山东省立医院肝胆外科
简介：卢俊，山东省立医院，肝胆外科，主任医师；擅长肝、胆、胰、脾相关疑难杂症的诊治，尤其精于肝癌、巨大肝血管瘤、肝门部胆管癌、胰腺癌、巨大腹膜后肿瘤、复杂肝内外胆管结石等各种高难度复杂手术。
肝、胆、胰、脾相关疑难杂症的诊治，尤其精于肝癌、巨大肝血管瘤、肝门部胆管癌、胰腺癌、巨大腹膜后肿瘤、复杂肝内外胆管结石等各种高难度复杂手术。
主任医师肝胆外科
胆结石治疗以手术为主要根治手段，腹腔镜胆囊切除术是常用微创手术，适用于符合反复胆绞痛发作等指征的成年患者，儿童需谨慎评估手术风险；非手术治疗适用于症状较轻等患者，溶石疗效个体差异大、疗程长，体外冲击波碎石应用局限，不同人群治疗有考量，女性需考虑激素等因素，生活方式相关者治疗后需调整生活方式，基础疾病相关者需多学科协作评估，儿童胆结石罕见需详评病情后选合适方式。 一、手术治疗为主要根治手段 胆结石病的手术治疗包括腹腔镜胆囊切除术等。腹腔镜胆囊切除术是目前治疗胆结石常用的微创手术方式，大量临床研究证实其安全性和有效性。对于符合手术指征的患者，如存在反复胆绞痛发作、胆囊结石直径较大（≥3cm）、合并有胆囊息肉且直径≥1cm等情况，通过该手术可彻底切除胆囊，消除胆结石引发相关症状的根源，术后患者症状多可明显缓解，且能有效防止疾病复发。此手术适用于大多数成年患者，在不同年龄层的成年患者中均有广泛应用，但对于儿童胆结石患者，因儿童胆道系统解剖生理特点与成人不同，需谨慎评估手术风险后再决定是否采用手术治疗。 二、非手术治疗的应用及局限性 非手术治疗适用于症状较轻、初次发作或不能耐受手术的患者。溶石治疗是常见非手术治疗方式之一，常用药物如熊去氧胆酸，不过其疗效存在个体差异，相关研究显示其总体有效率约为30%左右，且治疗疗程较长，一般需6-24个月，并非所有胆结石患者都适合溶石治疗，需医生根据患者结石情况等进行评估。此外，体外冲击波碎石也是非手术治疗手段之一，但该方法的适用范围有限，且碎石效果受多种因素影响，临床应用相对局限。对于不同人群，女性胆结石患者在选择非手术治疗时需考虑女性激素等因素对治疗效果的可能影响；有肥胖、高脂饮食等生活方式的患者在采用非手术治疗过程中，需配合调整生活方式，否则仍有较高复发风险；有基础疾病如胆道病史等的患者，非手术治疗时需综合考虑基础疾病对治疗的影响，例如合并糖尿病的患者在使用溶石药物时需关注血糖等指标的变化。 三、不同人群的治疗考量 儿童人群：儿童胆结石较为罕见，若发生多与先天胆道畸形等特殊因素有关，治疗需格外谨慎，一般需在详细评估病情后，根据具体病因和患儿身体状况选择合适的治疗方式，相较于成人，儿童手术耐受性等方面有其特殊性。 女性人群：女性胆结石发生率相对高于男性，可能与女性激素等因素相关，在治疗过程中除关注疾病本身外，还需考虑女性生理周期等对身体的影响，选择治疗方案时综合多方面因素。 生活方式相关人群：有肥胖、高脂饮食等生活方式的胆结石患者，无论采用手术还是非手术治疗，治疗后均需严格调整生活方式，如控制体重、保持低脂饮食等，以降低胆结石复发风险，因为这些生活方式因素是导致胆结石发生和复发的重要诱因。 基础疾病相关人群：对于合并有其他基础疾病如肝硬化、糖尿病等的胆结石患者，在制定治疗方案时需多学科团队协作评估，例如合并肝硬化的患者手术风险可能增加，需综合考虑手术对肝脏功能等的影响，选择相对安全且有效的治疗策略。
肝腹水治疗包括一般治疗（休息饮食、定期监测）、药物治疗（利尿剂、白蛋白输注）、穿刺放腹水治疗（操作及术后护理）和治疗原发病（针对肝病因制定个性化方案），各环节需根据患者个体情况（年龄、性别、病史等）进行相应处理。 一、一般治疗 1.休息与饮食：患者需多休息，保证充足睡眠。饮食上要限制钠盐摄入，每日钠盐摄入量应控制在1-2克，同时适当补充蛋白质，如鸡蛋、牛奶、鱼肉等优质蛋白，以维持机体营养需求，这有助于改善机体营养状况，对肝腹水的缓解有一定帮助。对于不同年龄、性别及病史的患者，需根据个体情况调整饮食细节，例如老年患者消化功能可能较弱，在蛋白质的选择和烹饪方式上需更加注重易消化；有糖尿病病史的患者在补充蛋白质时要注意避免选择含糖量高的蛋白质来源搭配等。 2.定期监测：密切监测患者的生命体征、腹围、体重等指标。通过监测腹围和体重可以了解腹水的变化情况，生命体征的监测能及时发现患者是否出现其他异常情况。不同年龄的患者监测频率可能有所不同，儿童患者可能需要更频繁地观察体重等指标变化，因为儿童机体变化相对较快；老年患者则要关注生命体征的细微变化。 二、药物治疗 1.利尿剂：常用的有螺内酯、呋塞米等。螺内酯为保钾利尿剂，呋塞米为排钾利尿剂，两者联合使用可减少电解质紊乱的发生风险。通过利尿作用促进体内多余水分的排出，从而减少腹水。但在用药过程中，需要密切监测患者的电解质水平，如血钾、血钠等，因为长期使用利尿剂可能会导致电解质紊乱，不同年龄、性别患者对电解质紊乱的耐受程度不同，例如儿童肾脏功能发育尚未完善，对电解质变化更敏感，需更谨慎监测和处理。 2.白蛋白输注：当患者血浆白蛋白水平较低时，可输注白蛋白。白蛋白可以提高血浆胶体渗透压，促进腹水的回吸收。对于有严重低蛋白血症的患者，白蛋白输注是重要的治疗措施之一。不同病史的患者，如合并严重感染等情况时，输注白蛋白需要更加谨慎，要评估感染等因素对输注效果和患者机体的影响。 三、穿刺放腹水治疗 1.操作过程：对于大量腹水引起明显症状的患者，可进行腹腔穿刺放腹水。在严格无菌操作下，将腹水抽出。但一次放腹水不宜过多，速度不宜过快，否则可能导致患者出现低血压等不良反应。 2.术后护理：放腹水后需密切观察患者的生命体征等情况，同时要注意预防感染等并发症。不同年龄患者术后的护理重点有所不同，儿童患者要注意穿刺部位的清洁和保护，避免感染，且要关注儿童的心理状态，给予适当安抚；老年患者则要注意休息和身体状况的监测，防止因术后身体虚弱出现其他意外情况。 四、治疗原发病 1.针对肝病的治疗：如果肝腹水是由肝硬化等肝病引起，需要针对肝病进行治疗。例如对于乙肝肝硬化患者，可能需要进行抗病毒治疗；对于酒精性肝硬化患者，需要严格戒酒等。不同病因引起的肝病治疗方法不同，要根据具体病因制定个性化的治疗方案，同时要考虑患者的年龄、性别等因素对治疗的影响，如儿童乙肝患者的抗病毒治疗药物选择和剂量与成人不同，需遵循儿科用药原则。
急性胆囊炎康复时间有个体差异，轻症1-2周左右渐康复，重症等情况可能延长；病情严重程度、治疗方法、患者自身情况（年龄、基础健康状况、生活方式）影响康复时间，需综合考虑各因素，密切观察病情，配合治疗与调整生活方式促康复。 影响康复时间的因素 病情严重程度： 对于单纯性的急性胆囊炎，炎症相对局限，经过积极的抗感染、利胆等治疗，多数患者恢复较快。例如，通过禁食、胃肠减压、使用抗生素（如头孢菌素类等）等治疗措施，炎症能够较快得到控制，一般1-2周症状可明显缓解，身体逐渐恢复。 如果是急性化脓性胆囊炎、坏疽性胆囊炎甚至合并穿孔、腹膜炎等情况，病情较为凶险，治疗上可能需要更复杂的处理，如手术治疗（如腹腔镜胆囊切除术等），术后还需要密切观察恢复情况，康复时间会相应延长，可能需要2-4周甚至更久，而且术后还可能出现胆瘘、腹腔感染等并发症，进一步影响康复时间。 治疗方法： 保守治疗：适用于病情较轻、不适合手术的患者。保守治疗过程中需要严格遵循医嘱，包括禁食水、补液、使用药物等。如果治疗响应良好，康复时间相对可控，但如果保守治疗效果不佳，可能需要及时转为手术治疗，此时康复时间会因手术及术后恢复情况而改变。 手术治疗：腹腔镜胆囊切除术是治疗急性胆囊炎的常用手术方式，相对于传统开腹手术，具有创伤小、恢复快的优点。一般来说，术后恢复顺利的患者，1周左右伤口基本愈合，身体逐步恢复正常生活，但完全康复可能需要2-4周。不过，如果术后出现切口感染、胆漏等并发症，康复时间会明显延长。 患者自身情况： 年龄因素：儿童患急性胆囊炎相对较少，但一旦发病，由于儿童机体代偿能力相对较弱，病情变化可能较快，康复时间需要根据具体病情及治疗反应来判断，且儿童在用药等方面需要更加谨慎，避免使用不适合的药物影响恢复。老年人患急性胆囊炎，往往合并有其他基础疾病，如糖尿病、冠心病等，这些基础疾病会影响身体的恢复能力，康复时间可能会比年轻患者更长，而且在治疗过程中需要更加关注基础疾病的控制，避免相互影响。 基础健康状况：本身身体状况较好、没有其他严重基础疾病的患者，康复相对较快。而患有糖尿病的患者，由于血糖控制不佳会影响伤口愈合等，可能导致急性胆囊炎康复时间延长；有免疫功能低下的患者，如艾滋病患者、长期使用免疫抑制剂的患者等，发生感染等并发症的风险增加，康复时间也会相应延长。 生活方式：患病期间保持良好的生活方式有助于康复。例如，康复期患者如果能够合理饮食，避免高脂、高油食物，戒烟限酒，规律作息，适当进行轻度活动（如病情允许的散步等），可以促进身体恢复。反之，如果患者不注意饮食控制，继续高脂饮食等，可能会导致胆囊炎复发或加重，延长康复时间。 总之，急性胆囊炎的康复时间不能一概而论，需要综合考虑病情、治疗方法及患者自身的多种因素。在治疗过程中，应密切观察病情变化，遵循医生的治疗方案，同时患者自身也要积极配合，注意自身的基础健康状况及生活方式的调整，以促进早日康复。
胆管结石是否手术需综合多因素判断，无症状、小且无梗阻的结石可保守观察，有胆管梗阻、反复发作胆管炎、伴有胆管狭窄的结石通常需手术治疗，不同情况手术考虑因素不同，如儿童、女性、老年等患者有各自需考量的方面，术后也需根据情况调整生活方式等。 一、无需手术的情况 1.无症状的胆管结石：部分胆管结石患者没有明显的临床症状，例如一些体积较小、未引起胆管梗阻或感染的结石。研究表明，约有10%-20%的胆管结石患者可长期无明显症状，这种情况下可以先采取保守观察的方式，定期进行腹部超声等检查，监测结石的变化情况。但需要密切关注自身症状变化，一旦出现腹痛、黄疸等不适，需及时就医评估。对于老年患者、身体状况较差不能耐受手术的人群，如果结石无明显进展，也可考虑保守观察为主，但要加强随访。 2.小的胆管结石且无胆管梗阻：若胆管结石直径较小，如直径小于1cm，并且经过检查确定没有造成胆管梗阻，胆汁能够正常排泄，这种情况下可以先尝试非手术治疗手段，如通过调整饮食结构，减少高脂肪、高胆固醇食物的摄入，以降低胆汁中胆固醇的含量，可能有助于延缓结石的增长。对于儿童患者，若胆管结石较小且无梗阻等情况，需谨慎评估手术风险，优先考虑非手术干预，密切观察病情变化。 二、需要手术的情况 1.有胆管梗阻的胆管结石：当胆管结石导致胆管梗阻时，会引起胆汁淤积，容易继发胆管炎，出现腹痛、寒战高热、黄疸等症状，严重时可导致肝功能损害、感染性休克等严重并发症。研究显示，胆管梗阻持续存在会使胆管炎的发生率显著升高，如不及时解除梗阻，会严重威胁患者健康。这种情况下通常需要手术治疗，通过手术取出结石，解除胆管梗阻，恢复胆汁的正常流通。对于不同年龄的患者，手术方式的选择会有所不同，比如儿童患者手术需充分考虑其生长发育等因素，选择对身体创伤较小且能有效解决梗阻问题的手术方式。 2.反复发作胆管炎的胆管结石：如果胆管结石频繁引起胆管炎，即使没有明显的胆管梗阻表现，也需要考虑手术治疗。因为反复发作的胆管炎会反复损伤胆管黏膜，增加胆管狭窄、胆管癌等并发症的发生风险。例如，每年发作2-3次及以上胆管炎的患者，手术干预能有效减少炎症的复发，改善患者的生活质量和预后。对于女性患者，在考虑手术时还需结合其生理周期等因素对手术耐受等方面的影响进行综合评估；对于有长期不良生活方式（如长期高脂饮食等）的患者，术后也需要调整生活方式以降低结石复发风险。 3.伴有胆管狭窄的胆管结石：胆管结石合并胆管狭窄时，单纯取出结石往往难以解决根本问题，因为狭窄会影响胆汁引流，导致结石容易复发，并且会加重胆管的病变。这种情况通常需要通过手术同时解除结石和狭窄问题，恢复胆管的正常结构和功能。对于老年患者伴有胆管狭窄和结石的情况，手术前需要全面评估心肺功能等全身状况，以确保手术安全；对于有基础病史（如糖尿病等）的患者，要积极控制基础疾病，将血糖等指标调整到合适范围后再考虑手术，以减少手术相关并发症的发生。
胆结石治疗分非手术和手术。非手术有观察等待（无症状者定期超声监测，老年等不能耐受手术者可选）和药物溶石（如熊去氧胆酸，适用于特定胆固醇结石患者，疗程长需定期复查，儿童慎选）；手术包括腹腔镜胆囊切除术（有症状首选，年轻及身体状况允许老年可选）、开腹胆囊切除术（腹腔镜难度大或合并严重基础病时选，创伤大恢复慢）、保胆取石术（有适应证但复发率高，儿童一般不推荐），需综合患者具体情况选合适方案。 一、非手术治疗 1.观察等待 对于无症状的胆结石患者，尤其是在健康体检中偶然发现的胆结石，可选择观察等待。一般建议定期进行腹部超声检查，监测胆结石的大小、数量等变化情况。例如，每6-12个月进行一次超声检查，以评估病情是否有进展。 对于老年患者、身体状况较差不能耐受手术的患者，观察等待可能是更合适的选择。因为手术存在一定风险，而无症状的胆结石在一段时间内可能不会引起严重的临床症状。 2.药物溶石 目前常用的溶石药物主要有熊去氧胆酸等。熊去氧胆酸适用于胆固醇结石，且胆囊功能良好、结石直径小于2cm、X线能透过结石、胆囊无钙化且无明显胆囊炎的患者。研究表明，熊去氧胆酸治疗胆固醇结石的有效率约为10%-20%左右。 药物溶石治疗的疗程较长，一般需要6-24个月，而且在治疗过程中需要定期复查超声等检查来评估溶石效果。对于儿童患者，由于其生理特点与成人不同，药物溶石治疗应谨慎，目前不推荐儿童常规使用药物溶石治疗。 二、手术治疗 1.腹腔镜胆囊切除术 这是治疗有症状胆结石的首选手术方式。腹腔镜胆囊切除术具有创伤小、恢复快等优点。手术过程是通过在腹部建立几个微小的穿刺孔，插入腹腔镜和手术器械，将胆囊切除。 对于年轻患者，如果胆结石引起反复的右上腹疼痛、消化不良等症状，腹腔镜胆囊切除术是较好的选择。而对于老年患者，在身体状况允许的情况下，也可以考虑腹腔镜胆囊切除术，但需要充分评估患者的心肺功能等全身情况，因为老年患者手术风险相对较高。 2.开腹胆囊切除术 适用于腹腔镜胆囊切除术难度较大的情况，例如存在严重的腹腔粘连、胆囊炎症非常严重且与周围组织粘连紧密等。开腹胆囊切除术创伤相对较大，术后恢复时间较长。 对于合并有其他严重基础疾病的患者，如合并严重心脏病、肺部疾病等，在腹腔镜胆囊切除术风险过高时，可能会选择开腹胆囊切除术，但这需要严格评估患者的整体状况。 3.保胆取石术 保胆取石术是指保留胆囊，取出结石的手术方式。但保胆取石术有一定的适应证和禁忌证。适应证包括胆囊功能良好、有症状的胆囊结石、结石数量较少等。 然而，保胆取石术后结石复发率较高，据相关研究报道，复发率可达20%-30%左右。对于儿童患者，由于胆囊功能和生理结构还在发育中，保胆取石术一般不推荐，因为术后结石复发可能会对儿童的胆囊功能和生长发育产生不良影响。 总之，胆结石的治疗需要根据患者的具体情况，如症状、年龄、全身状况等综合考虑，选择合适的治疗方案。