山东省立医院肝胆外科
简介：卢俊，山东省立医院，肝胆外科，主任医师；擅长肝、胆、胰、脾相关疑难杂症的诊治，尤其精于肝癌、巨大肝血管瘤、肝门部胆管癌、胰腺癌、巨大腹膜后肿瘤、复杂肝内外胆管结石等各种高难度复杂手术。
肝、胆、胰、脾相关疑难杂症的诊治，尤其精于肝癌、巨大肝血管瘤、肝门部胆管癌、胰腺癌、巨大腹膜后肿瘤、复杂肝内外胆管结石等各种高难度复杂手术。
主任医师肝胆外科
胆管炎有典型症状和伴随症状，还因人群不同有特殊表现。典型症状包括右上腹或上腹部持续性伴阵发性加剧的腹痛、38℃-40℃甚至更高的发热、皮肤巩膜黄染的黄疸；伴随症状有恶心呕吐、寒战、感染性休克表现；儿童症状不典型易精神差拒食，老年患者症状不典型且易合并基础疾病，女性生理期等特殊时期胆管炎症状无特殊变化但需注意相关影响。 一、典型症状 （一）腹痛 多为右上腹或上腹部持续性疼痛，可伴有阵发性加剧，疼痛程度因人而异，部分患者疼痛较为剧烈，可能与胆管炎症刺激导致胆管平滑肌痉挛有关，不同年龄、性别患者腹痛表现可能无明显差异，但儿童可能因表达不清而表现为哭闹不安等。 （二）发热 多数患者会出现发热症状，体温可高达38℃-40℃甚至更高，一般为弛张热或稽留热。发热是机体对胆管炎症的免疫反应，不同生活方式人群发热表现可能无特殊差异，但有基础疾病（如糖尿病等）的患者发热可能更难控制且易反复。 （三）黄疸 表现为皮肤、巩膜黄染，这是由于胆管炎症导致胆管梗阻，胆汁排泄受阻，胆红素反流入血引起。黄疸程度可轻可重，年龄较小的儿童可能因黄疸出现皮肤黄染不明显但有巩膜黄染等表现，而老年患者可能因基础情况差，黄疸相关表现可能不典型。 二、伴随症状 （一）恶心、呕吐 患者常伴有恶心、呕吐症状，可能是由于胆管炎症刺激胃肠道，导致胃肠功能紊乱引起。对于儿童来说，恶心、呕吐可能会影响进食和营养摄入，需要特别关注其脱水等情况；老年患者则可能因恶心、呕吐导致电解质紊乱等并发症。 （二）寒战 部分患者会出现寒战，多与高热相伴出现，是体温上升期的表现，由于细菌等病原体感染引起胆管炎症，机体产生强烈的免疫反应导致寒战发生，不同性别患者寒战表现无本质差异，但有心血管基础疾病的患者寒战可能诱发心律失常等心血管事件。 （三）休克表现 严重的胆管炎可能导致感染性休克，出现血压下降、脉搏细速、精神萎靡、尿量减少等表现，尤其在老年患者、免疫力低下人群中更易发生休克，且病情进展迅速，需要紧急处理。 三、不同人群的特殊表现 （一）儿童 儿童胆管炎可能症状不典型，除上述腹痛、发热、黄疸等表现外，可能更易出现精神差、拒食等情况，由于儿童表达能力有限，需要家长密切观察其行为变化，一旦发现异常应及时就医，因为儿童病情变化较快，延误治疗可能导致严重后果。 （二）老年患者 老年患者胆管炎症状可能相对不典型，发热可能不高，腹痛也可能较轻，但病情往往较重，容易合并多种基础疾病，如冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等，增加了诊断和治疗的难度，在护理和治疗过程中需要充分考虑其基础疾病对病情的影响以及药物相互作用等问题。 （三）女性 女性在生理期等特殊时期，胆管炎的症状一般无特殊变化，但如果是因胆道结石等原因导致的胆管炎，女性激素水平变化可能对胆道结石的形成等有一定影响，但这与胆管炎的症状表现无直接关联，主要还是以胆管炎本身的腹痛、发热、黄疸等表现为主。
胆管结石手术后胆管内出现血块属于术后常见并发症，多因手术创伤、凝血功能变化或胆汁淤积等因素引发，可能导致胆管梗阻、感染等风险，需结合影像学与实验室检查明确诊断并及时干预。 一、形成原因 1.手术创伤相关出血：术中胆管壁血管损伤未彻底止血，术后血管开放或血压波动导致局部渗血，血液在胆管内凝固形成血块。 2.凝血功能异常：术前长期服用抗凝药物（如阿司匹林、华法林）未停药，术后应激状态下凝血因子消耗增加，或肝功能受损导致凝血因子合成不足，均可引发术后出血倾向。 3.胆汁成分改变：胆汁淤积时，胆汁中促凝物质（如血小板因子、纤维蛋白原）浓度升高，促进血液凝固。 4.血流动力学因素：术后卧床或活动减少，胆管局部血流速度减慢，血液易在胆管内形成血栓。 二、潜在影响 1.胆管梗阻：血块堵塞胆管导致胆汁排泄受阻，患者出现黄疸、右上腹疼痛、发热等症状，严重时引发急性胆管炎。 2.感染风险增加：血块作为异物刺激胆管黏膜，易引发细菌滋生，合并感染后可能进展为化脓性胆管炎，甚至感染性休克。 3.肝功能损害：长期胆汁淤积与梗阻可导致肝细胞损伤，胆红素代谢异常加重，进一步影响肝功能恢复。 三、诊断手段 1.影像学检查：腹部超声可初步筛查胆管内异常回声；CT或MRCP可清晰显示血块位置、大小及胆管扩张程度，明确梗阻范围。 2.实验室检查：血常规监测血红蛋白水平（若下降提示出血）；凝血功能检测（PT、APTT、INR）评估凝血状态；肝功能指标（总胆红素、直接胆红素、转氨酶）反映胆管梗阻对肝脏的影响。 四、治疗原则 1.保守治疗：针对出血量少、无明显梗阻的患者，采用止血药物（如氨甲环酸）控制出血，同时通过体位调整（半卧位）促进胆汁引流，必要时补液维持水电解质平衡。 2.药物干预：凝血功能异常者，可补充维生素K纠正凝血因子合成障碍；合并感染时，需使用广谱抗生素（如头孢类）控制感染，避免使用肾毒性药物。 3.手术干预：若血块较大（直径＞1cm）或保守治疗无效，出现持续黄疸、腹痛加重等症状，需通过内镜下取石（ERCP联合碎石术）或外科手术清除血块，解除胆管梗阻。 五、特殊人群注意事项 1.老年患者：因凝血功能恢复延迟，且常合并高血压、糖尿病等基础病，术后需密切监测凝血指标（如PT＞15秒时警惕出血风险），优先采用非药物干预（如早期下床活动）减少血栓形成。 2.儿童患者：儿童胆管结石术后血块发生率低，多与胆道先天发育异常相关，若发生血块，需严格遵循儿科安全原则，避免使用成人止血药物，优先选择内镜微创取石。 3.妊娠期女性：妊娠合并胆管结石术后出现血块时，需多学科会诊，优先保守治疗（如硫酸镁解痉），必要时终止妊娠以避免出血风险对胎儿的影响。 4.肝硬化患者：凝血功能本就降低，术后需避免使用抗凝剂，采用物理方法（如弹力袜）预防血栓，监测腹水及胆红素水平，及时调整利尿剂用量。
肝胆管结石的治疗包括手术治疗（肝切除术、胆肠吻合术）、内镜治疗（ERCP、EST）、体外冲击波碎石，术后需饮食调整（低脂、高维生素）并定期复查监测胆道情况，不同患者群体因自身特点在治疗选择和术后管理上有不同需注意的方面。 一、手术治疗 1.肝切除术： 对于局限于一叶肝内胆管结石，且伴有肝叶萎缩、纤维化的患者，肝切除术是有效的治疗方法。例如，右肝叶多发结石并右肝叶萎缩，切除右肝叶后可去除病灶，防止结石复发及胆道感染等并发症。这种手术方式能从根本上去除病变肝组织，降低结石再次发生的风险，但手术创伤相对较大，需要根据患者的肝功能储备等情况来评估是否适合。对于儿童患者，由于其肝脏代偿能力相对较弱，更需要谨慎评估手术风险，充分考虑肝叶切除对其生长发育可能产生的影响。 2.胆肠吻合术： 适用于肝内外胆管结石合并胆管狭窄等情况。通过建立胆管与肠道的连通，改变胆汁引流途径，利于结石排出和胆汁引流。但术后可能出现反流性胆管炎等并发症。在老年患者中，由于其机体功能相对衰退，术后恢复可能较慢，需要更精心的术后护理来预防感染等并发症。 二、内镜治疗 1.内镜逆行胰胆管造影（ERCP）： 可用于取出胆总管内的结石。通过十二指肠镜经乳头插入胆管，注入造影剂明确结石位置后，用取石网等工具取出结石。对于身体状况较差、不能耐受较大手术的患者，ERCP是一种微创的治疗选择。但对于肝内胆管的结石，ERCP有一定局限性。在儿童患者中，由于其胆道结构与成人不同，操作需要更加精细，风险相对较高。 2.内镜下十二指肠乳头括约肌切开术（EST）： 常与ERCP联合使用，对于取出较大的胆总管结石有帮助。但术后可能导致十二指肠乳头功能不全等问题。在老年患者中，要密切关注术后胰腺损伤等并发症的发生情况。 三、体外冲击波碎石 利用体外冲击波聚焦后击碎体内的结石，使结石碎块随胆汁排出体外。主要适用于直径较小的肝外胆管结石等情况。但该方法对于肝内胆管结石的治疗效果有限，且可能存在碎石不全、结石复发等问题。在儿童患者中，由于其胆道系统较为脆弱，体外冲击波碎石的安全性需要谨慎评估，一般不优先考虑该治疗方式。 四、术后康复与预防 1.饮食调整： 患者术后应遵循低脂、高维生素饮食。例如，多摄入新鲜蔬菜（如西兰花、菠菜等）、水果（如苹果、橙子等），减少油腻食物（如油炸食品、肥肉等）的摄入。这有助于减少胆汁分泌，降低结石复发风险。对于肥胖患者，控制饮食尤为重要，因为肥胖是肝胆管结石的一个危险因素，通过合理饮食控制体重，可降低结石复发几率。 2.定期复查： 患者需要定期进行腹部超声等检查，监测胆道情况，以及时发现结石复发等问题。对于有基础疾病的患者，如糖尿病患者，要更加密切监测，因为高血糖状态可能影响胆道的代谢等，增加结石复发风险。对于老年患者，随着年龄增长，身体各项功能衰退，更要加强定期复查，及时应对可能出现的胆道问题。
胆囊息肉饮食需控制高脂、高胆固醇食物摄入，增加膳食纤维摄入，且并非终身忌口但需长期注意，不同患者因个体差异饮食禁忌严格程度不同，需定期复查并据息肉变化调整饮食，女性特殊时期、有家族史人群也有相应饮食注意要点。 一、胆囊息肉的饮食原则 1.控制高脂食物摄入 高脂饮食会刺激胆囊收缩素分泌，可能促进胆囊息肉生长。研究表明，长期高脂饮食人群胆囊息肉发生率相对较高。应减少动物内脏、油炸食品等的摄入，如炸薯条、炸鸡等，这类食物富含饱和脂肪酸，会增加胆囊负担。对于肥胖或有高脂血症的胆囊息肉患者，更需严格控制，因为高脂血症本身会影响胆囊的代谢功能，进一步影响息肉状况。 2.限制高胆固醇食物 高胆固醇食物如蛋黄等，过多摄入会使胆汁中胆固醇含量升高，易形成胆固醇性息肉。正常成人每天胆固醇摄入应控制在300mg以下，有胆囊息肉的人更要严格限制。例如，一个鸡蛋黄约含胆固醇200mg左右，有胆囊息肉者不宜过多食用蛋黄，可选择蛋清等其他优质蛋白来源。对于合并高胆固醇血症的患者，更要格外注意，因为高胆固醇血症会加重胆囊息肉相关的胆道内环境紊乱。 3.增加膳食纤维摄入 膳食纤维可促进肠道蠕动，减少胆固醇的重吸收，有助于降低胆汁中胆固醇的饱和度。蔬菜和水果是膳食纤维的良好来源，如芹菜、苹果等。每天应保证摄入25-30g膳食纤维，对于胆囊息肉患者，多吃蔬菜和水果能维持肠道正常功能，间接对胆囊息肉的控制产生积极影响。不同年龄人群对膳食纤维的需求有差异，一般成年人按此标准摄入，儿童则根据年龄适当调整，确保在不影响正常生长发育的前提下满足膳食纤维需求。 二、并非终身忌口但需长期注意的方面 1.个体差异的影响 不同患者的胆囊息肉情况存在个体差异，例如息肉的大小、数量、性质（胆固醇性、腺瘤性等）不同，饮食禁忌的严格程度也有所不同。对于较小的胆固醇性息肉，在严格控制高脂、高胆固醇食物后，息肉可能稳定甚至缩小；而对于较大的腺瘤性息肉，除了饮食控制外，可能还需要结合其他医疗措施，但饮食控制仍然是基础。年龄较小的患者，在饮食控制时要兼顾生长发育需求，不能过度限制导致营养不良，需要在医生指导下制定个性化的营养方案；老年患者由于代谢功能下降，更要注意饮食的均衡和适度控制。 2.定期复查与饮食调整的关系 患者需要定期进行超声等检查监测胆囊息肉的变化。如果息肉有增大趋势或出现其他异常情况，饮食控制可能需要更加严格。例如，若息肉在短时间内明显增大，可能需要进一步评估是否需要手术等干预措施，同时饮食上要更加严格限制高脂、高胆固醇食物。对于女性患者，在特殊生理时期如孕期、经期等，身体代谢会发生变化，饮食上可能需要适当调整，但总体原则仍基于控制胆囊负担的基础。有家族胆囊息肉病史的人群，从预防角度更应重视饮食控制，因为遗传因素使这类人群相对更容易出现胆囊息肉相关问题，通过良好的饮食控制可以降低息肉发生或进展的风险。
胆结石微创手术（腹腔镜胆囊切除术）在多数情况下能实现较快恢复，但恢复速度受个体差异、手术情况、术后护理等因素影响。 一、手术创伤程度与恢复速度的关系 微创手术通过3~4个0.5~1cm的微小切口完成操作，对腹腔组织损伤显著小于传统开腹手术（切口长度通常10~15cm）。腹腔镜手术中，二氧化碳气体建立气腹，器械通过操作孔精准分离胆囊三角区域，减少了对周围器官的牵拉和挤压，术后疼痛评分（VAS评分）可降低至2~3分（轻度疼痛），而开腹手术疼痛评分常达6~8分（中度至重度疼痛）。这种创伤差异直接影响术后恢复进程。 二、术后恢复关键指标 1.住院时间：腹腔镜胆囊切除术平均住院时间为3~5天，部分患者2天内即可出院；开腹手术平均住院时间需7~10天，合并并发症者可能延长至2周以上。 2.活动能力：术后24~48小时内，多数患者可下床缓慢活动；开腹手术患者通常需术后48~72小时才能下床，且活动时疼痛明显。 3.饮食恢复：腹腔镜手术患者术后6小时可尝试流质饮食，24小时内过渡至半流质；开腹手术患者常需1~2天禁食，待胃肠功能恢复后逐步进食。 临床研究显示，腹腔镜术后患者平均术后1周可恢复日常轻度活动，3个月内可恢复规律运动。 三、并发症对恢复的影响 微创手术并发症发生率（如出血、胆漏、切口感染）约1%~3%，显著低于开腹手术（5%~8%）。但合并糖尿病（血糖控制不佳者感染风险增加2~3倍）、肥胖（BMI≥30者脂肪液化风险升高）、凝血功能异常（如长期服用抗凝药）的患者，术后恢复可能延迟。例如，糖尿病患者若血糖波动＞8.3mmol/L，切口愈合时间可能延长50%，需术前将血糖控制在7.0mmol/L以下。 四、特殊人群的恢复差异 1.老年患者（≥65岁）：需综合评估心肺功能，合并冠心病、慢性阻塞性肺疾病者，术后需延长监护时间，肺部感染风险增加，恢复周期可能比年轻患者多1~2天。 2.儿童患者：需严格把握手术指征（如反复发作胆绞痛、胆囊萎缩），建议采用腹腔镜手术（因儿童腹壁薄，切口小对生长发育影响小），但低龄儿童（＜10岁）需术前评估麻醉耐受性，术后疼痛管理需调整用药方案（如避免非甾体抗炎药过量）。 3.妊娠期患者：腹腔镜手术在妊娠中晚期（24周后）可在全身麻醉下实施，对胎儿影响较小（手术应激可能增加流产风险，需提前控制孕周＜24周）。 五、长期恢复与生活质量 术后1~2周，多数患者可恢复正常工作；3个月内避免重体力劳动，逐步增加活动量。胆囊切除后短期内可能出现脂肪泻（发生率约10%），需低脂饮食过渡，6个月后多数患者可适应。相比之下，开腹手术患者术后1个月内仍可能存在切口牵扯痛，生活质量评分（SF-36量表）在术后6个月仍低于腹腔镜手术患者。总体而言，微创手术在恢复速度和生活质量维持上更具优势。