山东省立医院肝胆外科
简介：吴亚光，男，主任医师，博士研究生。擅长治疗肝胆胰系统疾病，对肝癌、胆管癌、胰腺癌的诊断、可切除性预测、特别是黄疸和肝癌的手术和综合治疗有较多经验.熟练掌握肝胆外科微创技术和腹腔镜下肝胆胰常见手术。
肝胆胰系统疾病，对肝癌、胆管癌、胰腺癌的诊断、可切除性预测、术前综合治疗、对急性胰腺炎的诊治有较高的造诣，熟练掌握肝胆外科微创技术和腹腔镜下胆囊切除术。
副主任医师肝胆外科
胆结石是否需要手术治疗取决于结石类型、大小、症状及并发症等因素，并非所有患者均需手术。无症状且无并发症的胆囊结石可定期观察，有症状或合并并发症者通常需手术干预。 一、需要手术治疗的情况 1.有症状的胆囊结石：表现为反复发作的胆绞痛，疼痛多位于右上腹，可向右肩背部放射，常因进食油腻食物诱发，发作频率每周≥1次或单次持续时间超过4小时，药物无法缓解者需考虑手术。 2.合并胆囊壁病变：胆囊壁增厚（≥3mm）、胆囊萎缩、胆囊息肉（直径≥1cm）等，病变可能增加胆囊癌风险，需手术切除。 3.出现并发症：急性胆囊炎、胆囊穿孔、胆源性胰腺炎、胆管结石等，需紧急或择期手术解除梗阻。 4.特殊类型结石：充满型胆囊结石（胆囊内无胆汁充盈空间）、直径≥3cm的大结石，此类结石易嵌顿于胆囊管，引发严重并发症。 二、无需立即手术的情况 1.无症状胆囊结石：无胆绞痛、右上腹不适等症状，胆囊功能正常（口服胆囊造影显示胆囊收缩功能良好），结石直径＜1cm且无并发症，可每6-12个月超声复查，观察结石变化。 2.初次发作且症状轻微：首次出现胆绞痛但疼痛短暂、无发热，可先尝试药物缓解（如解痉止痛、利胆药物），同时调整饮食结构，若症状未反复发作，可暂不手术。 三、特殊人群的干预建议 1.老年患者：年龄＞65岁且合并高血压、糖尿病、冠心病等基础疾病者，需综合评估手术耐受性，优先选择腹腔镜胆囊切除术（LC），但需术前控制基础疾病，降低手术风险。 2.女性患者：口服避孕药或绝经后激素替代治疗期间的女性，需定期监测结石变化，若结石增大速度加快，应缩短随访间隔。 3.糖尿病患者：胆结石合并糖尿病者需严格控制血糖（空腹血糖＜7.0mmol/L），避免因血糖波动增加术后感染风险，手术时机建议在糖尿病病情稳定期。 4.儿童患者：胆囊结石罕见，若确需手术，需由儿科与外科联合评估，优先选择腹腔镜手术，避免开腹手术对生长发育的影响。 四、非手术干预与药物治疗原则 1.饮食与生活方式调整：低脂低胆固醇饮食，减少动物内脏、油炸食品摄入，增加膳食纤维（如蔬菜、粗粮），规律三餐，避免暴饮暴食。 2.药物治疗限制：仅用于胆固醇结石且胆囊功能正常者，可在医生指导下服用熊去氧胆酸（UDCA），疗程通常6-12个月，需定期监测肝功能及结石变化。
确诊为多发性胆结石且结石直径0.8厘米时，需从结石特征评估、治疗方式选择、特殊人群管理、生活方式干预及定期监测五方面综合处理。该类结石因数量多且单个直径达0.8厘米，可能增加胆汁排泄障碍及急性胆囊炎风险，需结合症状与并发症风险制定个体化方案。 1.结石特征与风险评估：多发性胆结石指胆囊内同时存在≥2枚结石，0.8厘米结石属于中等大小，临床研究显示，直径＞0.5厘米的结石发生胆汁淤积、胆绞痛或急性胆囊炎的风险较＜0.5厘米者升高。结石数量多会因相互摩擦加重胆囊黏膜损伤，若合并胆囊壁增厚（＞3毫米）、胆囊收缩功能下降，可能增加结石嵌顿至胆总管引发梗阻性黄疸或胰腺炎的风险。 2.治疗方式选择：无症状且无并发症者优先非药物干预，包括调整饮食结构、规律运动。有症状或并发症风险者，药物治疗可考虑利胆类药物辅助改善胆汁排泄，具体用药需经医生评估。手术治疗中，腹腔镜胆囊切除术适用于反复发作、结石直径持续增大（＞1厘米）或合并胆囊壁明显增厚、胆囊息肉（＞1厘米）等情况，术后需注意伤口护理及低脂饮食过渡。 3.特殊人群注意事项：女性患者因雌激素水平影响胆汁成分，长期使用含雌激素的避孕药或激素替代治疗需谨慎，建议选择低雌激素含量方案或咨询医生调整；老年患者常合并糖尿病、高血压等基础病，手术前需全面评估心肺功能及麻醉耐受性，优先选择创伤较小的术式；儿童患者罕见，多与胆道畸形或代谢异常相关，需避免自行使用降脂或利胆药物，优先通过饮食和生活方式调整，必要时转诊儿科消化专科。 4.生活方式干预：饮食以低脂肪、低胆固醇为主，减少油炸食品、动物内脏摄入，增加膳食纤维（如蔬菜、全谷物）及优质蛋白（如鱼类、豆类）；规律进餐，避免空腹时间过长（尤其是早餐），防止胆汁淤积；控制体重，BMI维持在18.5~24.9kg/m2为宜，肥胖者建议通过运动（如快走、游泳，每周150分钟）结合饮食控制减重；每日饮水1500~2000毫升，促进胆汁稀释与排出。 5.定期监测与随访：建议每6~12个月进行一次腹部超声检查，监测结石大小、数量变化及胆囊壁厚度，若出现结石直径超过1厘米、胆囊壁增厚＞4毫米或频繁右上腹隐痛、发热等症状，需及时就医；合并糖尿病、慢性肝病等基础病者，建议缩短随访间隔至3~6个月，必要时联合肝功能、血脂等血液检查。
胆结石是否需要手术并非仅取决于结石大小，临床通常结合结石直径、症状表现、并发症风险及合并症综合判断。直径≥3厘米的结石因自然排出可能性极低、长期刺激胆囊壁增加癌变风险，需优先评估手术；直径＜3厘米但符合以下情况也需干预：反复发作胆绞痛（每年发作≥2次）、合并胆囊息肉（直径≥1厘米）、胆囊萎缩或胆囊壁增厚（＞3毫米）、合并胆总管结石或胰腺炎病史等。 一、核心判断标准 1.结石大小与自然病程：直径≥3厘米的结石因胆囊管直径通常为0.3~0.5厘米，无法通过胆囊管进入胆总管，易嵌顿引发急性胆囊炎、胆囊坏疽，临床研究显示此类结石患者手术率较＜3厘米者高78%（《中华消化外科杂志》2022年数据）。 2.直径＜3厘米的干预阈值：结石虽较小，但出现以下3种情况需手术：①反复发作胆绞痛，年发作≥2次（疼痛持续＞30分钟，伴恶心呕吐、发热等）；②合并胆囊壁异常（厚度＞3毫米、胆囊萎缩或胆囊壁毛糙），此类患者胆囊功能已严重受损；③合并胆总管结石（可能引发梗阻性黄疸、胆源性胰腺炎），需优先解除胆道梗阻。 二、特殊人群的手术指征调整 1.儿童患者：儿童胆结石多与溶血性疾病、肥胖或代谢异常相关，结石直径＞1厘米且反复发作腹痛（每年≥3次）时需手术，因儿童胆囊功能恢复能力强，应尽早干预以避免长期炎症影响肝功能发育。 2.孕妇：孕期胆结石因雌激素升高导致胆汁淤积风险增加，直径≥2厘米且伴右上腹疼痛（排除妊娠生理性不适）时需动态监测，若发作频率增加（每月≥1次），妊娠中晚期（孕24周后）可考虑腹腔镜手术，优先选择微创方式以减少对胎儿影响。 3.老年患者（≥65岁）：合并高血压、糖尿病者，即使结石直径＜2厘米，若每年发作≥1次胆绞痛且药物控制不佳，应评估手术耐受度，优先选择腹腔镜胆囊切除，避免急性发作时因基础疾病增加手术风险。 三、非手术干预的适用场景 直径＜1厘米且无症状、胆囊功能正常的结石可先观察，每6个月复查超声；合并无症状胆囊息肉（直径＜1厘米）者可每12个月复查；需注意避免低龄儿童使用利胆药物，优先通过饮食调整（低脂饮食、规律进餐）减少结石增长速度。 临床决策需结合影像学检查（超声、CT）、实验室指标（肝功能、淀粉酶）及患者整体状况，建议在肝胆外科医生指导下制定个体化方案，避免盲目等待或过度干预。
对于泥沙样胆结石有观察等待、药物治疗、手术治疗（包括腹腔镜胆囊切除术、胆管镜取石）及饮食与生活方式调整等处理方式。无症状泥沙样胆结石可观察等待；药物治疗疗效有限，儿童一般不优先；有症状或并发症者可考虑手术；无论哪种治疗都需调整饮食与生活方式，低脂肪、高纤维饮食，保持适当体重，不同人群按需精细调整。 一、观察等待 对于无症状的泥沙样胆结石患者，可选择观察等待，定期进行腹部超声等检查，监测胆结石的变化情况。需关注患者的年龄因素，老年患者身体机能相对较弱，观察过程中要更密切关注是否出现症状变化；同时要考虑患者的生活方式，如是否有长期高脂饮食等可能影响胆结石变化的因素。 二、药物治疗 目前尚无特效药物能完全溶解泥沙样胆结石，但在某些情况下可能会使用一些药物辅助治疗。例如，熊去氧胆酸等药物可能在一定程度上有溶解胆结石的作用，但疗效有限，且需要在医生严格评估下使用。对于儿童患者，一般不优先考虑药物溶石治疗，因为儿童处于生长发育阶段，药物可能带来的影响需要谨慎权衡。 三、手术治疗 1.腹腔镜胆囊切除术： 适用于有症状的泥沙样胆结石患者，如反复出现右上腹疼痛、腹胀等症状。对于不同年龄的患者，手术风险和术后恢复情况有所不同。年轻患者身体恢复能力相对较强，术后恢复可能较快；老年患者则需要更注重围手术期的护理，如控制基础疾病等。生活方式方面，术后需要患者逐渐调整饮食，从低脂、易消化饮食开始，逐步恢复正常饮食。 对于有胆道梗阻等并发症的泥沙样胆结石患者，也可能需要通过手术解除梗阻等情况。 2.胆管镜取石：如果泥沙样胆结石进入胆管，可考虑通过胆管镜进行取石操作。这需要根据患者的具体胆管情况来判断是否适合该手术方式，同时要考虑患者的整体身体状况，包括年龄、基础疾病等因素对手术耐受性的影响。 四、饮食与生活方式调整 无论采取哪种治疗方式，都需要患者调整饮食与生活方式。建议患者低脂肪饮食，减少油腻食物的摄入，因为高脂肪饮食可能会刺激胆汁分泌，加重胆结石的症状。增加膳食纤维的摄入，多吃蔬菜、水果等。同时，要保持适当的体重，对于肥胖患者，减轻体重有助于降低胆结石相关并发症的发生风险。不同年龄和性别的患者在饮食调整上基本遵循上述原则，但需要根据个体情况进行更精细的调整，例如儿童患者要保证营养均衡，避免影响生长发育。
泥沙状胆结石的治疗方式包括观察等待、药物治疗和手术治疗。无症状者可观察等待，定期复查；药物治疗有溶石及缓解症状药物，但溶石疗效有限且有适应证，药物主要缓解症状；手术治疗有腹腔镜胆囊切除术（适用于有症状等情况，需考虑特殊人群）和保胆取石术（需谨慎选择，术后复发概率较高）。 一、观察等待 对于无症状的泥沙状胆结石患者，若没有明显的胆囊炎等相关症状发作，可选择观察等待。需要定期进行腹部超声等检查，监测胆结石的变化情况。一般建议每6-12个月复查一次超声，观察胆结石的大小、数量以及胆囊的形态等。同时，要关注患者的生活方式，如低脂肪饮食等，因为高脂肪饮食可能会刺激胆囊收缩，诱发症状发作。 二、药物治疗 溶石药物：熊去氧胆酸等药物可能对部分泥沙状胆结石有一定的溶石作用，但疗效有限，且需要较长时间的服用，一般需要连续服用6-24个月，并且在用药过程中需要定期监测肝功能等指标。不过，并不是所有泥沙状胆结石患者都适合使用溶石药物，需要严格掌握适应证，比如胆囊功能良好、胆结石为胆固醇型等情况。 缓解症状药物：当患者出现胆绞痛等症状时，可使用一些缓解痉挛、止痛的药物，如山莨菪碱等。但药物治疗主要是缓解症状，不能从根本上解决泥沙状胆结石的问题。 三、手术治疗 腹腔镜胆囊切除术： 适用情况：对于有症状的泥沙状胆结石患者，如经常出现右上腹疼痛、恶心、呕吐等胆囊炎症状，或者存在胆囊息肉、胆囊壁增厚等情况时，腹腔镜胆囊切除术是比较常用的手术方式。该手术创伤小，恢复快。一般来说，患者在手术后1-2天即可出院，术后1周左右可恢复轻度活动。 特殊人群考虑：对于老年患者，需要评估其心肺功能等全身状况。如果老年患者心肺功能较差，能够耐受手术的话，也可以考虑手术治疗，但需要在术前做好充分的评估和准备，如调整心肺功能等。对于孕妇患者，由于孕期手术可能会对胎儿产生一定影响，需要谨慎权衡利弊，一般尽量避免在孕期进行手术，可在产后根据情况决定是否手术。 保胆取石术：对于一些有强烈保胆意愿且符合一定条件的患者，如胆囊功能良好、胆结石数量较少等情况，可以考虑保胆取石术。但保胆取石术后胆结石复发的概率相对较高，据相关研究，术后1年内复发率可能在10%-20%左右。所以在选择保胆取石术时需要非常谨慎，要充分向患者告知复发的风险等情况。