江苏省人民医院心胸外科
简介：黄陈宇，江苏省人民医院，胸外科主任医师；擅长肺癌、食管癌等疾病的治疗。
肺癌、食管癌等疾病的治疗。
主任医师心胸外科
发现肺结节后应立即就医，通过胸部CT平扫或增强检查明确结节的大小、密度、形态及位置，结合年龄、吸烟史、家族肿瘤史等危险因素初步判断风险等级，再决定后续诊疗方案。 一、首次检查的核心指标与必要性。首次检查需以胸部高分辨率CT（HRCT）为首选，其对≤5mm结节的检出率达95%以上，显著优于胸部X线。检查需明确结节大小（以最大径测量）、密度（实性/亚实性/纯磨玻璃）、边缘特征（光滑/毛刺/分叶）及与胸膜、血管的关系。必要时加做增强CT（对判断血供及鉴别良恶性有帮助），对于怀疑恶性的高危结节（如直径>10mm且有恶性征象），可考虑PET-CT评估代谢活性，但需注意其对纯磨玻璃结节敏感性有限。 二、基于影像特征的良恶性分级。肺结节良恶性评估主要依据：1. 大小：≤5mm结节恶性概率<1%，5-10mm结节恶性概率1%-10%，>10mm结节恶性概率升至5%-20%（数据来源：《胸部影像诊断学》2023年版）；2. 密度：纯磨玻璃结节多为炎性或癌前病变（如不典型腺瘤样增生），亚实性结节（含实性成分）恶性风险随实性比例增加而升高，实性结节中爆米花样钙化多为错构瘤，边缘光滑、密度均匀的实性结节良性概率超90%；3. 动态变化：6个月内直径增大>2mm或密度升高，需高度警惕恶性进展。 三、不同风险结节的处理原则。1. 低风险结节（≤5mm实性结节或纯磨玻璃结节，无危险因素）：建议12个月内HRCT复查，若连续2年无变化，可延长至2年复查一次；2. 中风险结节（5-10mm纯磨玻璃结节伴随访增大，或有吸烟史/家族史）：首次发现后3个月复查HRCT，若稳定，调整为6个月随访，持续稳定后1年复查；若出现恶性征象，建议穿刺活检（适用于靠近外周的结节）或支气管镜（适用于中央型结节）；3. 高风险结节（>10mm实性结节伴毛刺/分叶，或PET-CT高代谢）：确诊后需胸外科评估手术（胸腔镜肺楔形切除或结节切除术），术后根据病理分期决定是否辅助治疗。 四、特殊人群的风险评估与干预。1. 吸烟者：年龄≥50岁且吸烟≥20年包者，无论结节大小，首次检查后1个月内需复查HRCT，后续每3个月随访，戒烟是降低肺癌风险的唯一明确干预措施；2. 女性与儿童：女性结节以炎性或良性病变为主，但年轻女性（<40岁）磨玻璃结节伴家族史者需排查遗传性肿瘤（如BRCA突变）；儿童结节多为结核球或先天性病变，需优先做PPD试验及痰找抗酸杆菌，避免盲目手术；3. 慢性病患者：合并COPD或糖尿病者，需在呼吸科医生指导下调整随访频率，避免过度辐射暴露，同时控制血糖及呼吸道感染。 五、长期健康管理与生活方式调整。戒烟需严格执行，建议采用“药物+行为干预”模式（如尼古丁替代疗法），1年内完成肺功能检测；避免长期接触粉尘、油烟，雾霾天佩戴N95口罩；饮食中增加维生素A、C、E及类胡萝卜素摄入（如胡萝卜、西兰花、蓝莓），减少腌制食品；运动以低强度有氧运动为主（如快走、游泳），每周3-5次，每次30分钟，增强肺通气功能。合并基础疾病者需同步管理血压、血糖，减少慢性炎症对肺组织的刺激。
肺部小结节情况分多种，炎性结节有消失可能，部分良性结节相对稳定，恶性结节一般不会消失；老年人肺部小结节需谨慎随访及综合权衡治疗；年轻人发现肺部小结节要遵循建议随访并保持健康生活方式；有吸烟史人群吸烟增加结节风险需戒烟配合处理；有肺部疾病家族史人群需更密切随访观察。 形成原因：当肺部受到炎症侵袭时，如细菌、病毒等感染引发肺部炎症反应，局部会出现炎性渗出、细胞聚集等，形成炎性小结节。 消失机制：如果是明确由炎症导致的肺部小结节，在医生针对炎症进行相应治疗后，炎症得到控制，身体的免疫系统会逐渐清除炎性病灶，炎性结节有可能消失。例如，因肺炎引发的肺部小结节，经过有效的抗感染治疗后，炎性结节吸收消散。 部分良性结节相对稳定 常见类型：像一些错构瘤等良性结节，其生长较为缓慢，在很长一段时间内可能不会有明显变化，也不太容易自行消失，但也不会无限制增大或发生恶变等情况。比如通过长期随访观察发现的部分良性肺部小结节，大小和形态基本保持稳定。 恶性结节一般不会消失 特点及预后：肺部的恶性结节，如肺癌早期形成的结节，肿瘤细胞会持续增殖，结节会逐渐增大，并且会向周围组织浸润或发生远处转移，不会自行消失。通过相关检查可发现恶性结节具有边界不清、形态不规则、可能有分叶、毛刺等特征，如通过胸部CT增强扫描等检查手段可以辅助判断结节的良恶性，一旦确诊为恶性结节需积极进行相应治疗。 不同人群肺部小结节的特点及相关情况 老年人 特点：老年人肺部小结节可能因身体机能下降，对结节的反应和处理相对较为复杂。例如，老年人可能同时合并多种基础疾病，如慢性阻塞性肺疾病、冠心病等，这会影响对肺部小结节的评估和后续处理。 注意事项：对于老年人的肺部小结节，需要更加谨慎地进行随访观察，因为老年人发生恶性病变的潜在风险需要密切关注，同时要考虑基础疾病对治疗的影响，在评估治疗方案时要综合权衡利弊。 年轻人 特点：年轻人的肺部小结节如果是炎性结节，在及时发现并进行相应抗炎治疗后，炎性结节消失的可能性相对较大。但如果是良性或恶性结节，也需要根据具体情况进行评估。 注意事项：年轻人如果发现肺部小结节，不要过于恐慌，但也不能掉以轻心，要遵循医生的建议进行定期随访，观察结节的变化情况。同时，年轻人要保持健康的生活方式，如戒烟、避免长期处于污染环境等，以降低肺部疾病的发生风险。 有吸烟史人群 影响：吸烟会损伤肺部组织，增加肺部结节的发生风险。有吸烟史人群的肺部小结节，炎性结节的可能性相对较高，但长期吸烟也可能导致良性结节发生恶变的风险增加。 建议：有吸烟史人群发现肺部小结节后，首先要严格戒烟，这有助于减少对肺部的进一步损伤，同时要积极配合医生进行肺部小结节的评估和后续处理，如定期进行胸部CT复查等。 有肺部疾病家族史人群 特点：有肺部疾病家族史人群，其肺部小结节需要更加引起重视，因为遗传等因素可能增加肺部出现异常结节的风险。 注意事项：这类人群发现肺部小结节后，要更加密切地进行随访观察，可能需要缩短随访间隔时间，以便更早发现结节的变化情况，从而采取及时有效的处理措施。
肺部结节是肺内直径≤3厘米的类圆形或不规则形病灶，分感染性、肿瘤性、炎性等病因类及小结节、大结节等大小类，胸部X线检出率低，CT可清晰显示其表现，良性结节定期随访，恶性或增大结节需进一步检查明确诊断，发现后应及时就医综合评估处理。 肺部结节的分类 按病因分类 感染性结节：由细菌、病毒、真菌等病原体感染引起。例如结核分枝杆菌感染可形成结核结节，这在免疫力较低的人群中较为常见，如老年人、艾滋病患者等，结核结节通常需要通过抗结核治疗来处理。细菌感染如肺炎链球菌感染后也可能遗留结节，一般通过抗感染治疗后部分结节可吸收，但也有部分会遗留纤维结节。 肿瘤性结节：包括良性肿瘤和恶性肿瘤形成的结节。良性肿瘤如错构瘤，多为单发，生长缓慢，一般对人体影响较小；恶性肿瘤则如肺癌等形成的结节，多见于长期吸烟人群、有肺癌家族史者等，恶性结节需要进一步评估并采取相应的治疗措施，如手术、放疗、化疗等。 炎性结节：由肺部的非特异性炎症引起，如慢性炎症刺激导致肺部组织增生形成结节，这类结节可能与长期接触粉尘、空气污染等因素有关，在长期接触粉尘的人群，如煤矿工人、建筑工人等中较为常见。 按大小分类 小结节：直径小于1厘米的结节，多数小结节可能是良性病变，但也需要定期随访观察其变化。例如一些微小的炎性结节可能会自行吸收，而部分小结节也可能是早期肺癌的表现，需要密切关注其形态、边界等特征。 大结节：直径在1-3厘米之间的结节，相对小结节来说，大结节需要更积极地评估，因为其恶性的可能性相对较高。 肺部结节的影像学表现及意义 胸部X线：对于肺部结节的检出率相对较低，因为X线的分辨率有限，较小的结节可能会被遗漏。但可以初步了解肺部结节的大致位置等情况。 胸部CT：是发现肺部结节的重要检查方法，能够更清晰地显示结节的大小、形态、边界、内部结构等特征。例如，恶性结节通常边界不清、有分叶征、毛刺征、胸膜牵拉征等表现；而良性结节边界多较清晰，形态较规则。通过胸部CT还可以观察结节内是否有钙化、空泡等情况，钙化灶多见于良性病变，如结核结节钙化等。 肺部结节的处理原则 定期随访观察：对于一些边界清晰、形态规则、长期无明显变化的小结节，多建议定期随访胸部CT，观察结节的大小、形态等变化。一般建议3-6个月复查一次胸部CT，如果结节无明显变化，可适当延长复查间隔时间，如每6-12个月复查一次，随访时间通常需要持续2-5年甚至更长时间，尤其是对于一些良性可能性大但不能完全排除恶性的结节。 进一步检查明确诊断：对于一些高度怀疑恶性的结节，或者结节有逐渐增大趋势的情况，需要进一步进行检查明确诊断。例如可以通过支气管镜检查、经皮肺穿刺活检等获取结节的组织进行病理检查，以明确结节是良性还是恶性。支气管镜检查适用于靠近大气道的结节，经皮肺穿刺活检则适用于外周型的结节，但这两种检查都有一定的风险，需要根据患者的具体情况谨慎选择。 总之，肺部结节只是一种影像学表现，其性质需要结合多种因素进行综合评估，一旦发现肺部结节，应及时就医，在医生的指导下进行进一步的检查和处理。
肺结节边缘有毛刺不一定是癌，良性病变如炎症性病变、结核球可能出现毛刺征，恶性病变中肺癌等也可有毛刺征且有其特点，年轻无高危因素人群和高危人群应对方式不同，需综合多种因素全面评估，通过进一步检查明确结节性质。 一、良性病变中可能出现毛刺征 1.炎症性病变 肺部的炎性病变，如慢性肺炎等，在炎症修复过程中，纤维组织增生可能导致肺结节边缘出现类似毛刺的改变。研究表明，部分炎性肺结节在抗炎治疗后，结节会缩小或形态发生改变，毛刺也可能随之减轻或消失。例如，一些由细菌感染引起的肺炎，在影像学上表现为肺结节边缘有毛刺，但经过规范的抗生素治疗后，结节情况会改善。对于有感染病史、年龄较轻且无明显恶性肿瘤高危因素的人群，炎性肺结节导致毛刺征的可能性需要考虑。 2.结核球 结核球是肺结核愈合后形成的球形病灶，其边缘也可能出现毛刺。结核球多见于有结核病史或接触史的人群，通过结核菌素试验、痰结核菌检查等可以辅助诊断。结核球的毛刺是由于病灶周围纤维组织增生、炎性细胞浸润等因素导致，与恶性肿瘤的毛刺有一定区别，其形态相对较为规则，且一般有结核的相关病史和特征性表现。 二、恶性病变中毛刺征的特点及相关情况 1.恶性肿瘤的毛刺特征 在肺癌中，肺结节边缘的毛刺多为短细毛刺，呈放射状向周围肺组织伸展。肺癌的毛刺形成机制可能与肿瘤细胞浸润周围肺组织、纤维组织反应等有关。一般来说，对于有长期吸烟史（吸烟指数＞400年支，吸烟指数=每天吸烟支数×吸烟年数）、年龄在40岁以上、有肺癌家族史等恶性肿瘤高危因素的人群，肺结节边缘的毛刺更需警惕肺癌可能。但即使有这些高危因素，也不能仅凭毛刺就确诊为癌，还需要结合其他检查，如PET-CT检查、肿瘤标志物检查以及进一步的病理活检等。 2.恶性病变的进一步诊断 对于发现肺结节边缘有毛刺的患者，需要进行多方面的评估。如果考虑恶性可能，可能需要进行支气管镜检查、经皮肺穿刺活检等获取病理组织进行病理学诊断，这是明确结节性质的金标准。例如，经皮肺穿刺活检可以直接获取病变组织，通过显微镜观察细胞形态等情况来判断是良性还是恶性。 三、不同人群的应对建议 1.年轻无高危因素人群 年轻且没有吸烟、家族肿瘤史等恶性肿瘤高危因素的人群，肺结节边缘有毛刺时，不必过度恐慌，但也不能掉以轻心。可以定期进行胸部影像学复查，观察结节的变化情况。如果结节没有明显变化，可能继续定期随访；如果结节有增大趋势或形态发生明显改变，则需要进一步检查。 2.高危人群 对于有吸烟史、年龄较大、有肺癌家族史等高危因素的人群，肺结节边缘有毛刺时，应更加积极地进行相关检查。可能需要在较短时间内复查胸部CT，必要时进行进一步的有创检查以明确诊断。例如，45岁以上长期吸烟的人群，发现肺结节边缘有毛刺，可能需要在1-3个月内复查胸部CT，如果结节持续存在且毛刺征有加重趋势，应及时进行病理活检等检查以排除肺癌。 总之，肺结节边缘有毛刺只是一个影像学表现，不能单纯据此判定一定是癌，需要综合患者的多种因素进行全面评估，通过进一步的检查来明确结节的性质。
肺癌能否治好受病理类型、分期、患者身体状况等多因素影响。病理类型中不同非小细胞肺癌亚型及小细胞肺癌预后有别，有驱动基因阳性者靶向治疗疗效较好；早期肺癌通过手术等治疗很多可临床治愈，中期肺癌需综合治疗部分有临床治愈可能，晚期肺癌完全治好可能性小但可带瘤生存；年轻、身体状况好的患者治疗耐受性好，老年患者治疗需谨慎评估，儿童肺癌罕见治疗要多学科协作并考虑对生长发育影响。 病理类型方面 非小细胞肺癌中的腺癌、鳞癌等不同亚型，以及小细胞肺癌，其预后有所不同。一般来说，非小细胞肺癌早期若能及时发现，通过手术等治疗有相对较好的预后可能。例如，一些早期的周围型小腺癌，经过规范的手术切除等治疗后，有较长生存时间甚至达到临床治愈的情况。而小细胞肺癌恶性程度较高，早期就容易发生转移，相对来说预后较差，但也不是绝对不能治，早期小细胞肺癌通过化疗联合手术等综合治疗也有一定的治疗机会。 从分子病理角度，有驱动基因阳性的肺癌患者可以通过靶向治疗等获得较好疗效，这也会影响预后情况，部分患者生存期明显延长，一定程度上提高了治好的可能性。 分期方面 早期肺癌：对于Ⅰ期的肺癌患者，通过手术切除病灶，很多患者可以达到临床治愈，5年生存率较高。例如，Ⅰ期非小细胞肺癌患者经过规范治疗后5年生存率可达70%-80%左右。 中期肺癌：Ⅱ期和Ⅲ期的肺癌患者，治疗相对复杂，多需要综合治疗，包括手术、化疗、放疗等。Ⅱ期肺癌患者经过综合治疗后5年生存率较Ⅰ期有所降低，但仍有一定比例的患者可以获得较好疗效，部分患者也有临床治愈的可能；Ⅲ期肺癌患者治疗后5年生存率相对更低，但通过积极治疗也能改善生存质量、延长生存期。 晚期肺癌：Ⅳ期肺癌属于晚期，主要治疗目的是延长生存期、提高生活质量，完全治好的可能性相对较小，但通过化疗、靶向治疗、免疫治疗等综合治疗手段，部分患者也可以实现较长时间的带瘤生存，生存时间明显延长。 患者身体状况方面 年轻、身体状况较好、心肺功能等重要脏器功能良好的患者，往往能更好地耐受手术、化疗、放疗等治疗手段，在治疗过程中也更有机会获得较好的治疗效果。而年龄较大、合并有其他严重基础疾病（如心脏病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等）的患者，治疗耐受性较差，治疗方案的选择会受到更多限制，预后相对可能较差，但也不是绝对不能治，需要根据具体情况制定个体化的治疗方案。 对于特殊人群： 老年肺癌患者：老年患者常合并多种基础疾病，在治疗时要更加谨慎评估治疗的获益与风险。例如，对于老年早期肺癌患者，若身体状况允许尽量选择合适的手术方式；对于老年晚期肺癌患者，更多考虑以减轻痛苦、延长生存时间为主的治疗策略，如选择相对温和的化疗方案、靶向治疗或免疫治疗等，并密切监测治疗相关不良反应。 儿童肺癌患者：儿童肺癌非常罕见，但一旦发生，治疗上需要更加谨慎。由于儿童处于生长发育阶段，治疗时要充分考虑对其生长发育的影响，治疗方案的选择需多学科协作，综合权衡手术、化疗等治疗手段对儿童身体发育的长期影响，同时要给予儿童更多的心理关怀和营养支持等。