江苏省人民医院心胸外科
简介：黄陈宇，江苏省人民医院，胸外科主任医师；擅长肺癌、食管癌等疾病的治疗。
肺癌、食管癌等疾病的治疗。
主任医师心胸外科
气胸的发生主要与肺部基础病变、特发性肺组织薄弱、胸部外伤、医源性操作及特殊生活方式与生理状态相关，具体因素如下： 一、肺部基础病变 1. 慢性阻塞性肺疾病（COPD）：长期吸烟、空气污染等因素导致气道慢性炎症，使肺组织弹性减退，肺泡壁破裂融合形成肺大疱，在剧烈咳嗽、屏气等诱因下，肺大疱压力超过胸膜腔承受阈值时破裂，气体进入胸膜腔引发气胸。 2. 肺结核与肺纤维化：肺结核病灶破坏肺组织形成干酪样坏死区，周围肺泡结构塌陷融合成薄壁空洞；特发性肺纤维化或结缔组织病相关肺纤维化，因弥漫性纤维化牵拉胸膜形成局部薄弱区，易导致肺泡破裂。 3. 肺部感染：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌等细菌感染可引发肺脓肿，破坏肺组织完整性；儿童期麻疹肺炎等病毒感染后，气道黏膜修复不良，也可能形成局限性肺大疱。 二、特发性与解剖因素 1. 瘦高体型青壮年男性：青少年至中年男性高发，瘦高体型者胸腔相对宽大，肺组织发育过程中胸膜下肺大疱发生率较高，多无基础疾病，常因剧烈运动（如篮球、举重）或突然屏气动作诱发。 2. 性别与年龄差异：女性因胸廓结构相对稳定，胸膜下肺大疱发生率低，自发性气胸发生率仅为男性的1/3；青少年女性需警惕先天性肺发育畸形（如肺隔离症），老年女性气胸多伴随基础疾病（如肺癌）。 三、胸部外伤与医源性因素 1. 胸部直接/间接损伤：肋骨骨折断端刺破肺组织，或锐器穿透伤直接损伤胸膜腔；剧烈咳嗽、屏气（如搬运重物）导致胸腔内压力骤增，使肺泡破裂。 2. 医疗操作并发症：胸腔穿刺、肺活检等操作中若刺破脏层胸膜，或机械通气时气道压力过高（如呼吸机参数设置不当），可能导致肺泡破裂引发气胸。 四、生活方式与环境因素 1. 长期吸烟：吸烟者气道上皮细胞损伤率增加，肺大疱形成风险是非吸烟者的3-5倍，戒烟后气胸发生率可降低40%。 2. 气压变化与运动：潜水员快速上升（减压病）时，体内氮气形成气泡阻塞小血管，同时肺泡过度膨胀破裂；高空飞行（气压骤降）使肺组织扩张，诱发薄弱区肺泡破裂。 3. 剧烈运动与屏气：举重、潜水等高强度运动时，呼吸肌剧烈收缩导致胸腔内压力超过肺组织耐受阈值，尤其在热身不足时风险更高。 五、特殊人群风险 1. 儿童：婴幼儿自发性气胸罕见，多由先天性肺叶气肿、气道异物或金黄色葡萄球菌肺炎导致，需警惕呛奶后剧烈咳嗽诱发的气胸。 2. 老年人群：COPD、肺癌等基础疾病患者占老年气胸病因的70%以上，症状常被原发病掩盖，需通过胸部CT早期识别。 3. 孕妇：妊娠晚期膈肌上抬使肺容积减少，腹压增加可能诱发气胸，孕期需避免剧烈咳嗽或屏气动作。 气胸的发生是多因素共同作用的结果，日常需定期体检（尤其是COPD、肺结核等患者），避免剧烈运动、戒烟，高危人群应加强肺部健康管理，出现突发胸痛、呼吸困难时需立即就医。
肺部3mm结节是否会消失取决于其性质和病因。感染性、炎症性良性结节在病因控制后可能缩小或消失，而肿瘤性结节通常不会自行消失。 一、可能消失的结节类型及机制 1. 感染性结节：如肺炎链球菌、结核分枝杆菌等病原体感染引起的炎性结节，经抗感染治疗（如抗生素、抗结核药物）后，炎症消退可使结节缩小或消失。临床研究表明，直径≤5mm的炎性结节在规范治疗后，约70%可在1-3个月内缩小，部分完全吸收。 2. 炎症性良性结节：如炎性假瘤、机化性肺炎等，因急性或慢性炎症导致的结节，在炎症控制（如糖皮质激素治疗）后可能逐渐缩小直至消失。此类结节通常边界清晰，密度均匀，经1-2个疗程的抗炎治疗后复查CT可见明显变化。 二、不会消失的结节类型及风险 1. 肿瘤性结节：如早期肺癌（原位腺癌、微浸润腺癌）、转移性肿瘤等，由细胞异常增殖引起，无治疗干预时会持续生长或进展，不会自行消失。国际肺癌研究协会数据显示，直径≤5mm的纯磨玻璃结节中，恶性比例约1.2%，若持续存在超过2年无变化，需警惕潜在恶性风险。 2. 良性增生性结节：如错构瘤、硬化性血管瘤等，属于先天性或良性病变，通常稳定存在，无消失可能。 三、影响结节变化的关键因素 1. 影像学特征：实性结节消失率约30%-50%（以炎性为主），纯磨玻璃结节（pGGN）中，炎性结节经随访12个月后消失率可达45%，而持续存在的磨玻璃结节需警惕癌前病变可能。 2. 患者基础状态：长期吸烟者炎性结节消退速度较非吸烟者慢2-3倍；免疫功能低下者（如糖尿病、长期使用激素）感染性结节易进展为慢性病灶。 3. 生活方式：戒烟可使肺部炎症消退速度提升40%；避免接触粉尘、石棉等有害物质能降低结节恶性转化风险。 四、特殊人群注意事项 1. 老年人群（≥65岁）：免疫清除能力下降，炎性结节完全消失率较中青年低15%-20%，需延长随访周期（如首次发现后3个月、6个月、12个月连续复查）。 2. 有肺癌家族史者：若家族中有肺癌患者，即使结节消失，也需额外增加1次低剂量CT复查（间隔12个月）以排除遗传易感性。 3. 儿童及青少年：感染性结节（如支原体肺炎）在规范治疗后消失率可达90%以上，无需过度焦虑，但需避免反复呼吸道感染导致结节慢性化。 五、临床处理与随访建议 1. 首次发现3mm结节：建议6个月后复查低剂量CT，观察密度、形态变化。若结节无增大且消失，无需进一步处理；若密度增高或出现毛刺征，需及时穿刺活检明确性质。 2. 合并症状者：若伴随咳嗽、发热等症状，优先抗感染治疗1-2周后复查，明确炎症控制情况；若无症状，以定期随访为主，避免过度检查。 3. 高危人群干预：吸烟者需立即戒烟，同时避免二手烟暴露；职业暴露者（如粉尘作业）需佩戴防护口罩，降低环境刺激。
肺癌治疗包括手术切除适用于早期身体状况良好、无严重基础疾病且肿瘤局限的患者，放射治疗分根治性（用于无法耐受手术等情况）和辅助（术后有高危复发因素时），化学治疗有辅助（术后有复发高危因素）和新辅助（局部晚期有降期意愿者），靶向治疗针对有特定基因突变患者，特殊人群如老年、女性、有基础病史患者需综合评估个体化治疗并注意基础病及健康生活方式以保障治疗耐受性和安全性。 一、手术治疗 早期肺癌患者若身体状况良好、无严重心肺等基础疾病且肿瘤局限，手术切除是关键的根治性治疗手段。手术方式依据肿瘤位置、大小等确定，如肺叶切除术等。研究显示，早期肺癌经规范手术切除后，5年生存率可达较高水平，能显著提高患者生存概率，手术通过完整移除肿瘤组织，从源头上控制病情发展。 二、放射治疗 1.根治性放疗：适用于无法耐受手术或手术切缘阳性等情况的早期肺癌患者，利用放射线直接杀灭肿瘤细胞，精准放疗技术如立体定向放疗可在提高肿瘤局部控制率的同时，最大程度减少对周围正常组织的损伤，降低放疗相关不良反应风险。 2.辅助放疗：作为手术的补充，用于术后存在高危复发因素的患者，进一步杀灭可能残留的癌细胞，降低复发转移几率。 三、化学治疗 1.辅助化疗：针对术后存在复发高危因素的早期肺癌患者，辅助化疗可降低术后复发转移风险，通过药物全身性杀灭潜在的癌细胞，改善患者预后。 2.新辅助化疗：对于部分局部晚期但有降期意愿的早期肺癌患者，新辅助化疗可使肿瘤缩小，从而获得手术机会，提高手术切除率和患者生存获益。根据患者具体病情、身体状况等选择合适的化疗方案。 四、靶向治疗 针对具有特定基因突变（如表皮生长因子受体（EGFR）突变、间变性淋巴瘤激酶（ALK）融合基因等）的早期肺癌患者，靶向药物可精准作用于肿瘤细胞，相比传统化疗副作用相对较小，能有效延长患者生存期。需通过基因检测明确患者是否适合靶向治疗，以确保精准用药，提高治疗效果。 五、特殊人群注意事项 1.老年患者：需综合评估心肺功能、肝肾功能等身体机能，治疗方案应更注重个体化，优先选择对身体负担较小的治疗方式，密切监测治疗过程中身体状况的变化，及时调整治疗策略，以保障患者耐受性和治疗安全性。 2.女性患者：用药需考虑性别相关基因差异及生理特点，部分靶向药物在女性患者中的代谢、疗效及不良反应可能与男性存在差异，治疗过程中需密切关注药物反应，进行个性化监测和调整。 3.有基础病史患者：如合并心血管疾病、糖尿病等基础病的患者，治疗前需充分评估基础病对治疗的影响，治疗过程中密切监测基础病状态，优先选择对基础病影响小的治疗方式，避免因治疗肺癌而加重基础病病情。同时，患者治疗期间应保持健康生活方式，如戒烟、合理饮食、适当运动等，以提高身体对治疗的耐受性，改善整体预后。
肺腺癌骨转移治疗需结合全身抗肿瘤与骨转移灶局部控制，同时防治骨相关事件，多学科协作制定个体化方案。 一、全身抗肿瘤治疗 1. 驱动基因阳性患者：EGFR突变者优先选择吉非替尼、奥希替尼等靶向药物，基于FLAURA研究，奥希替尼中位无进展生存期达18.9个月；ALK突变者推荐克唑替尼、阿来替尼，ALEX研究显示阿来替尼中位无进展生存期达34.8个月。 2. 无驱动基因或阴性患者：推荐培美曲塞联合铂类化疗，免疫检查点抑制剂（如帕博利珠单抗）用于PD-L1阳性（TPS≥50%）患者，KEYNOTE-189研究显示免疫联合化疗中位总生存期达22.0个月。 二、骨转移灶局部治疗 1. 放疗：姑息性放疗（单次10 Gy或多次分割）用于止痛和预防病理性骨折，ESMO指南显示放疗后疼痛缓解率达60%~80%，50%患者可维持疼痛缓解≥3个月。 2. 手术治疗：适用于股骨、脊柱等承重骨骨折风险高（如骨密度T值＜-2.5 SD）或已骨折患者，术中内固定可降低再骨折风险，JAMA Oncol研究显示术后生活质量评分提高20%~30%。 3. 消融治疗：微波/射频消融用于寡转移灶（≤5个），创伤小且局部控制率达70%~80%，适用于无法耐受手术的老年患者。 三、骨相关事件防治 1. 双膦酸盐：唑来膦酸（4 mg/28天）、帕米膦酸二钠（90 mg/3~4周）抑制骨破坏，J Clin Oncol 2019研究显示双膦酸盐可降低骨相关事件发生率30%~50%。 2. 地舒单抗：单克隆抗体（120 mg/4周）抑制破骨细胞分化，适用于双膦酸盐不耐受或肾功能不全患者，FDA批准用于骨转移患者骨相关事件预防。 四、支持治疗 1. 疼痛管理：采用WHO三阶梯原则，非甾体抗炎药（如塞来昔布）联合阿片类药物（如吗啡），NCCN指南推荐初始疼痛NRS评分≥5分时联用非药物干预（如经皮神经电刺激）。 2. 营养支持：高蛋白饮食（1.2~1.5 g/kg/d）、肠内营养制剂（如短肽型配方），合并营养不良患者需营养师评估，避免因低蛋白血症影响伤口愈合。 3. 康复锻炼：关节活动度训练（如肩周、髋部拉伸）、肌力训练（如等长收缩），每周3次，每次30分钟，国际肿瘤康复指南显示可降低深静脉血栓风险40%。 五、特殊人群管理 1. 老年患者（≥70岁）：优先口服靶向药或单药化疗（如白蛋白紫杉醇），避免多药联用增加毒性（肾功能不全者慎用顺铂）。 2. 合并糖尿病患者：骨相关药物选择避免影响代谢，地舒单抗不增加低血糖风险，血糖控制目标HbA1c＜7%（WHO标准）。 3. 儿童患者：罕见病例需多学科评估，优先非药物干预（如物理治疗），避免化疗药物（如蒽环类）对生长发育的影响，必要时选择低剂量甲氨蝶呤。
气胸手术后存在复发可能，原发性气胸术后复发率约10%-20%，继发性气胸更高；基础疾病、手术方式、个人生活方式、年龄等影响复发；可通过积极治疗基础疾病、规范手术操作、调整生活方式、定期复查降低复发。 气胸手术后存在一定复发几率，不同类型气胸术后复发率有所差异。比如原发性气胸初次发作经手术治疗后，复发率相对较低，约在10%-20%左右；而继发性气胸，由于基础肺部疾病的存在，复发率可能会更高，有的研究显示可达30%以上。这主要与基础病因是否得到彻底处理等因素相关。 原发性气胸：多发生于瘦高体型的青壮年，肺内存在肺大疱等结构异常是主要原因。手术中若能完整处理肺大疱等病灶，复发概率相对可控，但仍有一定比例可能复发。 继发性气胸：常见于有慢性阻塞性肺疾病（COPD）、肺结核等基础疾病的患者，这些基础疾病会持续影响肺部状态，即便进行了气胸手术，由于基础病因未完全消除，复发风险较高。 影响复发的因素 基础疾病：患有COPD的患者，其气道持续存在炎症、狭窄等问题，肺组织弹性减退，术后容易再次出现气胸。肺结核患者病灶修复过程中可能导致肺组织结构改变，也增加了复发可能。 手术方式：如果手术中肺大疱等病灶处理不彻底，残留的肺大疱可能成为复发的根源。例如肺大疱结扎不牢固或遗漏较小的肺大疱，术后就可能再次破裂导致气胸。 个人生活方式：术后如果患者继续吸烟，烟草中的有害物质会刺激呼吸道，引起咳嗽等，增加胸腔内压力，容易诱发气胸复发。长期从事重体力劳动或剧烈运动的患者，胸腔内压力变化较大，也会提高复发风险。 年龄因素：青少年患者身体处于生长发育阶段，肺组织可能还会有新的结构变化，相对老年人来说复发几率可能略有不同，但总体来说年龄不是唯一决定复发的因素，而是综合多种因素起作用。比如老年患者如果基础疾病控制不佳，也可能有较高复发率。 降低复发的措施 积极治疗基础疾病：对于继发性气胸患者，控制基础疾病至关重要。如COPD患者需要规范的药物治疗以改善通气功能、减少气道炎症；肺结核患者要遵循抗结核治疗方案，彻底治愈结核病灶，从根源上降低气胸复发风险。 规范手术操作：手术医生要精准、彻底地处理肺内病灶，确保将可见的肺大疱等结构完整处理，降低残留病灶导致复发的可能性。 调整生活方式：术后患者应戒烟，避免接触刺激性气体和环境。同时要注意劳逸结合，避免剧烈运动和重体力劳动，减少胸腔内压力的剧烈波动。 定期复查：患者术后需要定期进行胸部影像学检查，如胸部X线或CT等，以便早期发现可能出现的复发迹象，及时采取相应措施。比如术后1个月、3个月、6个月等定期复查，观察肺部恢复情况。特殊人群如青少年患者，由于生长发育的特点，可能需要更密切的随访观察，了解肺组织的变化情况，以便更好地预防复发。