江苏省人民医院心胸外科
简介：黄陈宇，江苏省人民医院，胸外科主任医师；擅长肺癌、食管癌等疾病的治疗。
肺癌、食管癌等疾病的治疗。
主任医师心胸外科
肺癌分为非小细胞肺癌和小细胞肺癌，非小细胞肺癌中的鳞状细胞癌多见于老年男性、与吸烟关系密切、中心型生长、有鳞状上皮分化特征、生长速度相对较慢且转移有特点；腺癌近年来发病率上升、女性相对多见、部分与不吸烟相关、可周围型生长、有腺管或乳头状结构等特征、生物学行为复杂且易发生远处转移；大细胞癌相对少见、可发生于肺任何部位、癌细胞体积大无特定分化特征、生长迅速且恶性程度高、早期易转移。小细胞肺癌与吸烟关系密切、多见于中老年男性、起源于大支气管多中心型生长、癌细胞体积小形似淋巴细胞、恶性程度极高、生长迅速、早期易转移且对放化疗敏感但易复发。 一、非小细胞肺癌 1.鳞状细胞癌（鳞癌）： 发病特点：多见于老年男性，与吸烟关系密切。通常起源于较大的支气管，呈中心型生长。 病理特征：癌组织有角化和细胞间桥等鳞状上皮分化特征。在影像学上，常表现为肺门附近的肿块。 临床特点：生长速度相对较慢，转移时间较晚，但一旦转移，转移途径相对较有特点，早期可通过淋巴道转移，晚期可发生血行转移至肝、骨等部位。 2.腺癌： 发病特点：近年来发病率有上升趋势，女性相对多见，部分腺癌患者发病与不吸烟等因素相关。可起源于大支气管，也可起源于小支气管，往往呈周围型生长。 病理特征：癌细胞具有腺管或乳头状结构，细胞内可出现黏液。在影像学上，常表现为肺外周的结节或肿块。 临床特点：腺癌的生物学行为相对复杂，早期可能没有明显症状，当肿瘤生长到一定程度时可出现咳嗽、咯血等症状。腺癌更容易发生远处转移，例如脑转移、骨转移等在腺癌患者中并不少见。 3.大细胞癌： 发病特点：相对少见，可发生于肺的任何部位，男女发病无明显差异。 病理特征：癌细胞体积大，胞质丰富，核大，形态多样。无鳞状细胞癌、腺癌或小细胞癌的特定分化特征。 临床特点：大细胞癌生长迅速，恶性程度高，早期即可发生转移，转移途径主要为淋巴道和血行转移，转移部位广泛。 二、小细胞肺癌 1.发病特点：与吸烟关系非常密切，多见于中老年男性。肿瘤常起源于大支气管，多为中心型生长。 2.病理特征：癌细胞体积小，呈圆形、卵圆形或梭形，胞质少，形似淋巴细胞，但核仁明显，染色质粗。癌细胞常呈巢状、条索状或弥漫分布。 3.临床特点：小细胞肺癌恶性程度极高，生长迅速，早期易发生转移，转移途径主要为血行转移和淋巴道转移，可转移至脑、肝、骨等多个部位。小细胞肺癌对化疗和放疗相对敏感，但容易复发。
肺上发现结节并非80%是肺癌，肺结节分实性、部分实性和磨玻璃结节，很多良性病变可形成，恶性结节中肺癌占比低，医生会据大小、形态等综合判断，不同人群肺结节有不同特点，如年轻人良性可能大、老年人需谨慎、长期吸烟恶变风险高，有肺部基础疾病需结合病史评估，发现肺结节应及时就医由专业医生详细评估处理。 一、肺结节的分类及良性结节情况 肺结节是指肺内直径小于或等于3厘米的类圆形或不规则形病灶，可分为实性结节、部分实性结节和磨玻璃结节。很多良性病变都可能形成肺结节，比如肺部感染，像细菌感染引起的肺炎在治愈后可能会遗留结节，结核杆菌感染引起的肺结核治愈后也常形成结节，这类良性结节通常不会恶变，也不会对健康造成严重威胁。 二、恶性结节的相关情况 恶性结节中肺癌只是其中一部分，而且肺癌在肺结节中所占比例远低于80%。一般来说，通过影像学检查初步判断结节性质，比如磨玻璃结节，如果是纯磨玻璃结节且直径较小，恶性概率相对较低；部分实性结节恶性概率相对高一些，但也不是大多数。医生会根据结节的大小、形态、生长速度等多种因素综合判断，比如通过胸部CT随访观察结节是否有逐渐增大、边缘是否变得毛刺状等恶性征象来进一步评估。 三、不同人群肺结节的特点及应对 年龄方面：年轻人出现肺结节，良性的可能性相对更大，因为年轻人患肺癌的总体概率较低，而且炎症等良性病变相对更常见；而老年人出现肺结节时，需要更加谨慎评估，因为随着年龄增长，患肺癌的风险会有所增加，但也不能一概而论，还是要依据结节具体特征来判断。 性别方面：一般来说性别本身不是决定肺结节良恶性的关键因素，但在肺癌的发病机制等方面可能有一些差异，不过这不是判断肺结节性质的主要依据，主要还是依靠结节的影像学表现等专业评估。 生活方式方面：长期吸烟的人群肺结节恶变风险相对高一些，因为吸烟是肺癌的重要危险因素，吸烟会损伤肺部细胞，增加肺部出现异常结节的概率；而不吸烟的人群相对风险低，但也不能完全排除恶性结节的可能。 病史方面：有肺部基础疾病如陈旧性肺结核等的人群，其肺结节性质需要结合既往病史详细评估，因为既往疾病可能影响结节的判断；没有特殊肺部病史的人群出现肺结节，也需要按照常规的评估流程来判断。 总之，肺上结节80%是肺癌这种说法是错误的，发现肺结节后应及时就医，由专业医生根据具体情况进行详细评估和相应处理，比如定期随访观察或者进一步进行活检等检查明确结节性质。
肺癌常用肿瘤标志物包括癌胚抗原（CEA）、胃泌素释放肽前体（ProGRP）、神经元特异性烯醇化酶（NSE）、细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）、鳞状上皮细胞癌抗原（SCC-Ag）等，这些指标在不同类型肺癌中具有特定诊断价值，需结合影像学及病理结果综合判断。 一、癌胚抗原（CEA） 1. 来源与特性：胚胎期胃肠道、肝及胰腺组织表达，正常成人血清参考值＜5 ng/mL，肺癌细胞可异常分泌。 2. 临床意义：肺腺癌患者CEA阳性率约30%~50%，与肿瘤分期相关，Ⅲ~Ⅳ期患者升高更明显，治疗后下降提示疗效良好，复发时可提前升高。 3. 影响因素：吸烟者CEA轻度升高发生率约15%，慢性肝病、胰腺炎等非肿瘤疾病偶见假阳性，需排除干扰。 二、胃泌素释放肽前体（ProGRP） 1. 来源与特性：小细胞肺癌组织高表达，神经内分泌细胞中也有少量存在，血清参考值＜60 pg/mL。 2. 临床意义：小细胞肺癌患者ProGRP敏感性达65%~75%，特异性＞90%，显著高于NSE，是目前小细胞肺癌首选标志物。 3. 特殊人群：神经母细胞瘤、甲状腺髓样癌患者ProGRP可升高，需结合病理活检及影像学鉴别。 三、细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1） 1. 来源与特性：上皮细胞角蛋白19的可溶性片段，分子量约3.5 kD，鳞癌组织中角蛋白表达丰富，片段释放入血。 2. 临床意义：非小细胞肺癌中阳性率约50%，鳞癌患者升高更显著（阳性率约60%），敏感性约50%，特异性约70%。 3. 特殊人群：慢性支气管炎、肺炎等炎症患者CYFRA21-1可能升高，需间隔2~4周复查，若持续升高需警惕。 四、鳞状上皮细胞癌抗原（SCC-Ag） 1. 来源与特性：鳞状上皮细胞分化成熟过程中产生，血清参考值通常＜1.5 ng/mL，鳞癌细胞可异常分泌。 2. 临床意义：肺鳞癌患者SCC-Ag阳性率约40%~50%，与肿瘤负荷相关，治疗后下降提示有效，复发时可升高。 3. 特殊人群：老年吸烟者因慢性炎症导致SCC-Ag轻度升高（发生率约10%），需动态监测变化趋势。 五、其他辅助标志物 1. CA125：肺腺癌伴卵巢转移时可升高，单独检测阳性率低，需结合卵巢超声及CA125动态变化判断。 2. CA19-9：胰腺癌转移至肺时可升高，肺癌合并消化道转移患者需监测该指标，升高幅度与转移灶负荷相关。
肺上长肿瘤能否治好取决于多种因素，肺良性肿瘤相对易治好，手术切除多可治愈；肺恶性肿瘤（以肺癌为例）中，早期肺癌若及时发现手术切除有望治愈，中晚期肺癌治疗复杂预后差，不同病理类型预后有别，患者身体状况也影响预后，早期发现、诊断、治疗是提高肺肿瘤治愈率关键。 一、肺良性肿瘤 特点：肺良性肿瘤较为少见，常见的有肺错构瘤等。这类肿瘤生长缓慢，通常不会发生转移。 治疗及预后：通过手术切除往往可以达到治愈的效果，术后一般恢复良好，对生存期限影响较小，患者经治疗后可如同常人一样生活，正常寿命不受明显影响。例如，直径较小的肺错构瘤通过手术完整切除后，复发几率极低。 二、肺恶性肿瘤（以肺癌为例） 肿瘤分期 早期肺癌：对于早期肺癌，若能及时发现，通过手术切除有可能治愈。例如，Ⅰ期非小细胞肺癌患者，经过规范的手术治疗，5年生存率较高，部分患者甚至可以长期生存，接近临床治愈。早期肺癌的发现往往得益于定期体检，特别是有长期吸烟史、有肺癌家族史等高危人群更应注重定期进行胸部CT等检查。 中晚期肺癌：中晚期肺癌的治疗较为复杂，预后相对较差。但随着医疗技术的发展，综合治疗手段不断进步，如中晚期非小细胞肺癌可采用手术、化疗、放疗、靶向治疗、免疫治疗等多种手段相结合的综合治疗模式。对于部分中晚期患者，经过积极治疗，也可以延长生存时间，改善生活质量。例如，驱动基因阳性的晚期非小细胞肺癌患者，通过靶向治疗可以获得较长的生存时间，生存质量也能得到较好的保障。但总体而言，中晚期肺癌完全治愈的难度较大。 病理类型：不同病理类型的肺癌预后也有差异。例如，小细胞肺癌恶性程度高，进展快，早期易发生转移，相对来说预后较差；而非小细胞肺癌中的腺癌、鳞癌等，在早期有手术机会的情况下预后相对小细胞肺癌要好一些。 患者身体状况：患者的年龄、基础健康状况等也会影响预后。年轻、基础健康状况良好的患者往往能更好地耐受治疗，对治疗的反应也相对较好；而年龄较大、合并有其他基础疾病（如心脏病、糖尿病等）的患者，在治疗过程中面临的风险更高，治疗效果可能会受到一定影响。例如，老年患者可能在手术耐受性、化疗药物的毒副作用耐受等方面不如年轻患者，需要更谨慎地选择治疗方案。 总之，肺上长肿瘤能否治好不能一概而论，需要综合考虑肿瘤的性质、分期、病理类型以及患者的身体状况等多方面因素。早期发现、早期诊断、早期治疗是提高肺肿瘤治愈率的关键。
早期肺癌手术前，患者与医生需从病情评估、身体机能优化、心理支持、多学科协作及术前核查等方面做好准备。患者需完成全面分期检查、优化心肺功能与营养状态、戒烟及心理调适；医生需组织多学科团队制定个体化方案、评估手术风险并完成术前核查。 一、患者术前准备 1. 病情评估与分期确认：需完成胸部增强CT（明确肿瘤位置、大小及与周围组织关系）、全身PET-CT（排查远处转移）及支气管镜/CT引导下肺穿刺活检（获取病理组织学类型及基因突变状态），明确TNM分期（如Ⅰ-Ⅱ期为早期肺癌，符合手术指征）。此过程需遵循《NCCN肺癌临床实践指南》中关于早期肺癌诊断流程，避免漏诊或过度治疗。 2. 身体机能优化：通过肺功能检查（FEV1占预计值≥70%、DLCO≥75%为基本耐受标准）、心电图及心脏超声评估心肺储备能力，高龄（≥75岁）或合并基础疾病者需额外行冠状动脉CTA排查冠心病。营养方面，术前血清白蛋白<30g/L时需营养支持（如口服营养补充剂或肠内营养管饲），改善术后愈合能力。 3. 生活方式调整与心理支持：术前严格戒烟≥2周，减少呼吸道分泌物及肺部感染风险；术前3天开始呼吸训练（腹式呼吸、有效咳嗽训练），增强肺通气效率。心理层面，采用焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）筛查心理问题，必要时由心理科联合开展认知行为干预，降低术后应激反应。 二、医生术前准备 1. 多学科团队协作：组织胸外科、肿瘤科、麻醉科、影像科、病理科等召开术前MDT会议，结合患者年龄、心肺功能、肿瘤位置等因素制定手术方案（如肺叶切除、亚肺叶切除或胸腔镜手术），并评估淋巴结清扫范围。《ESMO肺癌诊疗指南》指出，MDT模式可使早期肺癌患者手术决策准确率提升25%。 2. 手术风险分层与预案：根据患者合并症（如高血压、糖尿病）调整麻醉方案（如糖尿病患者术前血糖控制至空腹<8mmol/L），对心功能不全者术前启动β受体阻滞剂等药物干预。同时与麻醉科制定术中突发情况预案（如大出血、心律失常），必要时术前放置中心静脉导管监测生命体征。 3. 术前核查与知情同意：完成血常规、凝血功能（INR<1.5）、肝肾功能等实验室检查，影像学复查确认无新发病灶。向患者及家属详细说明手术方式、预期疗效及并发症（如肺炎、支气管胸膜瘘发生率约1%-5%），签署手术同意书及输血知情同意书，确保患者充分理解手术必要性。