江苏省人民医院心胸外科
简介：黄陈宇，江苏省人民医院，胸外科主任医师；擅长肺癌、食管癌等疾病的治疗。
肺癌、食管癌等疾病的治疗。
主任医师心胸外科
双肺多发结节灶是胸部影像学检查中双侧肺野出现3个及以上直径≤3cm的局灶性密度增高影，需结合结节大小（＜1cm为小结节，1~3cm为结节）、密度（实性、磨玻璃或混杂密度）及临床背景判断性质，是弥漫性或多灶性肺部病变的重要提示。 1 定义与影像学特征 1.1 核心标准：双侧肺内同时或先后出现≥3个结节，直径≤3cm，密度分为三种类型：实性结节（密度均匀，边缘清晰或模糊）、磨玻璃结节（密度轻度增高，可见肺纹理穿行）、混杂密度结节（含实性成分与磨玻璃成分，恶性风险较高）。 1.2 形态学提示：良性结节多边缘光滑、密度均匀，恶性结节常伴边缘毛刺、分叶状、胸膜牵拉或血管集束征。 2 分类与常见病因 2.1 良性结节： - 炎性结节：肺炎克雷伯菌、曲霉菌等感染后遗留，伴发热、咳嗽、脓痰，抗炎治疗后复查CT可见结节缩小。 - 陈旧性病灶：既往肺结核、肺炎愈合后遗留的纤维化结节（密度高、边缘清晰），无明显症状。 - 良性肿瘤：错构瘤（含脂肪、钙化成分，年轻女性多见）、硬化性血管瘤（无症状，影像学表现为圆形结节）。 2.2 恶性结节： - 原发性肺癌：长期吸烟（＞20年包）、石棉职业暴露、家族肺癌史是高危因素，腺癌（女性、非吸烟者多见）多表现为磨玻璃结节，鳞癌多为实性结节伴毛刺。 - 转移瘤：乳腺癌、结直肠癌、肾癌等转移至肺，多为大小较均匀的多发结节，无原发肿瘤病史者需排查隐匿性原发灶。 2.3 其他少见病因：结节病（年轻女性，伴纵隔淋巴结肿大，病理为非干酪性肉芽肿）、肺吸虫病（疫区接触史，需抗体检测）。 3 高危人群与风险因素 - 年龄＞40岁、长期吸烟（＞20年包）、被动吸烟人群：男性肺癌发病率显著高于女性，吸烟20年包者肺癌风险较不吸烟者高10倍。 - 职业暴露者：长期接触石棉、粉尘（如煤矿工人）易引发尘肺，表现为双肺弥漫性小结节。 - 免疫低下者：糖尿病、长期使用糖皮质激素、HIV感染者易发生结核复发或真菌感染（如隐球菌），结节伴发热、乏力、体重下降。 - COPD、肺结核病史者：慢性炎症刺激可能增加结节恶变风险，需加强随访。 4 诊断与鉴别流程 - 影像学：高分辨率CT（HRCT）明确结节分布（弥漫性或局限性）、密度及形态，增强CT可显示结节血供（恶性结节多富血供）。 - 功能评估：PET-CT适用于怀疑恶性结节，SUV值＞2.5提示代谢活性高，但炎性结节也可能升高，需结合动态变化。 - 病理确诊：经皮肺穿刺活检（外周结节）或支气管镜活检（中央型结节），病理检查是诊断金标准，需同步排查感染（抗酸染色、真菌培养）。 5 处理原则与特殊人群注意事项 - 随访观察：直径＜5mm的良性小结节建议6~12个月CT复查，增长＞2mm/年需活检；磨玻璃结节＞8mm且持续存在者需警惕早期肺癌。 - 特殊人群： - 儿童：罕见多发结节，多为先天性感染（如巨细胞病毒），避免活检，优先静脉用更昔洛韦治疗。 - 孕妇：MRI无辐射优先考虑，低剂量CT（辐射剂量＜10mSv）用于紧急诊断，避免延误肺癌筛查。 - 老年（＞70岁）：合并心衰、肾功能不全者，优先靶向治疗（如EGFR抑制剂），避免手术创伤，需权衡获益与风险。
肺癌主要分为非小细胞肺癌和小细胞肺癌两大类，非小细胞肺癌包括鳞状细胞癌、腺癌、大细胞癌，小细胞肺癌起源于嗜银细胞且恶性程度高。小细胞肺癌往往恶性程度更高、进展更快、预后更差，非小细胞肺癌中晚期部分类型恶性程度也较高但相对稍慢，特殊人群肺癌情况各有不同，吸烟和家族史等会影响肺癌发病及预后。 一、肺癌的主要类型 肺癌主要分为非小细胞肺癌和小细胞肺癌两大类。 非小细胞肺癌 鳞状细胞癌（鳞癌）：多见于老年男性，与吸烟关系密切。通常起源于较大的支气管，常为中央型肺癌。组织学上具有角化珠和细胞间桥等特征。其生长速度相对较慢，转移时间较晚，但晚期也会发生转移。 腺癌：近年来发病率有上升趋势，女性相对多见，可起源于支气管黏膜上皮或腺上皮，多为周围型肺癌。腺癌的生物学行为相对复杂，非黏液性腺癌具有腺泡、乳头、细支气管肺泡或实体伴黏液形成等组织学特征；黏液性腺癌则以产生大量黏液为特点；胶样癌呈明显的黏液性间质；胎儿型腺癌具有类似胎儿腺癌的特征；黏液表皮样癌较少见。腺癌早期可发生血行转移，晚期转移至脑、肝、骨等部位。 大细胞癌：可发生在肺的任何部位，常为中央型。癌细胞体积大，细胞质丰富，核大且形态多样。大细胞癌分化程度低，恶性程度高，生长迅速，转移较早。 小细胞肺癌：约占肺癌的10%-15%，发病与吸烟关系密切。起源于支气管黏膜或腺上皮内的Kulchitsky细胞（嗜银细胞），是一种神经内分泌肿瘤。小细胞肺癌恶性程度高，生长迅速，较早出现淋巴和血行转移。癌细胞小，呈圆形、卵圆形或梭形，胞质少，形似淋巴细胞。 二、哪种类型相对更严重 小细胞肺癌：小细胞肺癌往往恶性程度更高，进展更快。因为其生长迅速，早期就容易发生转移，包括脑转移、骨转移、肝转移等远处转移以及纵隔淋巴结等区域淋巴结转移。而且小细胞肺癌对放化疗相对敏感，但容易复发，预后通常较差。例如，小细胞肺癌患者的5年生存率相对较低，多数患者在确诊时已处于中晚期，治疗难度较大。 非小细胞肺癌：一般来说，非小细胞肺癌中的晚期患者如果是大细胞癌等分化程度低的类型，恶性程度也较高，但相对小细胞肺癌，其生长和转移速度相对稍慢一些。不过，不同分期和不同病理亚型的非小细胞肺癌预后也有差异，比如早期的非小细胞肺癌如果能够及时手术治疗，预后相对较好，而晚期非小细胞肺癌的预后则取决于多种因素，如基因状态（是否有驱动基因变异等）等。但总体而言，小细胞肺癌因为其恶性生物学行为，相对更严重，预后更差。 对于特殊人群，比如老年肺癌患者，小细胞肺癌的快速进展可能会给身体各器官功能带来更大的负担，因为老年人本身各器官功能储备较差，治疗耐受性可能更差；而腺癌中如果存在特定驱动基因变异的患者，可能可以通过靶向治疗等获得较好的预后，但如果是小细胞肺癌则靶向治疗效果不佳。女性肺癌患者在腺癌中的比例相对较高，腺癌的治疗和预后也与基因状态等相关。有长期吸烟史的人群更容易患肺癌，其中小细胞肺癌与吸烟的关系更为密切，吸烟会增加肺癌的发病风险以及影响肺癌的预后等。有肺癌家族史的人群，不同类型肺癌的遗传易感性有所不同，小细胞肺癌和非小细胞肺癌的遗传因素参与程度不同，但都可能增加发病风险。
近年来胸部CT广泛应用使肺结节检出率提高至20%-50%，其检出率受年龄、性别、生活方式、病史等因素影响，中青年因工作生活方式等可能患结节，老年人因生理变化等检出率更高，吸烟、接触污染物等致肺结节风险增，有肺部慢性疾病史或肿瘤家族史人群情况特殊，发现肺结节后需根据大小、形态等评估性质，小良性结节定期复查，大或恶性征象结节需进一步检查明确性质。 一、总体检出情况 近年来，随着胸部CT在体检中的广泛应用，体检发现肺结节的人群数量较多。胸部CT相较于传统的胸部X线检查，能够发现更小的肺部病变，使得肺结节的检出率明显提高。据一些大规模体检数据统计，在接受胸部CT体检的人群中，肺结节的检出率可达到20%-50%左右。这主要是因为胸部CT的分辨率高，可以清晰地显示肺部直径较小的结节样病变。 二、不同人群的差异情况 年龄因素： 中青年：中青年人群中肺结节的检出也较为常见。部分中青年由于工作环境因素（如长期处于污染环境、接触粉尘等）、生活方式因素（如吸烟、熬夜等），肺部可能出现结节。例如，长期吸烟的中青年，烟草中的有害物质会对肺部组织产生刺激，增加肺部出现结节的风险。 老年人：老年人肺结节检出率相对更高。随着年龄增长，肺部组织会发生一些生理性变化，同时老年人患肺部慢性疾病的几率增加，如慢性支气管炎、肺气肿等，这些因素都可能导致肺结节的发生概率上升。 性别因素：一般来说，在总体人群中，男性和女性肺结节检出率没有绝对的显著差异，但在某些特定类型结节上可能有一定差异。例如，在一些研究中发现，女性患某些良性肺结节的比例可能相对有别，但这并不是绝对的，总体上性别对肺结节检出率的影响不是主导因素。 生活方式因素： 吸烟人群：吸烟是导致肺结节的重要危险因素之一。吸烟者患肺结节的概率明显高于不吸烟者。烟草燃烧产生的焦油、尼古丁等多种有害物质会损伤肺部细胞，引起肺部炎症反应和组织修复，长期积累可能导致结节形成。有研究表明，长期大量吸烟的人群，肺结节检出率比不吸烟者高出数倍。 长期接触污染物人群：长期处于污染环境中的人群，如长期接触工业废气、雾霾等的人群，肺部受到污染物质的刺激，肺结节的发生率会增加。例如，在一些工业城市的人群体检中，肺结节检出率相对高于空气质量较好地区的人群。 病史因素： 有肺部慢性疾病史人群：患有慢性支气管炎、肺结核病史等的人群，在疾病恢复后，肺部可能遗留一些瘢痕组织，在体检时表现为肺结节。例如，曾经患过肺结核的患者，在结核病灶愈合后，可能形成钙化结节等。 有肿瘤家族史人群：有肺部肿瘤家族史的人群，其患肺结节后为恶性肿瘤的风险相对较高，但这并不意味着这类人群肺结节检出率一定高于无家族史人群，只是在后续对肺结节的进一步评估中需要更加谨慎。 三、肺结节的进一步评估 对于体检发现的肺结节，需要进一步评估其性质，是良性还是恶性。一般会根据结节的大小、形态、密度等特征进行初步判断。如果结节较小（直径小于5mm），多考虑为良性结节，建议定期复查胸部CT，观察结节的变化情况；如果结节较大或形态不规则、有毛刺等恶性征象，可能需要进一步进行穿刺活检等检查以明确结节性质，以便采取相应的处理措施
咳嗽白色泡沫痰不一定是肺癌，其可由非肿瘤性疾病如慢性支气管炎、支气管哮喘、上呼吸道感染引起，也可能是肺癌导致，可通过影像学检查（胸部X线、胸部CT）、痰液检查（痰细胞学检查）、支气管镜检查等进行鉴别诊断，出现相关症状应及时就医，长期吸烟中老年人需定期肺部体检。 一、非肿瘤性疾病因素 慢性支气管炎 发病情况：多见于中老年人，尤其是长期吸烟的人群。长期吸烟会刺激气道，导致气道黏膜受损，黏液分泌增加。 症状表现：主要症状为咳嗽、咳痰，一般为白色黏液或泡沫状痰，病情缓慢进展，每年咳嗽、咳痰持续3个月以上，连续2年或更长时间。 相关机制：气道炎症使杯状细胞和黏液腺增生肥大，分泌亢进，从而产生大量白色泡沫痰。 支气管哮喘 发病情况：可发生于任何年龄，有过敏体质的人更易发病。接触过敏原（如花粉、尘螨等）、冷空气等因素可诱发。 症状表现：典型症状为发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难，同时可伴有咳嗽，多为白色泡沫痰，发作前可有打喷嚏、流涕等先兆症状。 相关机制：气道处于高反应状态，受到刺激后，气道平滑肌收缩，黏液分泌增多，形成白色泡沫痰。 上呼吸道感染 发病情况：各个年龄段均可发病，冬春季节多见，多由病毒感染引起，如鼻病毒、流感病毒等，也可继发细菌感染。 症状表现：起病较急，初期为上呼吸道卡他症状，如鼻塞、流涕，随后出现咳嗽，可伴有白色泡沫痰，一般全身症状较轻，如低热、头痛等。 相关机制：病毒或细菌感染引起上呼吸道黏膜炎症，刺激黏液分泌，导致咳嗽、白色泡沫痰产生。 二、肿瘤性疾病因素-肺癌 发病情况：肺癌好发于长期吸烟的中老年人，男性多于女性。 症状表现：肺癌患者也可能出现咳嗽、白色泡沫痰的症状，但通常还会伴有其他表现，如痰中带血、胸痛、消瘦、气短等。随着病情进展，还可能出现远处转移的相应症状，如脑转移可出现头痛、呕吐，骨转移可出现骨痛等。 相关机制：肺癌细胞生长可刺激支气管黏膜，导致黏液分泌改变，从而出现咳嗽、白色泡沫痰，但这并不是肺癌特有的症状，需要结合其他检查进行鉴别。 三、鉴别诊断方法 影像学检查 胸部X线：是初步筛查肺部疾病的常用方法。慢性支气管炎患者胸部X线可无明显异常，或可见肺纹理增粗、紊乱；支气管哮喘发作时可见两肺透亮度增加，缓解期多无明显异常；肺癌患者胸部X线可发现肺部占位性病变。 胸部CT：比X线更清晰，能发现更小的病变。对于慢性支气管炎、支气管哮喘的诊断可提供更多细节，如慢性支气管炎可见支气管壁增厚、黏液阻塞等；肺癌患者胸部CT可明确肿瘤的部位、大小、形态以及与周围组织的关系等。 痰液检查 痰细胞学检查：查找痰液中的癌细胞，对于肺癌的诊断有一定帮助，但阳性率受多种因素影响，如肿瘤的部位、痰液是否合格等。 支气管镜检查 对于肺癌的诊断具有重要价值，可以直接观察支气管内病变情况，并可取组织进行病理检查，明确诊断。而对于慢性支气管炎、支气管哮喘等疾病，支气管镜检查主要用于排除其他病变。 如果出现咳嗽白色泡沫痰的症状，应及时就医，进行详细的检查，以明确病因，采取相应的治疗措施。对于长期吸烟的中老年人，更要提高警惕，定期进行肺部体检，以便早期发现肺部疾病。
肺癌四期是晚期，肿瘤有远处转移，转移到不同部位有相应症状，治疗以综合治疗为主，不同特殊人群如老年、儿童、女性患者及有基础病史患者在治疗时各有注意事项，需综合考量并谨慎处理相关治疗及身体状况等问题。 转移情况相关指标及意义 骨转移：若发生骨转移，患者可能出现骨痛、病理性骨折等症状，通过骨扫描等检查可发现骨骼部位的异常病灶。骨转移会影响骨骼的正常结构和功能，严重时会导致患者活动受限等问题。不同部位的骨转移对患者生活质量的影响程度不同，例如脊柱骨转移可能会压迫脊髓，进而影响神经功能，导致肢体无力、大小便失禁等严重后果。 脑转移：当发生脑转移时，患者可能出现头痛、呕吐、癫痫发作、视力障碍、意识障碍等神经系统相关症状。脑部是人体重要的中枢神经系统所在部位，脑转移会直接影响中枢神经系统的正常功能，对患者的认知、运动等多方面功能产生严重影响，严重威胁患者的生命健康。 肝转移：肝转移会影响肝脏的正常代谢和解毒等功能，患者可能出现肝区疼痛、黄疸、腹水、消瘦等症状。肝脏功能受损会进一步影响身体的整体代谢平衡，导致患者营养状况恶化等一系列问题。 四期肺癌的治疗及相关人群注意事项 治疗方面：四期肺癌的治疗主要以综合治疗为主，包括全身化疗、靶向治疗、免疫治疗等全身治疗手段，以及针对转移病灶的局部治疗，如放疗、手术等（部分情况）。例如，对于有驱动基因阳性的患者可以考虑靶向治疗，能显著改善患者的预后和生存质量，但靶向治疗也有其相应的适应证和可能出现的不良反应，需要在专业医生的评估下选择合适的治疗方案。 特殊人群注意事项 老年患者：老年肺癌四期患者往往身体机能相对较弱，各器官功能有所减退。在治疗时需要更加谨慎评估治疗方案的耐受性。例如，在化疗时要密切监测患者的肝肾功能、血常规等指标，因为老年患者对化疗药物的耐受性较差，更容易出现骨髓抑制、肝肾功能损害等不良反应。同时，要关注老年患者的营养状况，保证充足的营养摄入以维持身体基本需求，提高机体对治疗的耐受性。 儿童患者：儿童肺癌相对罕见，但一旦发生四期肺癌，治疗需要更加慎重。儿童处于生长发育阶段，治疗方案的选择需要充分考虑对儿童生长发育的影响。化疗药物的选择和剂量调整需要精确计算，以避免对儿童的骨骼、生殖系统等生长发育相关系统造成严重影响。局部治疗如放疗等在儿童中的应用需要严格掌握适应证和剂量，因为放疗可能会影响儿童的生长发育和器官功能。 女性患者：女性肺癌四期患者在治疗过程中需要考虑到女性的特殊生理情况，例如在使用某些化疗药物或靶向药物时，要关注药物对女性生殖系统的影响，尤其是对于有生育需求的年轻女性。同时，在心理支持方面，女性患者可能面临更多的心理压力，需要家人、医护人员给予更多的心理关怀和疏导，以帮助患者更好地应对疾病带来的身心挑战。 有基础病史患者：对于本身有高血压、糖尿病等基础病史的肺癌四期患者，在治疗过程中需要更加协调好肺癌治疗与基础病治疗的关系。例如，在使用化疗药物时要考虑对血压、血糖等基础指标的影响，需要密切监测基础病指标并进行相应的调整，以确保患者在接受肺癌治疗的同时基础病也能得到良好的控制，降低治疗风险。