质紊乱（血钾＞5.5mmol/L）、急性左心衰（咳粉红色泡沫痰）。 3. 特殊人群：儿童（易合并急性链球菌感染）、孕妇（妊娠高血压综合征相关肾炎）、合并糖尿病/高血压者，需住院监测以避免母婴风险或基础病恶化。 四、门诊治疗的适用条件： 1. 病情稳定：尿蛋白＜1g/24h、血压正常（＜140/90mmHg）、肾功能正常，无明显水肿或症状。 2. 依从性良好：能规律随访（每1-3个月），严格低盐饮食（＜5g/日）、避免劳累，配合药物治疗。 3. 基础疾病控制：合并高血压/糖尿病者血糖、血压长期稳定，无急性加重迹象。 五、特殊人群注意事项： 1. 儿童：急性肾炎占比约20%，多为链球菌感染后肾炎，需住院排查前驱感染，避免脱水、电解质紊乱；慢性肾炎儿童罕见，确诊后需监测生长发育（如身高、体重）。 2. 老年人：老年肾炎常合并糖尿病、高血压，肾功能下降风险高，建议住院评估肾功能分期，调整降压/降糖方案，避免药物蓄积（如利尿剂过量致低血压）。 3. 孕妇：妊娠中期出现肾炎症状（蛋白尿、高血压）需住院至分娩，密切监测肾功能及胎儿情况，禁用氨基糖苷类抗生素（如庆大霉素）。 4. 合并基础病者：糖尿病肾病需控制血糖（糖化血红蛋白＜7%）、低蛋白饮食（0.8g/kg/日）；狼疮性肾炎需同时治疗原发病，住院调整激素用量以减少骨质疏松风险。
慢性肾功能不全患者需注意饮食调整，优质低蛋白食物中瘦肉、鸡蛋是良好来源，低磷食物有大部分蔬菜和部分水果，要控制盐摄入，儿童患者饮食调整需更谨慎要兼顾生长发育，老年患者饮食调整要兼顾营养和肾功能需综合其他疾病情况。 优质低蛋白食物 对于慢性肾功能不全患者，控制蛋白质摄入并保证优质蛋白比例很重要。优质蛋白主要包括瘦肉（如鸡肉、鱼肉等），鱼肉富含人体必需氨基酸，且脂肪含量相对较低，每100克鱼肉中蛋白质含量约为15-20克左右，能在满足身体基本蛋白质需求的同时，减少含氮代谢废物的产生，有助于降低肌酐。以慢性肾小球肾炎患者为例，每日摄入优质蛋白可根据肌酐水平、肾功能分期等因素调整，一般成人每日每公斤体重0.6-0.8克左右。 鸡蛋也是优质蛋白的良好来源，一个鸡蛋约含6-7克蛋白质，其氨基酸组成与人体需要最接近，利用率高。但对于肾功能不全较严重的患者，需根据肌酐清除率等指标适当限制鸡蛋摄入，比如当肌酐清除率低于30ml/min时，可能需要减少鸡蛋摄入。 低磷食物 磷摄入过多会加重肾脏负担，影响肌酐水平。低磷食物如大部分蔬菜（白菜、菠菜、芹菜等），每100克白菜中磷含量约为30毫克左右，蔬菜富含维生素、膳食纤维等营养成分，不仅能提供身体所需营养，还能减少磷的过多摄入。以慢性肾衰竭患者为例，每日磷摄入量应控制在800-1000毫克以下，多吃低磷蔬菜有助于维持磷的平衡。 部分水果也是低磷食物，如苹果，每100克苹果中磷含量约为11毫克左右，苹果富含维生素C等营养物质，肾功能不全患者可适量食用，但如果合并高钾血症时，需根据血钾情况调整苹果摄入量，因为苹果含钾量相对也不低，每100克苹果含钾约119毫克。 控制盐的摄入 钠盐摄入过多会引起水钠潴留，加重肾脏负担。一般建议慢性肾病患者每日盐摄入量应小于3克。对于有水肿的肾功能不全患者，严格限制盐摄入尤为重要，如慢性肾盂肾炎患者出现水肿时，控制盐摄入能减轻水肿，进而有利于肌酐水平的控制。因为盐摄入过多会使体内钠离子增多，导致血容量增加，加重肾脏滤过负担。 特殊人群注意事项 儿童患者 儿童肾功能不全患者在饮食调整上需更加谨慎。儿童处于生长发育阶段，对蛋白质等营养物质有一定需求，但又要控制肌酐。例如先天性肾发育不良的儿童患者，应在儿科医生和营养师的指导下制定饮食方案，保证优质蛋白的同时严格控制蛋白质总量，根据儿童的年龄、体重等计算每日蛋白质摄入量，一般1-3岁儿童每日蛋白质摄入量约为20-30克，且以优质蛋白为主，同时注意低磷、低盐饮食，避免影响儿童的正常生长发育。 老年患者 老年肾功能不全患者由于身体机能衰退，饮食调整需兼顾营养和肾功能。老年慢性肾功能不全患者，随着年龄增长，肾脏功能进一步下降，在选择食物时，优质蛋白的选择要考虑消化吸收情况，鱼肉相对更易消化，可适当多选用，同时要密切关注血钾、血磷等指标，因为老年人可能合并其他慢性疾病，如高血压、糖尿病等，饮食调整需综合这些疾病情况。例如老年糖尿病肾病患者，既要控制蛋白质、盐、磷的摄入，又要控制血糖，在选择食物时要避免高糖食物，同时遵循低蛋白、低盐、低磷的饮食原则。
尿潜血3+提示泌尿系统存在较明显出血或损伤，属于需重视的异常指标，具体严重程度需结合病因、症状及进一步检查判断。 一、尿潜血3+的定义与严重程度判断 尿潜血3+指尿液中红细胞异常增多，定性检测呈强阳性，提示每高倍视野下红细胞计数＞3个（或定量检测＞10个/μL），属于中度至重度出血。需结合尿沉渣镜检确认是否为真性血尿（排除血红蛋白尿、肌红蛋白尿等假阳性情况），并结合尿蛋白、红细胞形态分析（如畸形红细胞比例）评估出血来源。 二、常见致病原因及风险分层 1. 肾小球源性疾病：如急性肾小球肾炎、IgA肾病、狼疮性肾炎等，因肾小球滤过膜损伤导致红细胞漏出，可能伴随蛋白尿、高血压，儿童及青壮年多见，需长期监测肾功能。 2. 非肾小球源性疾病：包括泌尿系统感染（如肾盂肾炎、膀胱炎）、尿路结石（输尿管/膀胱结石）、泌尿系统肿瘤（膀胱癌、肾癌）等，感染可伴随发热、尿频尿急，结石可能引发肾绞痛，肿瘤多为无痛性出血，中老年人群风险较高。 3. 生理性因素：剧烈运动、高热、体位性蛋白尿等短暂性因素，通常无其他异常指标，休息后1~3天内复查可恢复正常。 三、需紧急排查的高危疾病 1. 急性肾小球肾炎：多见于儿童及青少年，常伴随水肿、高血压、少尿，病情进展可致肾功能衰竭，需尽早通过肾功能检查（血肌酐升高）、补体C3检测明确诊断。 2. 泌尿系统肿瘤：中老年人群（尤其＞50岁）出现无痛性持续尿潜血阳性，需排查膀胱癌（男性常见）、肾癌（伴腰痛/腹部包块），建议行泌尿系CTU/MRI检查。 3. 严重尿路感染：如急性肾盂肾炎，伴随发热（体温＞38.5℃）、腰痛、脓尿，未控制可引发败血症，需结合血常规白细胞升高、降钙素原检测明确。 四、诊断与检查流程 1. 基础检查：尿常规+尿沉渣镜检（确认红细胞形态）、血常规（评估感染/贫血）、肾功能（血肌酐、尿素氮）、尿培养（明确感染菌种）。 2. 进阶检查：尿蛋白定量（24小时尿蛋白＞1g提示肾小球损伤）、泌尿系超声（筛查结石/肿瘤/积水）、必要时膀胱镜/输尿管镜检查（怀疑肿瘤时）。 五、特殊人群注意事项 1. 儿童：优先排查感染（如链球菌感染后肾炎）、先天畸形（如肾盂输尿管连接部梗阻），避免使用肾毒性药物（如庆大霉素），高热时需控制体温（＞39℃时退热），鼓励多饮水（每日饮水量≥1500mL）。 2. 孕妇：孕期因激素变化及子宫压迫易发生尿路感染，需排除子痫前期（伴血压≥140/90mmHg、尿蛋白阳性），尿常规复查避开经期，超声检查选用无辐射技术。 3. 老年人：重点排查前列腺增生合并感染（伴排尿困难）、慢性肾病（如糖尿病肾病），建议每3个月监测肾功能，尿潜血持续阳性者需排查前列腺特异性抗原（PSA）。 4. 糖尿病患者：血糖控制不佳（空腹＞7.0mmol/L）易合并肾脏微血管病变，需严格控制血糖（糖化血红蛋白＜7%），避免使用二甲双胍（eGFR＜30ml/min时禁用）。 尿潜血3+本身不直接决定严重程度，需通过病因学检查明确损伤部位及性质，建议尽快至肾内科或泌尿外科就诊，避免因延误诊治导致不可逆肾功能损伤。
紫癜性肾炎3b级属中度病变，其严重程度与年龄、生活方式、病史等因素相关，治疗需综合进行，通过规范治疗、管理生活方式及关注相关影响因素，部分患者可获较好病情控制改善预后。 一、预后相关因素 1.年龄因素 儿童患者相对成人可能有一定差异，一般来说，儿童患者在紫癜性肾炎3b级时，若能积极规范治疗，部分预后较好，但也有个体差异。儿童的免疫系统尚在发育中，对于疾病的应对和恢复能力与成人不同。例如，一些研究发现，儿童患者在经过合适的治疗干预后，部分肾脏损伤有一定的修复潜力，但也有儿童可能因为病情控制不佳发展为更严重的肾脏病变。 成人患者的预后相对儿童可能更需要关注基础健康状况等因素。成人的肾脏功能储备相对儿童可能有所不同，若成人患紫癜性肾炎3b级，随着年龄增长，一些基础疾病如高血压等可能会对肾脏病情产生叠加影响，从而影响预后。 2.生活方式因素 饮食：不合理的饮食会加重肾脏负担。例如，高盐饮食会导致水钠潴留，加重水肿，对于紫癜性肾炎3b级患者来说，可能会进一步影响肾脏的血流灌注和滤过功能。而高蛋白饮食也可能增加肾小球的高滤过状态，不利于肾脏病变的恢复。患者应遵循低盐、优质低蛋白饮食原则，如每日盐摄入量应控制在3-5克左右，蛋白质摄入根据肾功能情况调整，一般成人优质蛋白摄入量约0.6-0.8g/(kg·d)等。 休息：过度劳累会使身体免疫力下降，不利于病情恢复。紫癜性肾炎3b级患者需要充足的休息，保证每天有足够的睡眠时间，一般建议7-8小时以上的睡眠，避免熬夜等不良作息。过度劳累可能会诱发病情波动，导致蛋白尿等症状加重。 感染因素：反复的感染会刺激免疫系统，导致紫癜性肾炎病情加重。例如，呼吸道感染可能会引发紫癜复发，进而影响肾脏病变。患者应注意保暖，避免去人员密集的场所，预防呼吸道感染等。一旦发生感染，应及时就医治疗，选择对肾脏影响小的抗感染药物。 3.病史因素 若患者本身有其他基础疾病，如高血压、糖尿病等，会增加紫癜性肾炎3b级病情的复杂性和严重性。高血压会使肾脏的小动脉处于痉挛状态，影响肾脏的血液供应，加重肾脏损伤；糖尿病会导致全身微血管病变，也会累及肾脏，与紫癜性肾炎3b级相互作用，使病情恶化风险增加。所以对于有基础疾病的患者，需要更加严格地控制基础疾病相关指标，如高血压患者应将血压控制在130/80mmHg以下等。 二、治疗相关要点 紫癜性肾炎3b级的治疗通常需要综合治疗。一般会使用糖皮质激素等药物进行免疫抑制治疗等。同时，要密切监测肾功能、尿蛋白等指标变化。例如，定期复查24小时尿蛋白定量、血肌酐、尿素氮等指标，以便及时调整治疗方案。对于特殊人群，如儿童患者，在治疗时要考虑到儿童的生长发育特点，药物的选择和剂量调整需要更加谨慎，尽量选择对儿童生长发育影响较小的治疗方案；对于老年患者，要考虑其肝肾功能减退等情况，在药物使用上要权衡治疗效益和可能的药物不良反应。 总体而言，紫癜性肾炎3b级有一定的严重性，但通过规范的治疗、良好的生活方式管理以及对相关影响因素的密切关注和干预，部分患者可以得到较好的病情控制，改善预后。
肾源性水肿早期多表现为晨起眼睑、颜面水肿，性质为可凹性水肿，常伴高血压、蛋白尿、血尿及肾功能异常表现，不同年龄段患者因机体特点不同，相关表现影响各异，通过观察水肿起始部位、性质及伴随症状有助于疾病诊断鉴别。 肾源性水肿早期多表现为晨起眼睑、颜面水肿，这是因为夜间休息时，身体低垂部位的体液相对容易回流，而眼睑、颜面部位组织疏松，肾脏疾病导致水钠潴留时，最先在这些部位显现。对于儿童患者，由于其机体的生理特点，眼睑、颜面水肿可能更为明显，因为儿童的肾小球滤过功能和肾小管重吸收功能尚未完全成熟，肾脏调节水钠平衡的能力相对较弱，更容易出现这种起始部位的水肿表现。在一些患有肾脏基础疾病的老年患者中，也可能首先出现眼睑和颜面的水肿，但老年患者可能同时合并其他基础疾病，如心血管疾病等，需要注意与心源性水肿等进行鉴别。 水肿性质 肾源性水肿多为可凹性水肿，用手指按压水肿部位，会出现凹陷，且凹陷恢复较慢。这是由于肾脏疾病导致体内水钠潴留，组织间隙有过多的液体积聚，当受到外力按压时，液体被挤开，形成凹陷。不同年龄段的人群在水肿性质上并没有本质区别，但儿童皮肤相对较薄，按压时凹陷可能更容易观察到；老年患者由于皮肤松弛等因素，按压后凹陷恢复可能相对缓慢一些，但这主要是基于皮肤和组织的生理性差异，而非肾源性水肿本身性质的不同。 伴随症状 高血压：很多肾源性水肿患者会伴有高血压，这是因为肾脏疾病导致肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活，引起水钠潴留和血管收缩，从而导致血压升高。对于不同年龄的患者，高血压的影响不同。儿童患者如果长期存在肾源性水肿伴高血压，可能会影响其生长发育，因为高血压会对儿童的血管和心脏等器官造成不良影响；老年患者本身血管弹性下降，长期高血压会增加心脑血管疾病的发生风险，如脑梗死、心肌梗死等。 蛋白尿：肾源性水肿往往伴有蛋白尿，尿液中蛋白质含量增加，可表现为尿液泡沫增多，而且泡沫较持久不易消散。这是因为肾脏的滤过屏障受损，蛋白质从尿液中漏出。儿童患者出现蛋白尿时，可能会影响其营养物质的吸收和生长，因为大量蛋白质从尿液丢失；老年患者如果合并蛋白尿，可能会加速肾功能的恶化，因为持续的蛋白尿会加重肾脏的损伤。 血尿：部分肾源性水肿患者会出现血尿，即尿液中含有红细胞。血尿的出现提示肾脏的滤过膜可能受到较严重的损伤。儿童患者出现血尿时，家长需要密切关注，因为儿童的肾脏疾病如果不及时处理，可能会影响其长期的肾功能；老年患者出现血尿则需要警惕是否合并有肾脏肿瘤等其他病变，因为老年人群肾脏肿瘤的发生率相对较高。 肾功能异常表现：随着病情的发展，肾源性水肿患者可能会出现肾功能异常的表现，如尿量减少，这是因为肾脏的滤过功能下降，导致尿液生成减少。儿童患者尿量减少可能会影响其体内代谢废物的排出，进而影响生长发育；老年患者尿量减少则可能加重体内水钠潴留，进一步加重水肿，同时也会使体内毒素积聚，加重全身各系统的损害。 总之，肾源性水肿具有特定的症状表现，通过对水肿起始部位、性质以及伴随症状等方面的观察和分析，有助于医生进行疾病的诊断和鉴别诊断。