山东省立医院肝胆外科
简介：卢俊，山东省立医院，肝胆外科，主任医师；擅长肝、胆、胰、脾相关疑难杂症的诊治，尤其精于肝癌、巨大肝血管瘤、肝门部胆管癌、胰腺癌、巨大腹膜后肿瘤、复杂肝内外胆管结石等各种高难度复杂手术。
肝、胆、胰、脾相关疑难杂症的诊治，尤其精于肝癌、巨大肝血管瘤、肝门部胆管癌、胰腺癌、巨大腹膜后肿瘤、复杂肝内外胆管结石等各种高难度复杂手术。
主任医师肝胆外科
肝脏结节需先判断性质，良性结节如小肝血管瘤、小肝囊肿定期复查，较大者视情况选介入或手术等治疗；恶性结节如肝癌，可根据情况选手术、介入、靶向及免疫治疗等，治疗需综合结节性质、大小及患者身体状况制定个体化方案。 一、肝脏结节的性质判断 肝脏结节首先需要明确其性质，通过超声、CT、磁共振成像（MRI）等影像学检查，以及甲胎蛋白（AFP）等肿瘤标志物检测，必要时还可能需要进行肝穿刺活检来确定是良性还是恶性结节。如果是恶性结节，如肝癌结节，情况相对严重；若是良性结节，如肝血管瘤、肝囊肿等相对情况较乐观，但也需根据具体情况处理。 二、良性肝脏结节的治疗 （一）肝血管瘤 1.小的肝血管瘤：若肝血管瘤较小，没有引起明显症状，一般定期复查超声等影像学检查即可，监测其大小变化等情况。因为小的肝血管瘤通常生长缓慢，对肝脏功能影响较小。对于儿童患者，由于其处于生长发育阶段，更要密切观察血管瘤的变化，若有异常增大等情况及时处理；对于老年患者，也要关注其身体状况和血管瘤的发展情况。 2.较大的肝血管瘤：当肝血管瘤较大（一般直径大于5-10cm左右），有压迫症状或有破裂风险时，可能需要考虑介入治疗（如肝动脉栓塞术）或手术切除。介入治疗是通过栓塞血管瘤的供血动脉，使其缺血坏死；手术切除则是直接将血管瘤切除，但手术有一定风险，需要综合评估患者的身体状况等因素。 （二）肝囊肿 1.小的肝囊肿：小的肝囊肿若无明显症状，同样定期复查，观察囊肿大小等变化。对于儿童肝囊肿，也要定期监测，看是否有囊肿增大影响肝脏功能等情况；老年肝囊肿患者也要关注囊肿对身体的影响。 2.较大的肝囊肿：当肝囊肿较大，压迫周围组织器官出现相应症状，如腹痛、腹胀等，或怀疑囊肿有恶变可能时，可考虑穿刺抽液硬化治疗或手术治疗。穿刺抽液是用穿刺针将囊肿内的液体抽出，然后注入硬化剂使囊肿壁硬化，防止囊肿复发；手术治疗则是直接切除囊肿。 三、恶性肝脏结节的治疗 （一）肝癌 1.手术治疗：如果患者身体状况允许，肿瘤适合手术切除，应首选手术切除。对于不同年龄、性别的患者，手术的耐受性等情况不同，需要进行全面的术前评估，包括肝脏功能、心肺功能等。儿童肝癌相对较少见，但一旦确诊，也要根据具体病情评估是否能手术；老年肝癌患者要特别注意其基础疾病对手术的影响。 2.介入治疗：包括肝动脉化疗栓塞术（TACE）等。通过栓塞肿瘤的供血动脉，同时注入化疗药物，达到饿死肿瘤和化疗的作用。对于无法手术切除的肝癌患者，介入治疗是重要的治疗手段之一。在儿童肝癌中，介入治疗的应用需要谨慎评估，考虑儿童的生长发育等因素；老年患者可能因身体状况较差，介入治疗也需要根据其耐受情况来选择。 3.靶向治疗和免疫治疗：近年来，靶向治疗药物（如索拉非尼等）和免疫治疗药物（如帕博利珠单抗等）在肝癌治疗中也发挥了重要作用。这些治疗方式可以针对肿瘤细胞的特定靶点或调节机体的免疫系统来攻击肿瘤细胞。但在应用这些治疗时，需要考虑患者的个体差异，包括年龄、基础疾病等，并且要密切监测可能出现的不良反应等情况。例如，老年患者使用这些药物时，要更关注药物对肝肾功能等的影响以及是否有更明显的不良反应。 总之，肝脏结节的治疗需要根据结节的性质、大小、患者的身体状况等多方面因素综合制定个体化的治疗方案。
胆结石自然排石法未被科学证实可靠安全处理胆结石需据病情综合判断饮食调整可增加膳食纤维摄入控制脂肪摄入大量饮水可稀释胆汁运动锻炼可促进胆囊收缩多数胆结石患者若引发反复腹痛、胆囊炎等症状或结石大、有严重并发症常需手术治疗不应寄希望于自然排石法因其缺乏科学依据还可能延误病情。 一、饮食调整方面 1.增加膳食纤维摄入 多吃富含膳食纤维的食物，如全谷物（燕麦、糙米等）、蔬菜（菠菜、西兰花等）和水果（苹果、香蕉等）。膳食纤维可以促进肠道蠕动，可能有助于减少胆结石形成相关的一些不利因素，但不能单纯依靠它来排石。例如，有研究表明，膳食纤维摄入充足的人群，胆汁中胆固醇的饱和度可能会有所改善，降低胆结石进一步发展的风险，但并没有证据显示能直接将胆结石排出体外。对于不同年龄的人群，儿童需要保证膳食纤维摄入以维持正常肠道功能发育，但要注意选择适合儿童咀嚼和消化的食物形式；成年人则应根据自身身体状况合理搭配全谷物、蔬菜和水果的摄入量；老年人可能需要注意膳食纤维的摄入量适中，避免过多引起消化不良等问题，因为其肠道功能相对较弱。 2.控制脂肪摄入 减少高脂肪食物的摄取，像油炸食品（炸鸡、薯条等）、动物内脏（猪肝、猪肾等）、肥肉等。高脂肪饮食会刺激胆囊收缩素分泌，促进胆囊收缩，长期高脂肪饮食可能会增加胆结石形成的几率，而不是帮助排石。对于女性和男性在脂肪摄入控制上没有绝对性别差异，但女性在更年期等特殊时期，激素水平变化可能会影响胆囊功能，更需要注意脂肪摄入；生活方式久坐的人群，本身胆囊收缩功能可能相对较弱，更要严格控制脂肪摄入。 二、大量饮水 1.保持充足水分 每天保证足够的饮水量，一般建议成年人每天饮水1500-2000毫升左右。充足的水分可以稀释胆汁，降低胆汁中胆固醇等成分的浓度，从而在一定程度上减少胆结石形成的可能性，但同样没有证据表明能直接排出已形成的胆结石。儿童需要根据年龄和体重来合理安排饮水量，比如学龄前儿童每天饮水约500-1000毫升，学龄儿童可达到1000-1500毫升，要注意少量多次饮水；老年人由于肾脏浓缩功能下降等原因，也需要保证合理的饮水量，但要注意避免一次性大量饮水加重心脏等负担。 三、运动锻炼 1.适度运动促进胆囊收缩 进行适度的运动，如散步、慢跑、瑜伽等。运动可以促进胆囊的收缩和舒张，有助于胆汁的排出和更新。例如，每天坚持30分钟左右的散步，能够使胆囊有规律地收缩，可能对胆汁的排空有一定帮助，但这也不能保证胆结石自然排出。不同年龄人群运动方式和强度有所不同，儿童可以选择趣味性的运动，如跳绳、踢毽子等，每天运动时间可在30分钟左右，以不感到疲劳为宜；成年人可以根据自身身体状况选择适合的运动方式，如年轻人可选择慢跑等较剧烈运动，中年人可选择瑜伽、游泳等；老年人适合选择温和的运动，如太极拳等，运动强度以微微出汗、心率增加但不感到不适为准。有胆结石病史的人群在运动时要注意避免突然的剧烈运动，防止引起胆绞痛等不适症状。 需要强调的是，对于大多数胆结石患者，如果胆结石引起反复的腹痛、胆囊炎等症状，或者胆结石较大、有其他严重并发症时，通常需要采取手术治疗等正规医疗手段，而不应该寄希望于所谓的自然排石法，因为自然排石法缺乏科学依据，还可能延误病情，导致严重后果。
胆囊毛糙是超声检查发现的胆囊壁改变，可能由胆囊炎、胆结石、不良生活方式、年龄增长、孕期影响、胆囊相关病史或慢性疾病等因素引起；治疗药物有消炎利胆类、抗生素、溶石药物；特殊人群（儿童、孕妇、老年人、有基础疾病患者）用药各有注意事项，如儿童非必要优先非药物干预，孕妇谨慎用药等；综合建议是治疗不能仅靠药物，还需调整生活方式，包括规律饮食、戒烟限酒、适当锻炼、控制体重，且要定期复查以调整治疗方案。 一、胆囊毛糙的原因 胆囊毛糙通常是在超声检查时发现的胆囊壁改变，可能由多种因素引起。胆囊炎是常见原因之一，细菌感染、胆囊管梗阻等都可能引发胆囊炎，导致胆囊壁充血、水肿，进而在超声下表现为毛糙。胆结石也可能造成胆囊毛糙，结石在胆囊内移动摩擦胆囊壁，长期刺激可使胆囊壁不光滑。此外，不良的生活方式，如长期酗酒、高脂饮食、过度劳累等，可能影响胆囊的正常功能，引发胆囊壁的改变。年龄增长会使胆囊功能逐渐减退，胆囊壁弹性降低，也可能出现胆囊毛糙的表现。对于女性，在孕期由于激素水平变化和子宫增大对胆囊的压迫，也可能出现胆囊壁的改变。有胆囊相关病史或其他慢性疾病如糖尿病的患者，胆囊功能可能受到影响，更容易出现胆囊毛糙。 二、治疗药物选择 1.消炎利胆类药物：对于胆囊炎引起的胆囊毛糙，消炎利胆片、胆宁片等药物较为常用。它们可以促进胆汁排泄，减轻胆囊炎症，缓解胆囊壁的充血水肿。 2.抗生素：如果胆囊毛糙伴有细菌感染，需要使用抗生素进行治疗。常用的有头孢类抗生素、喹诺酮类抗生素等，可抑制或杀灭细菌，控制炎症。 3.溶石药物：对于胆结石导致的胆囊毛糙，如果结石较小，可以考虑使用熊去氧胆酸等溶石药物，它能降低胆汁中胆固醇的饱和度，促使结石溶解。 三、特殊人群注意事项 1.儿童：儿童身体发育尚未完全，肝脏和肾脏功能相对较弱。若非必要，应优先采用非药物干预措施，如调整饮食结构，增加蔬菜水果摄入，减少油腻食物。如需用药，要严格掌握用药指征，避免使用对儿童生长发育有潜在影响的药物，且必须在医生的密切指导下进行。 2.孕妇：孕期用药需谨慎，很多药物可能会对胎儿产生不良影响。对于胆囊毛糙，首先应通过调整饮食和生活方式进行改善，如少食多餐、避免油腻食物、适当运动等。若症状严重必须用药，应选择对胎儿影响较小的药物，并在医生的严密监测下使用。 3.老年人：老年人身体机能下降，常伴有多种慢性疾病，肝肾功能可能有所减退。用药时要考虑药物之间的相互作用，选择安全性高、副作用小的药物，同时注意监测肝肾功能。此外，老年人可能对药物的耐受性较差，用药后要密切观察身体反应。 4.有基础疾病患者：如糖尿病患者，血糖控制不佳会影响胆囊的血液循环和免疫功能，加重胆囊炎症。在治疗胆囊毛糙的同时，要积极控制血糖，选择药物时要避免与降糖药物相互作用。有肝脏疾病的患者，用药时要考虑药物对肝脏的负担，避免使用肝毒性较大的药物。 四、综合建议 治疗胆囊毛糙不能仅依赖药物，还应结合生活方式的调整。在饮食方面，要保持规律，避免暴饮暴食，减少高脂肪、高胆固醇食物的摄入，如油炸食品、动物内脏等，增加膳食纤维的摄入。同时，要戒烟限酒，适当进行体育锻炼，控制体重。定期进行复查，观察胆囊毛糙的变化情况以及治疗效果，根据病情调整治疗方案。
胆囊萎缩可由多种因素引起，胆囊结石长期刺激会因结石刺激黏膜致炎症、纤维增生等致萎缩；慢性胆囊炎反复发作会因炎症致胆囊壁纤维化而萎缩；胆囊动脉阻塞会因组织缺血缺氧、变性坏死被纤维组织替代致萎缩；先天性胆囊发育异常因自身结构功能缺陷易出现萎缩，且各因素在年龄性别及生活方式上有不同表现及影响。 一、胆囊结石长期刺激 具体情况：胆囊结石是导致胆囊萎缩较为常见的原因之一。结石长期存在于胆囊内，会不断刺激胆囊黏膜，引起胆囊黏膜的炎症反应。炎症反复刺激会使胆囊壁纤维组织增生、瘢痕形成，进而导致胆囊壁增厚、胆囊腔逐渐缩小，最终出现胆囊萎缩。例如，有研究表明，约70%的胆囊萎缩患者伴有胆囊结石。 年龄性别因素：各个年龄段都可能发生，但中老年人群相对更易出现，女性由于激素等因素影响，患胆囊结石的几率相对较高，也更易因胆囊结石引发胆囊萎缩。 生活方式影响：长期高脂饮食、肥胖等不良生活方式会增加胆囊结石的形成风险，从而间接导致胆囊萎缩风险升高。 二、慢性胆囊炎反复发作 具体情况：慢性胆囊炎如果频繁发作，胆囊壁会反复受到炎症损伤。炎症过程中，胆囊壁的成纤维细胞会分泌大量胶原纤维等细胞外基质，导致胆囊壁逐渐纤维化，胆囊的正常结构和功能受到破坏，进而发生萎缩。一般来说，慢性胆囊炎病程较长且反复发作的患者，胆囊萎缩的发生率相对较高。 年龄性别因素：各年龄段均可发生，同样中老年人群多见，女性在激素等因素下，胆囊的炎症反应可能相对更易迁延不愈，增加胆囊萎缩风险。 生活方式影响：生活不规律、饮食不节制等不良生活方式可能会诱发慢性胆囊炎反复发作，比如经常暴饮暴食、饮食不规律等，都会对胆囊的正常功能产生不良影响，增加胆囊萎缩的可能性。 三、胆囊动脉阻塞 具体情况：胆囊动脉发生阻塞后，会导致胆囊组织缺血缺氧。长期的缺血缺氧会使胆囊组织发生变性、坏死，随后被纤维组织替代，从而引起胆囊萎缩。胆囊动脉阻塞可能由动脉粥样硬化、血管栓塞等原因引起。例如，动脉粥样硬化导致胆囊动脉管腔狭窄、闭塞，使得胆囊血供中断，进而引发胆囊萎缩相关病理改变。 年龄性别因素：中老年人群动脉粥样硬化发生率相对较高，所以该因素导致胆囊萎缩在中老年人群中相对更常见，性别方面无明显特定差异，但动脉粥样硬化的发生可能与性别有一定关联，如女性在绝经前动脉粥样硬化发生率相对低于男性，但绝经后差异逐渐缩小。 生活方式影响：高脂、高糖、高盐等不健康饮食以及缺乏运动等生活方式，会促进动脉粥样硬化的发生发展，进而增加胆囊动脉阻塞导致胆囊萎缩的风险。 四、先天性胆囊发育异常 具体情况：部分人群存在先天性胆囊发育异常的情况，比如胆囊本身结构和功能就存在缺陷，随着年龄增长或在一些因素影响下，更容易出现胆囊萎缩相关改变。先天性胆囊发育异常可能导致胆囊的正常生理功能无法正常发挥，在后续的生长发育过程中逐渐出现萎缩表现。 年龄性别因素：从出生后就存在发育异常的基础，所以从儿童期开始就可能存在潜在风险，但往往在成年后才逐渐显现出胆囊萎缩的表现，性别方面无明显特定的性别差异倾向。 生活方式影响：先天性胆囊发育异常主要是先天因素导致，生活方式对其直接影响相对较小，但健康的生活方式有助于维持整体身体状况，间接对胆囊功能有一定保护作用。
胆结石有多种常见症状，腹痛多在右上腹或上腹部，有隐痛、胀痛、绞痛等，可放射，发作频率和持续时间因人而异；消化道症状包括恶心、呕吐、腹胀、嗳气；胆管梗阻时会出现黄疸；儿童胆结石症状不典型，易被忽视；老年人症状不典型，易被其他疾病掩盖；孕妇胆结石症状与非孕妇不同，处理需更谨慎。 一、腹痛 1.疼痛部位与性质：胆结石引起的腹痛多发生在右上腹或上腹部，疼痛性质多样，可为隐痛、胀痛，也可表现为较为剧烈的绞痛。典型的胆绞痛常突然发作，疼痛程度较为严重，患者往往难以忍受。这种疼痛可能会向右肩部或背部放射。例如，有研究显示，约70%-80%的胆结石患者会出现右上腹疼痛，疼痛发作往往与进食油腻食物等因素有关，因为进食油腻食物会刺激胆囊收缩，从而引发疼痛。 2.疼痛发作频率与持续时间：疼痛发作的频率因人而异，有的患者可能偶尔发作，有的则可能频繁发作。持续时间也不尽相同，短则几分钟，长则数小时甚至更长时间。一般来说，在发作时，疼痛会逐渐加剧，然后可能会有一定程度的缓解，但之后可能会再次发作。 二、消化道症状 1.恶心、呕吐：胆结石患者常伴有恶心、呕吐的症状。这是因为胆囊发生病变后，会影响到消化功能，胆囊收缩排空受到阻碍，进而引起胃肠道的反应。当胆囊内的结石刺激胆囊及周围组织时，会通过神经反射引起胃肠道的恶心、呕吐症状。例如，部分患者在腹痛发作的同时，会出现频繁的恶心、呕吐，呕吐物多为胃内容物。 2.腹胀、嗳气：患者可能会感觉上腹部胀满不适，有腹胀的感觉，同时还可能出现嗳气现象。这是由于胆结石导致胆囊的正常消化功能受到影响，胆汁的分泌和排泄异常，从而影响了整个消化系统的正常蠕动和消化过程，使得胃肠道内气体积聚，出现腹胀、嗳气等症状。 三、黄疸 1.黄疸表现：当胆结石引起胆管梗阻时，可能会出现黄疸症状，表现为皮肤和巩膜发黄。这是因为胆管被结石阻塞后，胆汁排出受阻，胆红素反流入血，导致血液中胆红素浓度升高，从而出现黄疸。一般来说，黄疸的程度可能有所不同，轻度黄疸可能仅表现为皮肤和巩膜轻度发黄，重度黄疸则可能全身皮肤明显发黄，甚至伴有瘙痒等症状。 特殊人群的胆结石症状特点 1.儿童：儿童胆结石相对较少见，但一旦发生，症状可能不太典型。儿童可能表现为哭闹不安、右上腹压痛等，由于儿童表述能力有限，容易被忽视。这是因为儿童的胆道系统解剖和生理特点与成人有所不同，且儿童对疼痛的表述不精确，所以需要家长密切观察儿童的异常表现，一旦怀疑有胆结石，应及时就医检查。 2.老年人：老年人胆结石症状可能不典型，腹痛可能不剧烈，或者仅表现为上腹部不适、消化不良等非特异性症状。这是因为老年人的机体反应性降低，对疼痛的感知不如年轻人敏感。而且老年人可能同时合并有其他基础疾病，如心血管疾病等，会掩盖胆结石的症状，所以对于老年人出现的上腹部不适等症状，需要综合考虑，进行详细的检查以明确是否为胆结石引起。 3.孕妇：孕妇患胆结石时，症状可能与非孕妇有所不同。由于孕期生理变化，胆囊排空延迟等因素，孕妇可能更容易发生胆结石相关症状。同时，在孕期用药需要谨慎，所以对于孕妇胆结石的处理需要更加谨慎，要充分考虑胎儿的安全，在症状较轻时可能先采取非药物的保守治疗方法，如调整饮食等。