江苏省人民医院心胸外科
简介：吴卫兵，男，副主任医师，就职于江苏省人民医院胸外科，从事肺、食管、纵隔、胸壁等胸部疾病的诊治，擅长胸腔镜微创手术和开放手术治疗肺癌、食管癌、纵隔肿瘤、漏斗胸等。
从事肺、食管、纵隔、胸壁等胸部疾病的诊治，擅长胸腔镜微创手术和开放手术治疗肺癌、食管癌、纵隔肿瘤、漏斗胸等。
副主任医师心胸外科
肺部多发小结节的治疗需结合结节性质、大小、生长速度及患者整体状况综合制定方案，核心原则是先明确诊断，再根据风险分层选择观察、药物或手术等干预措施。 一、明确诊断与风险分层 需通过胸部CT（建议薄层重建及增强扫描）评估结节特征，如大小（＜5mm为微小结节，5~10mm为小结节）、密度（纯磨玻璃、混杂密度、实性）、边缘（光滑或毛刺）及数量（双侧分布提示炎性或弥漫性病变可能）。结合病史（吸烟史、职业暴露史、肿瘤家族史）、肿瘤标志物（如CEA、CYFRA21-1等）及PET-CT代谢活性综合判断风险等级。长期吸烟者、有肺癌家族史者及年龄＞50岁者需重点关注高危结节。 二、良性结节的保守与药物干预 1. 炎性结节：若伴随感染症状（咳嗽、发热）或影像学提示炎症（如斑片影、支气管充气征），可短期使用抗感染药物（如β-内酰胺类、大环内酯类），疗程通常为2~4周后复查CT观察吸收情况。儿童患者应优先选择对肝肾功能影响小的药物，避免长期使用广谱抗生素。 2. 稳定型良性结节：对于无增大趋势（随访1~2年无明显变化）的良性结节（如错构瘤、炎性假瘤），以定期随访为主，建议每6~12个月复查胸部CT，重点监测密度变化（如磨玻璃结节是否吸收或实性成分增加）。孕妇及哺乳期女性需避免增强CT，优先选择低剂量平扫。 三、高危恶性结节的手术与微创治疗 1. 手术切除：对于高度怀疑恶性（如实性结节倍增时间＜6个月、PET-CT高摄取、基因检测提示驱动基因突变）的结节，需考虑胸腔镜肺段/亚段切除，老年患者若合并心肺功能不全（如FEV1＜50%预计值），可采用微创消融（如微波消融、射频消融），消融范围需覆盖结节外2~3mm以确保完整灭活。 2. 系统性治疗：无法手术的晚期患者，需根据病理类型选择靶向药物（如EGFR-TKI用于腺癌）或免疫检查点抑制剂（如PD-1抑制剂用于非小细胞肺癌），用药前需完成基因检测及免疫组化评估，老年患者建议优先单药治疗以减少不良反应。 四、特殊人群的治疗调整 1. 儿童与青少年：多发小结节多为先天性病变（如肺隔离症）或感染后遗留，避免活检，优先观察至青春期后，若为活动性感染（如结核）需缩短随访周期至3个月/次。 2. 老年患者：合并糖尿病、冠心病者，需综合评估手术耐受性，建议采用多学科协作（MDT）模式制定方案，糖尿病患者术中需严格控制血糖＜8mmol/L，避免术后感染风险。 3. 合并自身免疫性疾病者：如结节病导致的多发小结节，可在呼吸科医生指导下短期使用糖皮质激素（如泼尼松），用药期间需监测骨密度及血糖变化。 五、长期管理与生活方式干预 无论何种干预，均需戒烟限酒，避免接触粉尘、石棉等致癌物质，高风险人群（如长期吸烟者）建议每年接种流感疫苗。日常饮食增加富含维生素D（如深海鱼类、牛奶）及抗氧化剂（如蓝莓、绿茶）的摄入，降低炎症反应风险。
肺癌病理分型主要分为非小细胞肺癌和小细胞肺癌两大类，其中非小细胞肺癌占比约80%~85%，小细胞肺癌占15%~20%。 一、非小细胞肺癌 1. 鳞状细胞癌（鳞癌）：多见于老年男性吸烟者，好发于中央型支气管，肿瘤常沿支气管黏膜生长，可形成癌性空洞或阻塞支气管。病理特征为癌细胞呈鳞状上皮分化，可见角化珠及细胞间桥，与长期吸烟密切相关，免疫组化常表达p40、CK5/6，EGFR突变率低，预后较其他非小细胞肺癌稍好，但局部复发率较高。 2. 腺癌：占非小细胞肺癌的40%~50%，女性、非吸烟者及年轻患者相对多见，约60%为周围型，肿瘤常位于肺外周区域。根据病理亚型，可分为贴壁生长型（最常见，肿瘤细胞沿肺泡壁生长，预后较好）、腺泡型（癌细胞形成腺泡结构）、乳头型（乳头状突起，黏液分泌少）、微乳头型（恶性程度高，预后差）及实性型（无腺泡或乳头结构，坏死明显）。近年研究显示，腺癌中EGFR突变率（约50%~60%）及ALK融合率（约3%~7%）较高，对靶向药物敏感。 3. 大细胞癌：占非小细胞肺癌的5%~10%，发病率较低，患者年龄通常较年轻，无明显性别差异。肿瘤细胞体积大，形态多样，无鳞状或腺上皮分化特征，免疫组化无特异性标志物（如CK、TTF-1阴性），病理需排除其他亚型后确诊。大细胞癌生长迅速，易早期发生脑、肝等远处转移，预后较差，放化疗敏感性中等。 4. 其他罕见亚型：包括肉瘤样癌（如癌肉瘤、肺母细胞瘤）、黏液表皮样癌、腺鳞癌（同时具备鳞癌和腺癌特征，约占非小细胞肺癌的1%~3%）等，病理形态复杂，需结合免疫组化及分子检测明确诊断。 二、小细胞肺癌（小细胞未分化癌） 1. 基本特征：恶性程度最高，肿瘤细胞倍增时间约1.5~3天，早期即可出现纵隔淋巴结及远处转移（脑、肝、骨转移发生率超70%）。病理检查显示癌细胞呈圆形或燕麦状，胞质少，核深染，排列成巢状或条索状，神经内分泌标记（CD56、Synaptophysin）阳性率超90%，电镜下可见神经内分泌颗粒。 2. 临床分期：根据病变范围分为局限期（肿瘤局限于一侧胸腔，可被单个放疗野覆盖，伴或不伴同侧肺门、纵隔淋巴结肿大）和广泛期（肿瘤侵犯对侧胸腔、纵隔或远处器官，占比约70%）。小细胞肺癌对放化疗敏感，初始治疗后约60%~70%患者可获部分缓解，但缓解期短（中位无进展生存期约3~5个月），复发率高，中位总生存期约10~12个月（局限期）。 特殊人群提示：老年吸烟者患鳞癌风险显著升高，女性非吸烟者（尤其年轻女性）需警惕腺癌，尤其是微乳头型亚型；小细胞肺癌多见于中老年人群，与长期吸烟关系密切，但偶见于无吸烟史个体（可能与环境暴露或遗传因素相关）。病理诊断需结合患者年龄、性别、吸烟史及影像学特征，免疫组化（如TTF-1、NapsinA）及分子检测（EGFR、ALK等）可辅助亚型鉴别。
血液肿瘤标志物检测对肺癌有辅助提示作用，神经元特异性烯醇化酶（NSE）对小细胞肺癌较敏感特异，癌胚抗原（CEA）在肺腺癌常见升高，但血液检查是肺癌诊断辅助手段，不能单独确诊，不同类型肺癌血液检查有特点，特殊人群血液检查有注意事项，需结合影像学和病理学检查综合判断肺癌。 一、血液肿瘤标志物检测对肺癌的辅助提示作用 神经元特异性烯醇化酶（NSE）：NSE是小细胞肺癌较敏感和特异的肿瘤标志物，在小细胞肺癌患者血清中NSE水平明显升高，其阳性率可达60%-80%，可用于小细胞肺癌的辅助诊断、疗效监测和复发监测。但非小细胞肺癌患者中也有少数会出现NSE轻度升高，另外一些良性疾病如神经母细胞瘤、神经内分泌瘤等也可能导致NSE升高，所以不能仅凭NSE升高就确诊肺癌。 癌胚抗原（CEA）：CEA在肺腺癌中较为常见升高，尤其是晚期肺腺癌患者CEA阳性率可达60%-70%。但CEA升高也可见于其他恶性肿瘤如结直肠癌、乳腺癌等，以及一些良性疾病如吸烟、心血管疾病、糖尿病、非特异性结肠炎等，所以CEA对肺癌的诊断特异性不高，主要用于肺癌的病情监测和预后评估。 二、血液检查对肺癌诊断的局限性 血液检查只是肺癌诊断中的辅助手段，单独依靠血液检查不能确诊肺癌。因为血液肿瘤标志物的升高并不具有绝对的特异性，很多其他因素都可能导致其水平变化。例如，一些良性肺部疾病如肺炎、肺结核等也可能引起血液中肿瘤标志物的轻度波动。而且血液检查无法直接观察肺部的病变形态，要明确肺癌的诊断还需要结合影像学检查（如胸部X线、CT等）以及病理学检查（如痰细胞学检查、支气管镜活检、肺穿刺活检等）。 三、不同类型肺癌血液检查的特点 小细胞肺癌：除了NSE可能明显升高外，血液中一些其他相关指标也可能有变化，但主要还是依赖NSE等指标辅助诊断，确诊仍需病理学依据。 非小细胞肺癌：肺腺癌患者CEA等指标可能有变化，肺鳞癌患者相关血液肿瘤标志物变化相对不典型，同样需要结合影像学和病理学检查来明确诊断。 四、特殊人群的血液检查注意事项 老年人：老年人身体各器官功能减退，可能存在一些基础疾病，这些基础疾病也可能影响血液中肿瘤标志物的水平，在解读血液检查结果时需要综合考虑老年人的整体健康状况，不能仅依据血液肿瘤标志物的结果单独判断肺癌，需要更全面地结合影像学等检查。 儿童：儿童肺癌较为罕见，血液检查对于儿童肺癌的诊断价值有限，儿童肺癌的诊断主要依靠胸部影像学和病理学检查，血液检查一般不作为儿童肺癌诊断的主要手段，但如果有疑似肺癌的表现，也会进行相关血液指标的检测来辅助评估。 孕妇：孕妇体内激素水平等发生变化，可能会影响血液肿瘤标志物的检测结果，在考虑孕妇是否患有肺癌时，需要谨慎解读血液检查中肿瘤标志物的结果，结合影像学等检查综合判断，避免因生理变化导致的假阳性或假阴性结果干扰诊断。
闭合性气胸与开放性气胸的核心区别在于胸膜腔与外界是否相通，前者胸膜腔封闭，气体单向积聚；后者胸膜腔与外界开放，气体随呼吸双向进出。两者在病因、病理生理及临床表现上存在显著差异，具体如下： 一、定义与病因 1. 闭合性气胸：又称单纯性气胸，多因肺大疱破裂（如特发性肺大疱、肺气肿、肺纤维化等基础疾病）或胸部钝性损伤（如挤压伤、撞击伤）导致气体进入胸膜腔，胸膜腔与外界无直接通道，气体积聚后压力逐渐升高。 2. 开放性气胸：又称交通性气胸，多因锐器（如刀刺伤）、火器伤或爆炸伤造成胸壁完整性破坏，形成胸膜腔与外界的直接通道，呼吸时空气随呼吸运动进出胸膜腔。 二、胸膜腔与气体动力学特征 1. 闭合性气胸：胸膜腔呈封闭状态，气体来源为肺组织（如肺大疱破裂）或胸壁毛细血管损伤，胸腔内压力低于大气压（吸气时负压增大可能加重积气，呼气时压力逐渐平衡），气体单向积聚，形成局限性胸腔积气。 2. 开放性气胸：胸膜腔与外界持续相通，形成双向气流，吸气时空气经伤口进入胸膜腔，呼气时部分气体排出，胸腔内压力随呼吸周期性波动，可导致纵隔扑动（纵隔随呼吸左右摆动），严重影响静脉回流。 三、临床表现与诊断要点 1. 闭合性气胸：症状与积气量相关，少量积气（＜20%肺容积）可无明显症状，中大量积气（＞20%）出现胸闷、呼吸困难，患侧胸廓饱满，叩诊呈鼓音，呼吸音减弱；合并基础肺疾病（如COPD）患者症状更显著，可能出现低氧血症。 2. 开放性气胸：典型表现为“吸吮样”呼吸音（呼吸时伤口处有空气进出声），因纵隔扑动导致静脉回流受阻，出现明显呼吸困难、发绀、休克前期表现（如心率加快、血压下降），患侧胸廓饱满，气管、心脏向健侧移位，X线检查可见纵隔摆动及患侧胸腔大量积气。 四、影像学特征 1. 闭合性气胸：胸部X线显示患侧肺外周无肺纹理的透亮区，肺组织被压缩，肋间隙增宽，纵隔向健侧移位；CT可清晰显示肺大疱或微小肺损伤（如肺表面破裂口）。 2. 开放性气胸：X线表现为患侧胸腔大量积气，纵隔明显向健侧移位，伤道处可见胸壁软组织损伤；CT可见胸壁连续性中断及气体从伤口进入胸膜腔的轨迹，可能合并肋骨骨折或肺裂伤。 五、治疗原则与特殊人群处理 1. 闭合性气胸：少量积气可自行吸收（观察＞2周），中大量积气需胸腔闭式引流；合并基础肺疾病患者需加强抗感染（抗生素）及氧疗；儿童（＜12岁）应优先非手术干预，避免过度镇静抑制咳嗽反射；老年人需监测血氧饱和度（SpO＞95%）。 2. 开放性气胸：紧急处理需立即封闭伤口（用凡士林纱布+无菌敷料），纠正纵隔扑动；后续行胸腔闭式引流及抗生素治疗；孕妇需避免仰卧位，优先左侧卧位改善纵隔移位；糖尿病患者需严格控糖，降低感染风险。 （注：所有治疗需由专业医护人员评估，特殊人群处理需结合具体病情调整方案，药物使用严格遵循医嘱）
AB型胸腺瘤作为胸腺上皮肿瘤的混合亚型，其转移以纵隔淋巴结、肺及胸膜、骨骼为主要部位，其中纵隔淋巴结转移最常见，约30%~40%的患者可出现，肺及胸膜转移次之，发生率约15%~25%，骨骼转移发生率较低（约5%~10%）。 一、纵隔淋巴结转移 - 转移机制：胸腺瘤起源于胸腺组织，邻近纵隔结构，肿瘤细胞可沿淋巴管网扩散至纵隔内各组淋巴结，如气管旁淋巴结、主动脉窗淋巴结等，尤其当肿瘤突破包膜时，淋巴转移风险显著升高。 - 临床特征：多数患者表现为无痛性淋巴结肿大，增强CT可见淋巴结呈中等强化，边界清晰或融合，病理活检显示淋巴细胞-上皮细胞混合性增生伴肿瘤细胞浸润。 - 特殊人群提示：合并慢性阻塞性肺疾病或既往肺部感染史的患者，因局部免疫微环境改变，纵隔淋巴结转移概率可能增加，建议术后1年内每3个月复查胸部增强CT。 二、肺及胸膜转移 - 转移途径：突破包膜的肿瘤细胞可通过血行途径（如肺循环）或直接侵犯胸膜后种植，形成肺内转移灶或胸膜结节。 - 影像学表现：肺转移灶多为多发或单发实性结节，直径0.5~5cm，胸膜转移常伴随胸腔积液，呈单侧或双侧包裹性积液，超声检查可见液性暗区伴分隔。 - 高危因素：长期吸烟（≥20年）或职业暴露于石棉、粉尘的患者，肺部转移风险较普通人群升高2~3倍，此类患者需加强胸部CT筛查频率。 三、骨骼转移 - 好发部位：以脊柱（胸椎、腰椎）、肋骨、骨盆为常见，颅骨、四肢长骨转移少见。 - 典型症状：骨转移灶早期可无症状，进展后出现局部钝痛、活动受限，严重时发生病理性骨折，压迫脊髓可导致肢体麻木、肌力下降。 - 诊断要点：骨转移需与椎体压缩性骨折、多发性骨髓瘤鉴别，全身骨显像（ECT）呈“热点”浓聚，MRI增强扫描可见病灶区强化信号。 四、其他罕见转移部位 - 肝脏转移：多为血行播散，表现为肝内多发低回声结节，增强CT呈“牛眼征”，患者可出现右上腹隐痛、肝功能异常。 - 肾上腺转移：单侧或双侧肾上腺肿块，常无特异性症状，CT增强可见病灶不均匀强化，需与肾上腺腺瘤鉴别。 - 脑转移：发生率＜5%，多为肿瘤晚期表现，可出现头痛、呕吐、肢体活动障碍，头颅MRI可见单发或多发强化灶。 五、转移灶诊断与治疗原则 - 诊断依据：结合胸部增强CT、全身PET-CT及病理活检，胸腺瘤相关标志物如细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）升高提示肺转移可能，神经元特异性烯醇化酶（NSE）升高提示神经内分泌分化。 - 治疗选择：手术切除原发灶为首选，无法手术时可采用化疗（如顺铂+依托泊苷方案）、放疗或靶向治疗（针对EGFR突变患者），骨转移可联合双膦酸盐药物抑制骨质破坏。 - 随访监测：术后每3~6个月复查胸部CT及肿瘤标志物，持续5年，第5~10年每6~12个月复查，重点关注纵隔淋巴结及肺部情况。