山东省立医院肝胆外科
简介：卢俊，山东省立医院，肝胆外科，主任医师；擅长肝、胆、胰、脾相关疑难杂症的诊治，尤其精于肝癌、巨大肝血管瘤、肝门部胆管癌、胰腺癌、巨大腹膜后肿瘤、复杂肝内外胆管结石等各种高难度复杂手术。
肝、胆、胰、脾相关疑难杂症的诊治，尤其精于肝癌、巨大肝血管瘤、肝门部胆管癌、胰腺癌、巨大腹膜后肿瘤、复杂肝内外胆管结石等各种高难度复杂手术。
主任医师肝胆外科
胆结石有多种处理方式，无症状且适合保守观察的人群可定期检查并注意生活方式；胆囊功能良好、符合条件的有症状患者可考虑保胆取石手术但需注意术后事项；合并严重胆囊炎、充满型胆结石等情况则需切除胆囊，切除后患者要调整饮食并定期复查。 一、保守观察情况 1.适用人群及条件 对于无症状的胆结石患者，尤其是老年患者、合并严重心肺疾病等不能耐受手术的人群。研究表明，约有10%-20%的无症状胆结石患者在5年内不会出现症状发作。例如，一些年龄较大且合并多种基础疾病的患者，其身体状况无法承受胆囊切除手术带来的风险，此时可选择保守观察。在观察过程中需要定期进行超声等检查，监测胆结石的大小、数量等变化情况。 对于一些小的、单发的胆固醇性结石，也有一定的自行排出或保持稳定的可能。通过定期超声检查，观察结石有无变化，如结石大小无明显增大、数量无增多等情况时，可以继续保守观察。 2.生活方式影响及应对 生活方式对保守观察的胆结石患者有重要影响。饮食方面，要避免高油、高脂、高胆固醇饮食，如油炸食品、动物内脏等。因为高脂饮食会刺激胆囊收缩，可能诱发胆绞痛等症状。建议多吃蔬菜、水果等富含膳食纤维的食物，保持饮食清淡。例如，每天摄入足够的蔬菜，如绿叶蔬菜不少于500克，水果不少于200克，有助于维持胆汁的正常代谢。同时，要注意规律饮食，避免长时间空腹，因为空腹时胆汁分泌减少，胆汁中胆固醇的浓度相对升高，易形成结石或加重结石情况。 二、保胆取石手术情况 1.适用情况 对于有症状的胆结石患者，但胆囊功能良好的情况可以考虑保胆取石手术。胆囊功能良好的判断通常可以通过胆囊收缩功能检查等方法。例如，通过口服胆囊造影剂后观察胆囊的收缩情况，如果胆囊能够正常收缩，排出胆汁，说明胆囊功能较好，此时可以考虑保胆取石手术。一般适用于结石数量较少、结石直径较小（通常直径小于2厘米）的患者。 2.术后注意事项及风险 术后患者需要注意饮食调理，早期要遵循低脂、易消化的饮食原则，逐渐过渡到正常饮食。同时，要定期复查，因为存在结石复发的可能。有研究显示，保胆取石术后结石复发率在5%-10%左右。对于不同年龄的患者，术后的恢复情况也有所不同。年轻患者身体恢复能力相对较强，但仍需注意术后的生活方式调整；老年患者则需要更加密切地关注身体状况，防止因术后恢复不佳引发其他并发症。 三、胆囊切除情况 1.必须切除胆囊的情况 当胆结石合并有严重的胆囊炎，如反复发作的急性化脓性胆囊炎、坏疽性胆囊炎等情况时，通常需要切除胆囊。例如，患者反复出现右上腹剧烈疼痛，伴有发热、黄疸等症状，超声检查显示胆囊壁明显增厚、周围有渗出等严重炎症表现时，胆囊切除是必要的治疗手段。另外，对于充满型胆结石，胆囊已经失去正常的存储和浓缩胆汁功能，也需要切除胆囊。还有一些胆结石合并有胆囊息肉、胆囊癌高危因素等情况时，也需要考虑切除胆囊。 2.胆囊切除后的影响及应对 胆囊切除后，患者在短期内可能会出现消化功能的一些变化，尤其是对脂肪的消化能力会有所下降。一般来说，经过一段时间的适应，身体会建立新的消化代偿机制。患者需要注意调整饮食结构，逐渐适应低脂饮食。对于不同年龄的患者，适应的时间和程度有所不同。年轻患者可能在术后1-3个月内逐渐适应，而老年患者可能需要更长时间。同时，要注意定期复查，监测肝脏等消化器官的功能变化，因为胆囊切除后可能会对肝脏的胆汁代谢等产生一定影响。
胆管癌总体生存期受病理分期、病理类型、治疗方式及患者个体差异影响，早期可手术切除者5年生存率较高，中晚期预后差，肝内胆管癌较肝外预后差，手术是改善预后关键，辅助治疗可延长生存期，老年患者耐受性差，基础病多者治疗风险高，健康生活方式可提高抵抗力和治疗耐受性但不能替代医疗治疗。 一、胆管癌总体生存概况 胆管癌的总体生存期受多种因素影响，其5年生存率整体相对较低。据相关临床研究统计，早期可手术切除的胆管癌患者5年生存率约为20%-40%，而晚期无法手术的患者中位生存期通常较短，可能在6-12个月左右，但具体还与病理分型、治疗反应等密切相关。 二、影响胆管癌寿命的关键因素 （一）病理分期 1.早期胆管癌：肿瘤局限于胆管内，未发生远处转移及广泛周围组织侵犯时，通过手术完整切除肿瘤后，患者5年生存率相对较高。例如，Ⅰ期胆管癌患者经规范手术治疗后5年生存率可达到30%-40%左右，这得益于早期病变局限，手术切除有较好的根治机会。 2.中晚期胆管癌：当肿瘤已侵犯周围重要组织、器官或发生区域淋巴结转移、远处转移时，预后明显变差。Ⅱ期及以上的胆管癌患者5年生存率显著下降，且随着分期进展，生存期逐渐缩短。 （二）病理类型 不同的胆管癌病理类型预后存在差异。肝内胆管癌相对肝外胆管癌预后更差，研究表明肝内胆管癌患者的中位生存期通常短于肝外胆管癌患者。这与肝内胆管癌的生物学行为特点相关，其侵袭性相对较强，早期不易被发现，确诊时多已处于中晚期。 （三）治疗方式 1.手术治疗：手术切除是改善胆管癌患者预后的关键手段。对于可切除的胆管癌患者，完整的手术切除能最大程度去除肿瘤病灶，为延长生存期创造条件。然而，若肿瘤无法完整切除，仅行姑息性手术，患者生存期会明显缩短。 2.辅助治疗：术后辅助化疗、放疗等可降低复发风险，一定程度上延长生存期。例如，对于部分术后病理提示有高危复发因素的患者，辅助化疗能在一定程度上提高无进展生存期和总生存期。而对于晚期无法手术的患者，系统化疗、靶向治疗、免疫治疗等综合治疗方案也能在一定程度上控制肿瘤进展，改善患者生存质量并延长生存期，如部分携带特定靶点的胆管癌患者使用靶向药物治疗后，生存期可得到不同程度的延长。 三、患者个体差异对寿命的影响 （一）年龄因素 老年患者身体机能下降，对手术、化疗等治疗的耐受性相对较差，可能无法承受强度较大的治疗方案，从而影响生存期。但对于身体状况较好的老年患者，若具备手术指征，仍可通过手术争取较好预后。而年轻患者身体代偿能力相对较强，在接受规范治疗后，可能有相对更好的生存预期，但也需根据具体病情综合判断。 （二）基础健康状况 本身合并有其他严重基础疾病（如心脏病、糖尿病、慢性肺病等）的胆管癌患者，治疗过程中面临的风险更高，可能会限制治疗方案的选择，进而影响生存期。例如，合并严重心脏病的患者在接受化疗时，发生心脏并发症的风险增加，可能需要调整治疗策略，这会对生存期产生不利影响。 （三）生活方式 健康的生活方式对胆管癌患者的生存期有一定影响。保持合理饮食（如均衡营养、增加蔬菜水果摄入等）、适度运动（根据自身情况选择合适的运动方式和强度）、戒烟限酒等，有助于提高患者的身体抵抗力和对治疗的耐受性，从而可能对延长生存期起到积极作用。但生活方式的改善对生存期的影响程度需结合患者整体病情综合评估，其并不能替代规范的医疗治疗。
胆管结石的治疗方法包括手术治疗、内镜治疗和其他治疗。手术治疗有腹腔镜胆管切开取石术（适用于多数患者，复杂情况需联合其他方式）和开腹胆管切开取石术（用于复杂病情，老年及基础病患者需评估风险）；内镜治疗包括ERCP取石（对胆总管结石效果好，肝内胆管结石难治，老年等特殊患者需评估）和ENBD（用于胆管炎严重患者，儿童一般不首选）；其他治疗有溶石治疗（适用于特定胆固醇结石，疗程长有不良反应，特殊人群需谨慎）和体外冲击波碎石（应用少，可能致并发症，特殊人群需谨慎）。 一、手术治疗 1.腹腔镜胆管切开取石术：适用于多数胆管结石患者，尤其是胆囊与胆管均有结石且适合腹腔镜手术的情况。通过在腹部建立几个微小切口，插入腹腔镜和手术器械，切开胆管取出结石。该手术具有创伤小、恢复快等优点，对患者机体的影响相对较小，术后住院时间较短，能较好地保留胆道的生理功能，对于年龄较轻、身体状况较好、无严重基础疾病的患者较为适用，但对于复杂的胆管结石情况，如结石位置特殊、胆管狭窄等可能需要联合其他手术方式。 2.开腹胆管切开取石术：对于一些病情较为复杂、腹腔镜手术难以完成的胆管结石，如胆管存在严重狭窄、多发复杂结石等情况，开腹胆管切开取石术仍是一种重要的治疗手段。手术直接切开胆管取出结石，但创伤相对较大，术后恢复时间较长。对于老年患者或身体状况较差、存在较多基础疾病的患者，需要充分评估手术风险，若患者心肺功能等基础状况较差，耐受开腹手术的能力有限，则需要谨慎选择。 二、内镜治疗 1.内镜逆行胰胆管造影（ERCP）取石：通过口腔、食管、胃到达十二指肠，找到十二指肠乳头，插入导管至胆管，注入造影剂明确结石位置后，利用取石网篮、球囊等器械取出结石。这种方法对于胆总管结石有较好的治疗效果，尤其适用于不宜手术或身体状况较差不能耐受手术的患者。但对于肝内胆管结石，内镜治疗相对困难。在年龄方面，对于老年患者需要评估其心肺功能等情况，若患者心肺功能较差，进行ERCP时需要密切监测生命体征；对于有上消化道手术史等特殊病史的患者，可能会增加操作难度和风险。 2.内镜下鼻胆管引流术（ENBD）：在ERCP基础上，放置鼻胆管引流胆汁，适用于胆管炎等情况较为严重的患者，先引流炎症胆管的胆汁，控制感染后再考虑进一步取石等治疗。对于合并胆管炎的胆管结石患者，ENBD能迅速缓解胆道梗阻和感染症状，在特殊人群中，如儿童患者一般不首选内镜治疗，因为儿童的胆道解剖等情况与成人不同，风险相对较高。 三、其他治疗 1.溶石治疗：适用于一些胆固醇结石，但需要满足一定的条件，如结石较小、胆管通畅等。常用的溶石药物有熊去氧胆酸等，但溶石治疗疗程较长，一般需要数月甚至数年，且并非所有患者都能取得理想的效果，同时溶石过程中可能会出现一些不良反应，如胃肠道不适等。对于年龄较小的患者不建议首先采用溶石治疗，因为儿童对药物的代谢等情况与成人不同，药物的安全性和有效性尚未完全明确；对于孕妇等特殊人群，使用溶石药物需要谨慎评估利弊。 2.体外冲击波碎石：对于一些适合的胆管结石可考虑体外冲击波碎石，但在胆管结石治疗中应用相对较少，因为胆管位置较深，碎石效果可能不如肾结石等，且碎石后结石碎片的排出可能会引起胆管梗阻等并发症。对于特殊人群，如老年患者伴有心肺功能不全等情况，体外冲击波碎石可能会加重心肺负担，需要谨慎选择。
胆囊息肉的形成与胆固醇代谢紊乱、慢性炎症刺激、饮食因素、内分泌因素等有关，其中女性因激素水平、生理结构、饮食偏好、内分泌阶段变化等因素，相对更易受这些因素影响而长胆囊息肉，如雌激素变化干扰胆固醇代谢、生理阶段易致炎症、饮食偏好高脂高胆固醇、内分泌失调几率高等均增加女性长胆囊息肉风险。 一、胆固醇代谢紊乱 1.成因阐述：人体胆固醇代谢失衡时，过多的胆固醇会在胆囊黏膜上沉积，逐渐形成胆囊息肉。这与个体的脂质代谢相关，比如女性在雌激素水平变化等因素影响下，可能干扰胆固醇的正常代谢过程。研究发现，雌激素可能会影响肝脏对胆固醇的摄取、合成与转运等环节，当这种平衡被打破，就为胆囊息肉的形成创造了条件。 2.性别相关影响：女性相对男性在激素水平上有明显差异，女性体内雌激素等激素的波动可能更易导致胆固醇代谢紊乱，进而增加长胆囊息肉的风险。例如，在女性的月经周期、孕期、更年期等不同生理阶段，激素水平变化较大，都可能对胆固醇代谢产生影响，使得女性在这些时期相较于男性更易出现胆固醇代谢紊乱相关的胆囊息肉问题。 二、慢性炎症刺激 1.成因阐述：胆囊的慢性炎症，如胆囊炎等，长期的炎症刺激会使胆囊黏膜反复受损、修复，在此过程中可能导致黏膜上皮细胞异常增生，逐渐形成胆囊息肉。女性由于生理结构特点，比如生殖道炎症等可能间接影响胆囊，或者自身胆囊部位容易受到一些炎症因子的作用，从而增加慢性炎症刺激胆囊的几率。例如，女性生殖系统的炎症可能通过机体的免疫反应等途径波及胆囊，引发胆囊的慢性炎症，长期炎症刺激就可能促使胆囊息肉形成。 2.性别相关影响：女性在一些特殊时期，如月经期，身体的免疫力相对有所变化，更容易遭受细菌等病原体的侵袭，导致胆囊等部位发生炎症。而且女性的一些生活习惯，如卫生习惯等，如果不够良好，也可能增加胆囊慢性炎症的发生风险，进而增加长胆囊息肉的可能性。 三、饮食因素 1.成因阐述：长期高脂、高胆固醇饮食是胆囊息肉形成的重要诱因之一。女性如果经常摄入过多油腻、高胆固醇的食物，如油炸食品、动物内脏等，会加重胆囊的代谢负担，使得胆汁中胆固醇等成分比例失调，容易在胆囊黏膜上沉积形成息肉。例如，过多食用油炸鸡腿、猪板油等富含高脂肪和高胆固醇的食物，会影响胆囊对胆汁的正常浓缩和排泄功能，从而促进胆囊息肉的形成。 2.性别相关影响：女性可能在饮食偏好上相对男性更易倾向于一些高热量、高脂肪的食物，比如部分女性喜欢吃甜品、油炸类零食等，这就增加了长期高脂、高胆固醇饮食的风险，进而增加了长胆囊息肉的可能性。而且女性在社交场合中可能也更容易摄入较多高热量食物，进一步加重饮食对胆囊的不良影响。 四、内分泌因素 1.成因阐述：内分泌系统的失调会影响胆囊的正常生理功能。女性的内分泌系统较为复杂，多种激素参与调节胆囊的收缩、胆汁分泌等过程。当内分泌失调时，比如孕激素、雄激素等水平异常，可能会干扰胆囊的正常代谢和结构，导致胆囊息肉的形成。例如，某些内分泌疾病会影响激素平衡，进而波及胆囊，使胆囊黏膜出现异常增生等情况，最终形成胆囊息肉。 2.性别相关影响：女性在青春期、孕期、更年期等阶段，内分泌系统变化显著，这些时期内分泌失调的几率相对较高，从而增加了长胆囊息肉的风险。比如孕期女性体内激素水平大幅改变，可能影响胆囊的功能，使得胆囊息肉更容易在孕期出现或发展。
肝肺有结节需先明确性质区分良恶性，良性结节根据不同类型如肝血管瘤、肝囊肿、肺炎性结节等分别进行相应处理，恶性结节如肝癌肺转移、原发性肺癌肝转移等需多学科评估制定综合治疗方案，治疗要综合结节性质、患者具体情况等多方面因素制定个体化方案并充分考虑相关因素以达最佳效果。 一、明确结节性质 1.进一步检查：首先需要通过多种检查来明确肝肺结节的性质，如胸部CT、腹部CT、PET-CT等，必要时还可能进行结节的穿刺活检等。对于不同年龄、性别等因素，检查的选择和解读需综合考虑。例如，对于有长期吸烟史的男性，肺结节恶性的可能性相对较高，需要更细致地评估；而对于年轻女性的肝肺结节，需考虑良性病变的可能性，但也不能忽视恶性情况。 2.区分良性与恶性：如果是良性结节，如肝的肝血管瘤、肺的炎性结节等，需要根据具体情况判断是否需要干预。如果是恶性结节，如肝癌肺转移或原发性肺癌等，则需要进行更系统的抗肿瘤相关评估。 二、针对良性结节的处理 1.肝良性结节： 肝血管瘤：较小的肝血管瘤通常无需特殊治疗，定期复查腹部超声观察其大小变化即可。一般每3-6个月复查一次超声，观察血管瘤有无明显增大等情况。对于年龄较小的患儿，由于其身体处于生长发育阶段，更要谨慎对待，密切观察血管瘤的生长速度等情况。如果血管瘤较大（直径>5cm）且有压迫症状或位于肝边缘有破裂风险时，可能需要进一步评估是否进行介入治疗等。 肝囊肿：单纯性肝囊肿如果较小且无症状，定期复查腹部超声即可。对于儿童患者，肝囊肿的处理需更加谨慎，密切关注囊肿对肝脏功能和生长发育的影响。如果囊肿较大压迫周围组织或有感染等情况时，可能需要考虑穿刺引流等治疗。 2.肺良性结节： 炎性结节：由肺部炎症引起的结节，需要根据感染的病原体进行相应处理。如果是细菌感染引起，可能需要使用抗生素，但需严格遵循合理用药原则，避免滥用。对于儿童患者，选择抗生素时要考虑其年龄、肝肾功能等情况，避免使用对儿童有不良影响的药物。一般通过抗感染治疗后，定期复查胸部CT观察结节的变化，炎症消退后结节可能会缩小或消失。 三、针对恶性结节的处理 1.肝癌肺转移： 综合治疗评估：需要多学科团队（包括肿瘤内科、外科、放疗科等）进行评估，根据患者的身体状况、肿瘤的分期等情况制定综合治疗方案。可能包括手术切除（如果肺转移灶局限且患者身体状况允许）、局部消融治疗、化疗、靶向治疗、免疫治疗等。对于老年患者，要充分评估其心肺功能等整体状况，选择相对温和但有效的治疗方式；对于年轻患者，可能会倾向于更积极的综合治疗方案，但也要权衡治疗带来的风险和获益。 2.原发性肺癌肝转移： 治疗策略：同样需要多学科评估，治疗手段包括手术、化疗、放疗、靶向治疗、免疫治疗等。例如，如果是有驱动基因阳性的肺癌肝转移患者，可以考虑靶向治疗，这种治疗方式相对精准，对身体的副作用相对较小，但需要进行基因检测来明确是否适合。对于儿童原发性肺癌极为罕见，若发生肝肺转移，治疗需更加谨慎，主要以保障患儿生活质量和延长生命为目标，采用相对温和且对儿童身体影响较小的治疗措施。 总之，肝肺有结节的治疗需要根据结节的性质、患者的具体情况等多方面因素综合制定个体化的治疗方案，在整个诊疗过程中要充分考虑年龄、性别、生活方式等因素对治疗的影响，以达到最佳的治疗效果。