江苏省人民医院整形外科
简介：侯祚琼，女，江苏省人民医院整形烧伤科副主任医师，博士，硕士研究生导师；江苏省第一批通过考试取得美容主诊医师资格证成员；曾赴美国MDC和韩国ASAN访问学习。
眼鼻综合整形及疑难修复；面部微整形、薇拉美、线雕等抗衰老治疗；隆乳及乳房再造。
副主任医师整形外科
烧伤救治需及时正确处理创面，包括清洁与保护；保持病房环境清洁，如空气和物品消毒；加强患者营养支持，合理饮食或补充营养；严格执行无菌操作，规范医护操作及管理侵入性操作；密切观察感染迹象，观察症状并及时处理。 一、及时正确处理烧伤创面 1.清洁创面：烧伤发生后应尽快用流动的清水冲洗创面，一般持续10-20分钟，可降低创面温度，减轻进一步损伤，同时清除创面表面的污染物等。对于儿童患者，需轻柔操作，避免引起患儿过度紧张和不适，因为儿童皮肤娇嫩，过度用力可能加重皮肤损伤。对于有合并症或特殊病史的患者，如糖尿病患者，更要谨慎处理创面，防止感染扩散。 2.保护创面：使用干净的纱布或敷料覆盖创面，避免创面再次受到污染。选择的敷料要具有良好的透气性，对于婴幼儿患者，要选用柔软、无刺激的敷料，防止对患儿皮肤造成损伤。 二、保持病房环境清洁 1.空气消毒：定期对烧伤病房进行空气消毒，可采用紫外线照射等方式，一般每天照射2-3次，每次30-60分钟。对于免疫功能低下的患者，如老年患者或长期使用免疫抑制剂的患者，更要严格进行空气消毒，减少空气中的病原菌数量。 2.物品清洁：病房内的医疗器械、被褥等物品要定期清洁和消毒。医疗器械要按照相关规范进行灭菌处理，被褥要经常更换，保持干燥清洁。 三、加强患者自身营养支持 1.合理饮食：烧伤患者需要充足的营养来促进创面愈合，防止感染。应给予高蛋白、高热量、富含维生素的饮食。例如，可多摄入瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜和水果等。对于儿童患者，要保证营养均衡，根据其年龄和生长发育需求调整饮食结构；对于老年患者，要注意饮食容易消化吸收，避免增加胃肠道负担。 2.营养补充：对于不能经口进食或进食不足的患者，可通过肠内或肠外营养支持的方式补充营养。肠内营养要选择合适的配方，保证营养物质的充分供应；肠外营养要注意各种营养素的合理搭配。 四、严格执行无菌操作 1.医护人员操作规范：医护人员在接触患者创面及进行相关操作时，要严格遵守无菌操作原则，如戴口罩、帽子、手套等。在为不同患者操作时，要注意更换手套等防护用品，防止交叉感染。对于特殊感染风险高的患者，要采取更严格的防护措施。 2.侵入性操作管理：对于需要进行静脉穿刺、导尿等侵入性操作时，要确保操作环境和器械的无菌，操作过程要轻柔，减少对患者组织的损伤，降低感染风险。 五、密切观察患者感染迹象 1.症状观察：密切观察患者的体温、创面情况（如是否出现红肿、渗液、异味等）、白细胞计数等指标。如果患者出现体温升高、创面红肿加重、渗液增多且有异常气味等情况，要高度怀疑感染的可能。对于儿童患者，由于其表达能力有限，更要注意观察其精神状态、食欲等情况，因为这些可能是感染的间接表现；对于老年患者，要注意其基础疾病对感染表现的影响，可能感染表现不典型，需更加细致观察。 2.及时处理：一旦怀疑感染，要及时进行相关检查，如创面分泌物培养等，明确病原菌后，根据情况采取相应的抗感染措施，但要避免自行盲目使用抗生素等药物。
三级烧伤属深度烧伤累及全层皮肤等深层结构，临床表现疼痛不明显、自行愈合难且留严重瘢痕致功能障碍等，大面积可致全身应激反应等并发症，儿童代偿弱风险高、老人修复差易感染且合并基础病，特殊职业人群影响职业及再伤风险，诊断需评估烧伤面积、深度及全身状况来判断严重程度并制定治疗计划。 一、组织损伤深度 三级烧伤属于深度烧伤，损伤累及皮肤全层，甚至可达皮下组织、肌肉或骨骼等深层结构。从组织学角度看，表皮全层及真皮深层甚至更深组织遭到破坏，皮肤的附属结构如毛囊、汗腺等大多被损毁，这与浅度烧伤仅累及表皮或真皮浅层有明显区别，深度的组织损伤决定了其严重的病理基础。 二、临床表现及危害 疼痛情况：由于神经末梢也遭到严重破坏，患者局部疼痛相对不明显，但这并不意味着病情不严重，反而提示神经损伤严重。 愈合与瘢痕形成：三级烧伤自行愈合困难，往往需要通过植皮等手术方式来修复。即使愈合后也会形成严重的瘢痕，瘢痕挛缩可导致功能障碍，比如手部三级烧伤后瘢痕挛缩可能影响手指的屈伸功能，面部三级烧伤后瘢痕可能影响容貌，进而对患者的心理和生活质量产生严重影响。 全身影响：大面积的三级烧伤可引起全身的应激反应，导致体液大量丢失，容易引发休克等严重并发症。因为烧伤面积较大时，血管通透性增加，血浆样液体渗出到组织间隙，导致有效循环血量减少，若不及时处理，会危及生命。例如，成人烧伤面积超过30%的三级烧伤就可能引发严重的全身性病理生理改变。 三、不同人群的特殊情况 儿童：儿童皮肤较薄，三级烧伤相对成人可能损伤更深，而且儿童的代偿能力相对较弱，发生休克等并发症的风险更高。同时，儿童的生长发育阶段，三级烧伤后瘢痕增生可能更严重，对未来的生长和身体功能影响更大。比如儿童面部三级烧伤，除了当下的容貌和功能问题，还可能影响面部骨骼等的正常发育。 老年人：老年人本身身体机能衰退，血液循环和组织修复能力较差，三级烧伤后愈合更慢，发生感染等并发症的几率增加。而且老年人可能合并有其他基础疾病，如糖尿病、心血管疾病等，这些基础疾病会进一步影响三级烧伤的治疗和预后，增加治疗的复杂性和风险。 特殊职业人群：对于从事高温作业、接触化学烧伤等可能导致三级烧伤职业的人群，三级烧伤会严重影响其职业能力，甚至可能导致职业的终止。而且这类人群在工作环境中再次发生烧伤的风险相对较高，需要更严格的防护措施来避免再次受伤。 四、诊断与评估 烧伤面积评估：采用中国新九分法等标准来评估三级烧伤的面积，面积大小是判断病情严重程度的重要指标之一。比如总面积超过50%的三级烧伤属于非常严重的情况。 深度评估：通过详细的体格检查，观察创面的颜色、弹性等情况来判断三级烧伤的深度，准确的深度评估对于制定治疗方案至关重要。例如，创面呈皮革样，甚至炭化，基本可以确定为三级烧伤。 全身状况评估：需要评估患者的生命体征，如心率、血压、呼吸等，以及是否存在休克、感染等全身并发症的迹象，全面的评估才能准确判断三级烧伤的严重程度并制定合理的治疗计划。
烫伤疤痕早期需清洁护理伤口，用凉水冲后消毒，早期可用药促进愈合；中期伤口愈合后用硅胶制剂或压力治疗；后期明显疤痕可激光或手术治疗；儿童处理要考虑生长及心理，成人依功能美观选方案且积极配合护理。 伤口清洁与护理：烫伤后应立即用流动的凉水冲洗烫伤部位15-30分钟，以降低局部温度，减轻损伤。如果烫伤部位有衣物等覆盖，要小心剪开衣物，避免强行撕扯加重损伤。之后用碘伏等消毒剂对烫伤部位进行消毒，保持伤口清洁干燥，防止感染，这有助于减少疤痕的形成。对于儿童烫伤，由于其皮肤娇嫩，更要轻柔操作，避免造成二次伤害。 药物干预早期：在烫伤早期，可以使用一些促进伤口愈合的药物，如表皮生长因子等。这些药物能够刺激细胞的增殖和修复，有利于伤口的愈合，从而可能减少疤痕的产生。但要注意根据不同年龄的儿童选择合适的剂型和使用方法，避免儿童误服等情况。 烫伤疤痕的中期处理 硅胶制剂使用：在伤口愈合后，可使用硅胶制剂，如硅胶贴片等。研究表明，硅胶制剂能够软化疤痕，减轻疤痕的红肿、瘙痒等症状。一般每天使用12-24小时，持续使用数月。对于不同年龄的人群，硅胶制剂的使用方法基本相似，但儿童皮肤更薄，使用时要注意观察是否有过敏等不良反应。 压力治疗：对于面积较大的烫伤疤痕，可以采用压力治疗。通过穿戴压力衣等方式，对疤痕部位施加压力，抑制疤痕的增生。压力治疗需要长期坚持，一般每天佩戴压力衣的时间不少于20小时。儿童在进行压力治疗时，要选择合适大小的压力衣，避免过紧影响儿童的生长发育，同时要定期调整压力衣的尺寸。 烫伤疤痕的后期处理 激光治疗：如果疤痕较为明显，可考虑激光治疗。激光能够刺激胶原蛋白的再生和重排，改善疤痕的外观。不同类型的激光适用于不同阶段和不同情况的疤痕。对于儿童烫伤疤痕的激光治疗，要选择合适的激光参数，因为儿童的皮肤对激光的耐受程度与成人不同，且要在专业医生的操作下进行，以确保安全和效果。 手术治疗：对于严重影响功能或外观的烫伤疤痕，在一定条件下可考虑手术治疗。手术包括疤痕切除缝合、皮肤移植等。但手术治疗有一定的风险，如感染、疤痕复发等。对于儿童，手术治疗需要更加谨慎评估，充分考虑儿童的身体状况和恢复能力，并且术后要加强护理，促进伤口愈合和减少疤痕再次增生。 特殊人群烫伤疤痕处理注意事项 儿童烫伤疤痕处理：儿童处于生长发育阶段，烫伤疤痕的处理要充分考虑其生长因素。在选择治疗方法时，优先考虑非侵入性、对生长影响小的方法。如硅胶制剂和压力治疗相对较为安全。同时，要关注儿童的心理状态，烫伤疤痕可能会对儿童的心理造成影响，需要家长和医生共同关注，给予心理支持。 成人烫伤疤痕处理：成人烫伤疤痕处理则要根据其具体的功能需求和美观需求来选择合适的治疗方案。如果疤痕影响到关节活动等功能，可能需要优先考虑手术等能改善功能的治疗方法；如果主要是影响外观，可选择激光等改善外观的方法。同时，成人在治疗过程中要积极配合治疗，遵循医生的建议，注意日常生活中的护理，如避免疤痕部位暴晒等。
烧伤按深度分为Ⅰ度（伤及表皮、干燥红肿灼痛无水疱3-7天愈合不留疤）、浅Ⅱ度（伤及真皮浅层、红肿水疱皮脱落后红润潮湿疼痛剧烈2周左右愈合可能留色素沉着）、深Ⅱ度（伤及真皮深层、创面微湿红白相间痛觉迟钝3-4周愈合多留疤）、Ⅲ度（全皮层烧伤甚至累及皮下等、无水疱蜡白焦黄炭化痛觉消失需植皮留瘢痕及功能障碍），按面积分中国新九分法适用于成年人各部位有规定及儿童体表面积计算随年龄调整，特殊人群中儿童皮肤薄嫩深度判断难需谨慎处理，老年人愈合差抗感染弱需加强护理监测，孕妇需兼顾胎儿安全选影响小治疗措施。 一、按烧伤深度分类 1.Ⅰ度烧伤：仅伤及表皮层，局部表现为干燥、红肿、灼痛，无水疱形成，一般3~7天可自行愈合，愈合后不留瘢痕。其意义在于损伤较浅，对皮肤功能影响小，处理重点为缓解疼痛、防止感染。 2.浅Ⅱ度烧伤：伤及真皮浅层，局部红肿明显，伴有大小不一的水疱形成，水疱皮脱落后创面红润、潮湿且疼痛剧烈，通常2周左右可愈合，一般不留瘢痕，但可能遗留色素沉着。此深度烧伤需注意保护水疱，避免破裂引发感染，促进创面修复。 3.深Ⅱ度烧伤：伤及真皮深层，创面微湿，呈现红白相间状态，痛觉较迟钝，愈合时间需3~4周，愈合后多留有瘢痕。该深度烧伤因损伤达真皮深层，修复能力受限，需密切观察创面变化，预防感染及瘢痕增生。 4.Ⅲ度烧伤：为全皮层烧伤，甚至累及皮下、肌肉或骨骼，创面无水疱，呈蜡白或焦黄色甚至炭化，痛觉消失，局部温度低，愈合需通过植皮手术，愈合后会遗留瘢痕及不同程度的功能障碍。此深度烧伤组织损伤严重，需及时进行创面处理及后续修复治疗。 二、按烧伤面积分类 1.中国新九分法（适用于成年人）：头颈部面积为9%×1（头、面、颈各占3%），双上肢为9%×2（双上臂7%、双前臂6%、双手5%），躯干包括会阴为9%×3（躯干前13%、躯干后13%、会阴1%），双下肢为9%×5+1%（双臀5%、双大腿21%、双小腿13%、双足7%）。通过该方法准确评估烧伤面积，有助于判断烧伤严重程度及制定治疗方案。 2.儿童体表面积计算：头颈部面积=9%+（12-年龄）%，双下肢面积=46%-（12-年龄）%，双上肢及躯干面积与成人相同。儿童体表面积比例与成人不同，需依据年龄调整计算，以精准评估烧伤面积，因儿童生理特点特殊，烧伤后处理需更关注液体复苏等问题。 三、特殊人群烧伤注意事项 儿童：皮肤薄嫩，烧伤深度判断较成人困难，处理时需更谨慎，要注重保持创面清洁，避免感染，及时送医进行规范处理，因其愈合能力相对较强但感染风险也较高，需密切观察创面变化及全身状况。 老年人：愈合能力差，抗感染能力较弱，烧伤后需加强创面护理，严格消毒换药，密切监测体温、血常规等全身指标，预防肺部感染等并发症，关注营养支持，以促进创面愈合。 孕妇：烧伤时需兼顾胎儿安全，选择对胎儿影响小的治疗措施，如创面处理时尽量避免使用对胎儿有潜在风险的药物，在液体复苏等治疗中需考虑孕妇及胎儿的生理差异，确保治疗安全有效。
血液学检查中内毒素测定的动态浊度法和显色基质法可反映血液内毒素含量，血常规中白细胞计数及分类能辅助判断烧伤内毒素血症；微生物学检查的血培养是诊断感染性疾病金标准，可明确内毒素产生来源；其他检查中降钙素原（PCT）和C反应蛋白（CRP）检测可反映感染严重程度等，不同年龄患者各项检查正常参考值不同，烧伤病史等是重要参考因素。 动态浊度法：通过检测内毒素与鲎试剂反应形成的浊度变化来定量内毒素，是目前常用的检测方法之一，能较为准确地反映血液中内毒素的含量，对于烧伤内毒素血症的诊断有重要价值。不同年龄患者内毒素水平正常参考值不同，儿童相对成人可能有一定差异，需依据相应年龄段参考范围判断结果是否异常。对于有烧伤病史的患者，若内毒素水平明显升高，提示可能存在内毒素血症。 显色基质法：利用内毒素激活鲎试剂中的酶，使特定显色基质显色，通过显色程度定量内毒素，该方法灵敏度较高，能更早发现内毒素的存在。在生活方式方面，若患者有不良生活习惯可能影响机体免疫等状态，从而影响内毒素检测结果的判断，有烧伤病史患者进行该检查时需重点关注结果与临床症状的结合。 血常规： 白细胞计数及分类：烧伤内毒素血症时，白细胞通常会有变化，一般细菌感染导致的内毒素血症常出现白细胞总数升高，中性粒细胞比例增加。不同年龄儿童的白细胞正常范围与成人不同，儿童烧伤后出现内毒素血症时，白细胞变化特点可能与成人有差异，需结合儿童自身生理特点分析。例如儿童免疫系统发育尚不完善，感染后白细胞反应可能不如成人典型。病史方面，若患者有严重烧伤病史，出现白细胞及分类异常改变，结合内毒素测定等结果，有助于诊断内毒素血症。 微生物学检查 血培养： 是诊断败血症等感染性疾病的金标准，对于烧伤内毒素血症患者，血培养可明确是否有病原菌存在，从而判断内毒素产生的来源。不同年龄患者血培养操作及结果判断需考虑其生理差异，儿童血培养时需注意采集量及操作规范，避免污染等因素影响结果。生活方式方面，若患者有免疫低下等生活方式相关因素，更易导致血培养出现阳性结果，烧伤患者本身由于皮肤屏障破坏等，血培养阳性提示可能存在严重感染导致内毒素血症。 其他检查 降钙素原（PCT）检测： PCT在细菌感染导致的炎症反应中明显升高，烧伤内毒素血症时PCT通常也会升高，其水平变化可反映感染的严重程度。不同年龄人群PCT正常参考值不同，儿童PCT正常范围与成人有差异，烧伤患儿出现内毒素血症时，PCT检测结果需结合儿童年龄等因素综合判断。病史方面，有烧伤病史且PCT升高的患者，提示可能存在内毒素血症相关的感染情况。 C反应蛋白（CRP）检测： CRP是急性时相反应蛋白，细菌感染时CRP迅速升高，烧伤内毒素血症患者CRP通常升高，其升高程度与感染严重程度相关。不同年龄患者CRP正常参考值不同，儿童烧伤后内毒素血症时CRP变化特点需依据儿童正常范围评估，生活方式因素如营养状况等可能影响CRP水平，有烧伤病史患者结合CRP结果可辅助诊断内毒素血症。