江苏省人民医院心胸外科
简介：吴卫兵，男，副主任医师，就职于江苏省人民医院胸外科，从事肺、食管、纵隔、胸壁等胸部疾病的诊治，擅长胸腔镜微创手术和开放手术治疗肺癌、食管癌、纵隔肿瘤、漏斗胸等。
从事肺、食管、纵隔、胸壁等胸部疾病的诊治，擅长胸腔镜微创手术和开放手术治疗肺癌、食管癌、纵隔肿瘤、漏斗胸等。
副主任医师心胸外科
肺结节分良性与恶性需通过多种检查明确，良性结节无明显症状时较小稳定的可定期随访观察炎症引起的针对病原体处理年老体差不能耐受有创操作的定期随访，恶性结节治疗需据性质及患者具体情况制定个体化方案，包括手术放疗化疗靶向治疗免疫治疗等且各有特点需综合评估患者情况遵循循证医学原则达最佳疗效。 一、结节的性质判断 肺结节分为良性和恶性，需通过多种检查来明确。胸部CT是常用检查方法，可观察结节的大小、形态（如是否有分叶、毛刺、胸膜牵拉等）、密度（实性、部分实性或磨玻璃样）等特征。一般来说，直径小于5mm的肺结节恶性概率较低；直径在5-10mm之间的结节需密切观察；直径大于10mm的结节更要重视，可能需要进一步做PET-CT、穿刺活检等检查来明确性质。不同年龄、性别人群的肺结节性质概率有差异，比如长期吸烟的中老年男性肺结节恶性可能性相对较高。 二、良性结节的处理 如果是良性结节且无明显症状，对于一些较小的、稳定的良性结节可定期随访观察，通常建议3-6个月复查胸部CT，观察结节大小、形态等有无变化。如果是由炎症引起的良性结节，在明确是细菌、病毒或其他病原体感染导致后，针对病原体进行相应处理，但一般单纯炎症引起的良性结节在炎症控制后可能会有所变化，但仍需定期随访。对于年龄较大、身体状况较差不能耐受手术等有创操作的良性结节患者，定期随访是主要的处理方式。 三、恶性结节的治疗 1.手术治疗：如果是恶性结节，且患者身体状况允许，手术是主要的治疗手段。对于早期肺癌，通过手术切除病灶有可能达到治愈的效果。手术方式包括肺叶切除术、肺段切除术等，具体手术方式需根据结节的位置、大小等情况来决定。不同年龄的患者身体对手术的耐受能力不同，年轻患者相对耐受能力可能较好，而老年患者需要充分评估心肺功能等情况来确定是否能耐受手术。 2.放疗：对于不能手术切除的局部晚期肺癌患者，放疗可作为一种局部治疗手段，用于缓解症状、控制肿瘤生长。放疗包括根治性放疗、姑息性放疗等。放疗可能会引起一些不良反应，如放射性肺炎等，在治疗过程中需要密切监测患者的反应。 3.化疗：对于晚期肺癌患者，化疗可作为全身治疗的手段之一，可联合手术、放疗等综合治疗。化疗药物有多种，不同的化疗方案适用于不同的病情和患者情况。化疗可能会导致恶心、呕吐、脱发、骨髓抑制等不良反应，需要根据患者的具体情况进行相应的对症处理。对于儿童等特殊人群，化疗需更加谨慎评估，因为儿童对化疗药物的耐受性和不良反应的发生情况与成人不同。 4.靶向治疗：如果肺癌患者存在特定的基因靶点突变，如EGFR突变、ALK融合等，可使用靶向治疗药物。靶向治疗药物相对副作用较化疗轻，疗效较好，但需要进行基因检测来选择合适的患者。不同年龄、不同基因状态的患者对靶向治疗的反应和耐受性有所不同。 5.免疫治疗：免疫治疗也是近年来肺癌治疗的重要手段之一，通过激活人体自身的免疫系统来攻击肿瘤细胞。免疫治疗适用于部分晚期肺癌患者，同样需要评估患者的身体状况和肿瘤情况来选择合适的患者。免疫治疗也可能会出现免疫相关的不良反应，如免疫性肺炎、肝炎等，需要密切监测和处理。 总之，肺上有结节的治疗需要根据结节的性质、患者的具体情况（包括年龄、身体状况等）来综合制定个体化的治疗方案，遵循循证医学原则，以达到最佳的治疗效果。
肺癌扩散到淋巴属于Ⅲ期，可细分为ⅢA期和ⅢB期，肿瘤大小、侵犯范围及淋巴结转移位置、数量等影响分期判断，老年和年轻人群治疗需考虑各自状况，ⅢA期部分患者有手术机会，ⅢB期多以综合治疗为主，治疗需多学科协作并根据情况调整方案。 一、肺癌扩散到淋巴的分期情况 肺癌扩散到淋巴属于肺癌分期中的Ⅲ期。根据肺癌国际TNM分期系统，Ⅲ期又可细分为ⅢA期和ⅢB期等。 （一）ⅢA期相关情况 当肺癌出现区域淋巴结转移，但肿瘤未超出可切除范围时属于ⅢA期。例如，肿瘤侵犯了同侧纵隔内淋巴结或隆突下淋巴结等区域淋巴结，但通过评估仍有手术切除的可能性。从病理和影像学综合判断角度，会考虑肿瘤大小、淋巴结转移的具体位置和数量等因素来进一步细分ⅢA期的具体情况。 （二）ⅢB期相关情况 如果肿瘤伴有更广泛的区域淋巴结转移，或者出现了一些超出区域淋巴结转移但还未达到远处转移的情况则属于ⅢB期。比如，淋巴结转移范围更广，累及了对侧纵隔淋巴结等情况。 二、影响分期判断的相关因素 （一）肿瘤因素 1.肿瘤大小：肿瘤的大小会影响分期判断，较大的肿瘤可能提示肿瘤进展相对更明显，在分期中会综合考虑肿瘤大小与淋巴结转移等情况来确定具体分期。 2.肿瘤侵犯范围：肿瘤是否侵犯邻近组织等情况也会对分期产生影响，如果肿瘤侵犯了邻近的大血管等重要结构，即使淋巴结转移情况相同，分期可能也会有所不同。 （二）淋巴结因素 1.淋巴结转移位置：不同位置的淋巴结转移对分期影响不同，如转移至纵隔内不同组别的淋巴结，其分期判断有差异。例如转移至隆突下淋巴结和转移至肺门周围淋巴结，在分期上会有区别。 2.淋巴结转移数量：淋巴结转移数量越多，分期相对越晚。比如单个淋巴结转移和多个淋巴结转移，Ⅲ期的具体细分会因数量不同而有差异。 三、特殊人群情况考虑 （一）老年人群 老年肺癌患者如果出现淋巴转移，在治疗决策上需要更谨慎评估身体整体状况。因为老年人可能合并多种基础疾病，如心脏病、糖尿病等，在选择手术、放疗、化疗等治疗方式时，要充分考虑患者的心肺功能、肝肾功能等情况。例如，对于身体状况较差、无法耐受强烈化疗的老年患者，可能更多考虑姑息治疗等方式来改善生活质量，同时也要关注老年人在治疗过程中的不良反应耐受能力等问题。 （二）年轻人群 年轻肺癌患者出现淋巴转移时，相对来说身体整体状况可能相对较好，但也需要全面评估病情。在治疗选择上可能更倾向于积极治疗，但同样要考虑到化疗等对生殖系统等可能产生的影响（对于有生育需求的年轻患者），在治疗方案制定时要综合权衡治疗的获益和对未来生活质量等方面的影响，比如在选择化疗药物时，要考虑对生殖细胞的毒性等问题，尽量选择对生育功能影响较小的治疗方案。 四、治疗相关原则 对于肺癌扩散到淋巴（Ⅲ期）的患者，治疗方案需要多学科团队协作制定。如果是ⅢA期部分患者有手术机会，会考虑进行手术切除肿瘤及受累淋巴结，术后可能根据情况辅助化疗、放疗等。而对于ⅢB期患者，一般以综合治疗为主，包括化疗、放疗、靶向治疗（如果有相应靶点）等。例如，对于有驱动基因阳性的患者可以考虑靶向治疗联合化疗等综合治疗手段来提高疗效，改善患者预后。同时，在治疗过程中要密切监测患者的不良反应，根据患者的具体情况及时调整治疗方案，以保证患者在治疗过程中的舒适度和治疗的有效性。
肺癌的治愈手段包括手术治疗（适合身体状况能耐受、无远处转移且心肺功能等能支撑的早期患者）、放射治疗（可用于局部晚期术前术后及不能手术的局部晚期的治疗，可能有副作用需谨慎评估）、化学治疗（小细胞肺癌局限期等可通过联合化疗治愈，非小细胞肺癌可用于新辅助、辅助及晚期治疗，有副作用需调整方案）、靶向治疗（有特定基因突变的非小细胞肺癌患者有效，需基因检测选合适患者且可能耐药）、免疫治疗（部分晚期合适人群可实现长期生存甚至治愈，可能有免疫相关不良反应需谨慎使用），整个过程需考虑患者年龄、性别、生活方式等因素，有基础病史者要控制基础疾病保障治疗安全有效。 肺癌的手术治疗是重要的治愈手段之一，对于早期肺癌患者，如非小细胞肺癌的Ⅰ期、Ⅱ期患者，通过完整切除肿瘤组织有可能达到治愈效果。手术方式包括肺叶切除术、全肺切除术等，会根据肿瘤的部位、大小等情况来选择合适的术式。对于身体状况能耐受手术的患者，尤其是没有远处转移、心肺功能等能支撑手术的患者，手术是优先考虑的治愈性措施。但对于身体状况较差、存在严重心肺功能障碍等不适合手术的患者则无法选择此方式。 放射治疗 放射治疗可用于局部晚期肺癌的术前、术后辅助治疗以及不能手术的局部晚期肺癌的根治性治疗等。例如，对于一些非小细胞肺癌患者，术后进行辅助放疗可以降低局部复发风险；对于不能手术的早期肺癌患者，放射治疗也有治愈的可能。不过，放射治疗可能会引起一些副作用，如放射性肺炎等，在治疗过程中需要密切监测患者的反应，对于身体状况较差、对放疗耐受性差的患者需要谨慎评估。 化学治疗 化学治疗在肺癌治疗中也有重要作用。对于小细胞肺癌，化疗是重要的治愈手段之一，尤其是局限期小细胞肺癌，通过联合化疗有可能达到治愈。对于非小细胞肺癌，化疗可用于新辅助化疗（手术前的化疗）、辅助化疗（手术后的化疗）以及晚期肺癌的治疗。但化疗会带来骨髓抑制、胃肠道反应等副作用，对于身体虚弱、肝肾功能不全等患者需要调整化疗方案或谨慎使用化疗药物。 靶向治疗 对于有特定基因突变的肺癌患者，靶向治疗是有效的治愈手段。例如，表皮生长因子受体（EGFR）突变阳性的非小细胞肺癌患者，使用靶向药物治疗可以取得较好的疗效，部分患者能够达到长期生存甚至临床治愈。但靶向治疗需要进行基因检测来选择合适的患者，而且长期使用靶向药物可能会出现耐药等情况，对于没有相应基因突变的患者则不适用靶向治疗。 免疫治疗 免疫治疗为肺癌的治疗带来了新的希望。对于一些晚期肺癌患者，尤其是PD-L1表达阳性等合适人群，免疫治疗可以激活患者自身的免疫系统来攻击肿瘤细胞，部分患者能够实现长期生存甚至治愈。但免疫治疗也可能会引起免疫相关的不良反应，如免疫性肺炎、肝炎等，在治疗过程中需要密切观察患者的免疫相关指标和身体状况，对于有严重自身免疫性疾病等患者需要谨慎使用。 在整个肺癌的治愈过程中，需要充分考虑患者的年龄、性别、生活方式等因素。例如，老年患者身体机能相对较弱，在治疗方案选择上需要更谨慎地评估手术、放化疗等的耐受性；女性患者可能在药物不良反应等方面有不同的表现；有吸烟史的患者需要强调戒烟以利于病情恢复和预防复发等。同时，对于有基础病史的患者，如合并心脏病、糖尿病等，需要在治疗前对基础疾病进行良好的控制，以保障治疗的安全性和有效性。
深呼吸时左胸口疼痛可能由肌肉骨骼问题、心血管系统问题、呼吸系统问题等引起。肌肉骨骼问题中肋软骨炎可能因外伤等致胸骨旁肋软骨处疼痛，胸膜炎由感染等致伴咳嗽发热等；心血管系统问题中心绞痛因冠脉供血不足致胸骨后等压榨闷痛等，心肌梗死更剧烈持久且难缓解；呼吸系统问题中肺炎由病原体感染致伴发热咳痰等，气胸因肺组织等破裂致突发针刺样胸痛等，出现该症状需及时就医做相关检查明确病因并治疗，特殊人群就医需详告病史等。 一、肌肉骨骼问题 （一）肋软骨炎 1.成因：可能与外伤、慢性劳损或病毒感染等有关，好发于青壮年，女性相对多见。例如胸部受到轻微碰撞等外伤后，可能引发肋软骨炎，导致深呼吸时左胸口疼痛。 2.特点：疼痛部位多在胸骨旁肋软骨处，可伴有局部肿胀、压痛，疼痛可因深呼吸、咳嗽或上肢活动而加重。 （二）胸膜炎 1.成因：感染（如细菌、病毒等）、自身免疫性疾病等均可引起。不同年龄人群均可发病，生活方式方面，长期吸烟、免疫力低下者易患。例如结核杆菌感染可导致结核性胸膜炎，多见于有结核接触史或免疫力较差的人群。 2.特点：除深呼吸时左胸口疼痛外，还常伴有咳嗽、发热等症状，疼痛随呼吸运动明显加剧，听诊可闻及胸膜摩擦音。 二、心血管系统问题 （一）心绞痛 1.成因：主要是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时缺血与缺氧所引起。多见于中老年人，有高血压、高血脂、糖尿病等基础疾病者或长期吸烟、肥胖、精神压力大的人群易患。例如冠状动脉粥样硬化导致血管狭窄，在心肌耗氧量增加时（如剧烈运动、情绪激动等）可诱发心绞痛。 2.特点：疼痛多位于胸骨后或心前区，可放射至左肩、左臂内侧等，疼痛性质多为压榨性、闷痛或紧缩感，一般持续3-5分钟，休息或含服硝酸酯类药物可缓解。 （二）心肌梗死 1.成因：冠状动脉粥样硬化基础上，血管内血栓形成等导致血管完全闭塞，心肌缺血坏死。多见于有冠心病病史的中老年人，发病前常有心绞痛发作频繁、程度加重等先兆，长期吸烟、大量饮酒、过度劳累等生活方式可增加发病风险。 2.特点：疼痛程度较心绞痛更剧烈，持续时间更长，可达数小时甚至更长，休息和含服硝酸酯类药物不能缓解，常伴有大汗、恶心、呕吐等症状，病情凶险。 三、呼吸系统问题 （一）肺炎 1.成因：细菌、病毒等病原体感染肺部引起。各年龄均可发病，儿童、老年人、免疫力低下者更易感染。例如肺炎链球菌感染可引发肺炎，在受凉、劳累等机体抵抗力下降时易发病。 2.特点：除深呼吸左胸口疼痛外，可伴有发热、咳嗽、咳痰等症状，肺部听诊可闻及啰音，胸部影像学检查可见肺部炎症浸润影。 （二）气胸 1.成因：肺组织及脏层胸膜破裂，空气进入胸膜腔。青少年中瘦高体型者易发生特发性气胸，也可因肺部基础疾病（如肺气肿、肺大疱等）引发。例如剧烈咳嗽、用力屏气等可导致肺大疱破裂，引起气胸。 2.特点：起病急骤，突然出现一侧胸痛，疼痛呈针刺样或刀割样，随后可出现胸闷、呼吸困难，深呼吸时胸痛加重，查体可发现患侧胸廓饱满，呼吸运动减弱等。 如果出现深呼吸时左胸口疼痛的情况，应及时就医，进行详细的体格检查、心电图、胸部X线或CT等相关检查，以明确病因，并采取相应的治疗措施。对于特殊人群，如儿童、孕妇、老年人等，就医时需更详细地告知医生相关病史、生活方式等情况，以便医生准确判断病情。
肺结节分良性和恶性，先通过影像学等初步区分。良性肺结节中感染性肺结节按病菌用对应药物治疗，良性肿瘤性肺结节视情况随访或手术；恶性肺结节可手术、放疗、化疗，还有靶向和免疫治疗，不同人群治疗需考虑各自特点。 一、肺结节的分类及初步处理 肺结节分为良性和恶性，首先要通过影像学等检查初步区分。一般会依据结节的大小、形态等特征来判断。比如直径小于5毫米的微小结节，良性的可能性相对较大，可定期进行胸部CT随访观察，通常建议每6-12个月复查一次胸部CT，观察结节大小、形态等有无变化。 二、良性肺结节的处理 1.感染性肺结节 若是由细菌感染引起的肺结节，如肺炎链球菌感染导致的炎性结节，在明确病原菌后，可能会使用抗生素进行治疗，但需根据具体病菌选择合适的抗生素。对于由结核分枝杆菌感染引起的结核性肺结节，会采用抗结核治疗方案，常用药物如异烟肼、利福平等，但儿童、孕妇等特殊人群使用抗结核药物需特别谨慎，儿童使用时要根据体重等调整剂量，孕妇则要权衡药物对胎儿的影响，尽量选择对胎儿影响较小的药物，并密切监测胎儿情况。 对于真菌性肺结节，需要使用抗真菌药物，不同的真菌种类选用的药物不同，如侵袭性肺曲霉病可选用伏立康唑等，但使用过程中要注意药物的不良反应，如肝功能损害等，特殊人群如老年人可能更易出现药物不良反应，需加强监测。 2.良性肿瘤性肺结节 如错构瘤等良性肿瘤性肺结节，如果结节较小且没有明显症状，可继续定期随访观察。若结节较大或有压迫症状等，可能需要考虑手术切除。对于老年患者，手术风险相对较高，需要评估患者的心肺功能等全身状况，以确定是否能耐受手术。女性患者在手术前还需考虑手术对胸部外观等的影响，以及术后的康复等问题。 三、恶性肺结节的处理 1.手术治疗 对于早期肺癌等恶性肺结节，手术是主要的治疗手段之一。根据结节的位置、大小等情况，可选择肺叶切除术、肺段切除术等不同的手术方式。年轻患者身体状况较好，可能更适合积极的手术治疗，而老年患者如果身体状况允许，也可以考虑手术，但要充分评估手术风险。女性患者在手术时可能需要考虑乳房等方面的美观和术后恢复对生活的影响。 2.放疗 对于不能手术的局部晚期肺癌等恶性肺结节患者，放疗可以作为一种局部治疗手段。放疗可能会引起一些不良反应，如放射性肺炎等，在治疗过程中需要密切观察患者的肺部症状等。特殊人群如儿童，由于其肺部等器官还在发育中，放疗的剂量等需要严格控制，以减少对正常组织的损伤。 3.化疗 化疗常用于晚期肺癌等恶性肺结节的治疗，通过使用化疗药物杀伤肿瘤细胞。但化疗药物有较多不良反应，如骨髓抑制、胃肠道反应等。儿童一般不首选化疗，对于老年患者，要根据其肝肾功能等调整化疗方案，女性患者在化疗期间可能会出现月经紊乱等不良反应，需要给予相应的关怀和监测。 4.靶向治疗和免疫治疗 对于有特定基因突变的肺癌患者，靶向治疗是一种有效的治疗方法，如EGFR突变的肺癌患者可使用相应的靶向药物。免疫治疗则是通过激活人体自身的免疫系统来攻击肿瘤细胞。在使用这些治疗方法时，需要进行相关基因检测等，以确定患者是否适合相应的治疗。特殊人群在使用这些药物时也需要考虑药物的安全性和有效性，如孕妇等特殊人群使用靶向或免疫治疗药物需要非常谨慎，要评估对胎儿或自身健康的影响。