山东省立医院肝胆外科
简介：吴亚光，男，主任医师，博士研究生。擅长治疗肝胆胰系统疾病，对肝癌、胆管癌、胰腺癌的诊断、可切除性预测、特别是黄疸和肝癌的手术和综合治疗有较多经验.熟练掌握肝胆外科微创技术和腹腔镜下肝胆胰常见手术。
肝胆胰系统疾病，对肝癌、胆管癌、胰腺癌的诊断、可切除性预测、术前综合治疗、对急性胰腺炎的诊治有较高的造诣，熟练掌握肝胆外科微创技术和腹腔镜下胆囊切除术。
副主任医师肝胆外科
早期肝癌通过规范治疗可实现根治，手术切除、肝移植、局部消融等根治性手段是主要方式，早期患者5年生存率可达70%~80%。 1.早期肝癌的根治性治疗可能性： 早期肝癌指肿瘤直径≤5cm、数量≤3个且无血管侵犯或远处转移，符合米兰标准或类似国际标准。手术切除是首选根治手段，适用于肝功能Child-Pugh A级、肿瘤位置允许完整切除的患者，术后5年生存率约70%~80%。肝移植适用于合并肝硬化、肝功能差的患者，尤其符合米兰标准（肿瘤≤5cm且无血管侵犯）的患者，术后5年生存率可达60%~70%。局部消融治疗（射频/微波消融）适用于不能手术、肝功能Child-Pugh B级或肿瘤直径≤3cm的患者，单次治疗后5年生存率约60%~70%。 2.早期筛查后的主要治疗方式： 手术切除：需评估肿瘤位置（远离大血管）、肝功能储备（Child-Pugh分级）及肿瘤数量，老年患者若合并高血压、糖尿病，需优化围手术期管理。肝移植：需严格筛选供体匹配度，术后需长期免疫抑制治疗，乙肝/丙肝患者需同时启动抗病毒治疗。局部消融：适用于肿瘤≤3cm、邻近大血管或胆管的患者，治疗后需监测局部复发。肝动脉化疗栓塞（TACE）：适用于肿瘤多发或肝功能较差者，需结合多次治疗。 3.特殊人群的治疗调整： 老年患者（≥65岁）需增加Child-Pugh评分、肌酐清除率等指标评估，优先选择创伤小的消融或TACE。乙肝/丙肝患者：无论是否治疗，均需长期抗病毒治疗（如恩替卡韦、替诺福韦），降低肝病进展风险。儿童肝癌（罕见）：多为肝母细胞瘤，以手术切除为主，术后需辅助化疗。女性患者：治疗期间需避孕，避免妊娠影响肝功能恢复。 4.综合管理与长期随访： 治疗后每3个月复查甲胎蛋白（AFP）、腹部超声，每6个月行增强CT/MRI，连续2年无复发可延长至每6~12个月复查。生活方式调整：严格戒酒，避免高脂高糖饮食，每日蛋白质摄入1.0~1.2g/kg，合并肝硬化者需低盐饮食。心理支持：通过MDT团队提供营养指导、疼痛管理等，缓解焦虑情绪。 5.个体化治疗原则： 需由多学科团队（外科、影像科、肿瘤内科）根据肿瘤大小、位置、肝功能及合并症综合决策。乙肝病毒感染者建议每3~6个月检测HBV DNA，保持病毒抑制；丙肝患者需评估病毒基因型，优先选择直接抗病毒药物（DAA）治疗。合并糖尿病者需严格控制血糖（空腹<7.0mmol/L），避免高胰岛素血症促进肿瘤进展。
早期肝癌患者应尽早通过多学科团队（MDT）评估，优先选择手术切除、局部消融或肝移植等根治性治疗，并结合术后辅助管理与长期监测。早期肝癌通常指肿瘤直径≤5cm且无血管侵犯、远处转移，或肿瘤直径>5cm但局限于肝内且无门静脉主干侵犯的T1b期肝癌（基于TNM分期标准）。 1.明确诊断标准及全面评估 早期肝癌诊断需结合肝功能状态、肿瘤特征及分期。肝功能评估采用Child-Pugh分级（A级为最佳手术条件），肿瘤标志物以甲胎蛋白（AFP）和异常凝血酶原（PIVKA-II）联合检测提高敏感性。影像学检查中，超声造影可实时观察肿瘤血流灌注，增强CT/MRI清晰显示肿瘤边界与血管关系，明确是否存在门静脉癌栓。合并肝硬化者需通过肝脏弹性成像评估纤维化程度，乙肝或丙肝感染者需检查病毒复制状态并规范抗病毒治疗。 2.选择个体化根治性治疗方案 手术切除是早期肝癌首选，适用于肝功能Child-Pugh A级、肿瘤单发且位置允许切除者，临床数据显示5年生存率可达60%~70%。局部消融（射频/微波）适用于直径≤3cm、邻近大血管或肝功能较差者，单次治疗后肿瘤局部控制率约90%。肝移植适用于合并肝硬化且符合米兰标准（单个肿瘤≤5cm或≤3个肿瘤≤3cm）者，术后需严格抗排异管理。肿瘤多发或肝功能差者可考虑经导管动脉化疗栓塞（TACE）联合消融，但需评估肝功能损伤风险。 3.术后辅助治疗与长期监测 根治性治疗后需分层管理：高风险患者（如肿瘤直径>3cm、血管侵犯史）可考虑靶向药物（如仑伐替尼）或免疫联合治疗，需由MDT制定方案；低风险患者以定期监测为主，术后1~2年内每3个月复查肝功能、AFP、PIVKA-II及增强MRI/CT，2~5年每6个月复查，5年后每年复查。 4.特殊人群管理要点 老年患者（≥70岁）需评估心脑血管等合并症对手术耐受性的影响，Child-Pugh B级者优先局部消融；糖尿病患者需控制糖化血红蛋白<7%，避免感染风险；乙肝患者需长期规范抗病毒治疗（如恩替卡韦），维持HBV DNA<20 IU/mL；女性患者需避免含雌激素保健品，关注内分泌对肝代谢的影响。 5.生活方式与心理支持 严格戒酒，避免肝毒性药物（如非甾体抗炎药）；饮食以优质蛋白、高纤维蔬菜为主，禁止霉变食物（黄曲霉毒素B1致癌）；规律作息，适度运动（如散步，以不疲劳为度）。家属应鼓励参与康复计划，必要时心理咨询缓解焦虑，提高治疗依从性。
胆结石治疗以个体化方案为主，根据结石类型、大小、症状及并发症情况选择非手术或手术干预。 一、非手术治疗 1.药物溶石：适用于直径<0.5cm的胆固醇结石、胆囊功能良好且无明显梗阻者，常用熊去氧胆酸，需持续服用6~24个月，治疗期间每3个月复查超声评估结石变化，可能出现腹泻、肝功能异常等副作用，停药后复发率较高。 2.体外冲击波碎石：适用于单发或多发、直径<2cm的胆固醇结石，碎石后可能出现胆绞痛、胆管炎等并发症，对>2cm结石或泥沙样结石效果有限，需结合内镜取石降低风险。 3.内镜干预：经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）取石适用于胆总管结石患者，可避免开腹手术，尤其适用于合并胆管炎、黄疸的高危人群，术后需监测胰腺炎、出血等并发症。 4.生活方式调整：低胆固醇饮食，每日胆固醇摄入控制在300mg以内，减少动物内脏、油炸食品及高糖高脂零食；规律三餐，避免空腹时间超过12小时，早餐必须摄入，防止胆汁淤积；控制体重，BMI维持在18.5~23.9kg/m2，每周进行150分钟中等强度运动（如快走、游泳），可降低结石增大风险。 二、手术治疗 1.腹腔镜胆囊切除术（LC）：适用于有症状的胆囊结石（如反复发作胆绞痛）、结石直径>2cm、胆囊萎缩或合并糖尿病/高血压等基础疾病者，具有创伤小（切口<1cm）、恢复快（术后2~3天出院）等优势，术后需低脂饮食1个月，避免暴饮暴食。 2.开腹胆囊切除术（OC）：用于腹腔镜手术禁忌情况（如严重腹腔粘连、胆囊癌可疑），需切开胆囊床分离粘连，术后恢复时间较长（5~7天），需注意切口感染风险。 3.胆总管探查术：合并胆总管结石时，可通过腹腔镜或开腹手术切开胆总管取石，必要时结合术中胆道镜检查，术后需放置T管引流2~4周，期间避免剧烈活动。 三、特殊人群提示 1.老年人：合并心肺疾病者需术前评估麻醉耐受性，优先选择腹腔镜手术以减少创伤；糖尿病患者需术前控制血糖<8mmol/L，术后监测血糖波动，预防切口感染。 2.儿童：少见，多与胆道蛔虫、溶血性疾病相关，首选保守治疗（如熊去氧胆酸需遵医嘱），避免使用影响生长发育的药物，若结石>1cm或反复发作，需与儿科、肝胆外科联合评估手术风险。 3.妊娠期女性：无症状者可观察至分娩后，有症状时优先非手术干预（如解痉止痛），若反复发作需在孕中期（13~28周）评估手术时机，避免药物对胎儿影响，优先选择腹腔镜手术。
肝管结石的治疗难度需结合结石特征、患者个体情况综合判断。多数患者通过规范治疗可有效控制症状、减少复发，但复杂病例（如多发、合并胆管狭窄或肝功能损害）可能需要多次干预或手术，治疗周期较长。 一、核心影响因素：结石特征与患者状态 结石大小、数量、位置是关键因素。直径＜1cm的单发结石若无症状可定期观察，＞1cm或多发结石易引发梗阻、感染，需积极干预；结石位于肝外胆管（如胆总管）时，内镜取石（ERCP）创伤较小，而肝内胆管结石若合并胆管狭窄或肝叶萎缩，可能需手术切除病变肝组织。患者个体差异方面，年龄＞65岁、合并糖尿病或肝硬化者，手术耐受性下降，治疗方案需更谨慎；儿童肝管结石罕见，多与胆道发育异常相关，需优先保守治疗以避免影响生长发育。 二、主流治疗方式及适用场景 药物治疗仅适用于特定情况，如直径＜0.8cm的胆固醇结石（熊去氧胆酸等溶石药物可尝试，但需6个月以上疗程，且胆色素结石难以溶解）。内镜治疗中，ERCP联合碎石网篮或取石球囊适用于肝外胆管结石，成功率约70%~90%，但对肝内胆管多发结石效果有限。手术治疗分为胆管切开取石（适用于单纯结石、无明显狭窄）和肝部分切除术（适用于反复感染、肝叶萎缩的复杂病例），后者可降低复发率，术后5年复发率约15%~20%。 三、治疗效果的个体差异 年轻无基础疾病者，若结石小且无并发症，通过药物+饮食控制可维持10年以上无进展；合并慢性肝病或免疫功能低下者，结石易诱发急性胆管炎，需缩短复查间隔（3~6个月）。急性梗阻性化脓性胆管炎患者需紧急干预，否则可能进展为感染性休克，手术干预可降低死亡率。 四、特殊人群注意事项 儿童患者需严格限制手术，若结石反复引发黄疸，可先尝试内镜下球囊扩张取石，避免开腹手术影响肝功能发育；老年患者术前需评估心肺功能，优先选择腹腔镜手术，术后使用镇痛泵减少应激反应；孕妇患者禁用溶石药物，保守治疗期间需监测肝功能，若合并急性梗阻，需在产科与外科协作下选择创伤最小的治疗方式，避免胎儿风险。 五、长期管理与预防复发 饮食控制是核心：减少高胆固醇（如动物内脏）、高糖食物摄入，每日脂肪摄入控制在总热量20%~30%，增加膳食纤维（蔬菜、粗粮）促进胆汁排泄。规律复查：每6~12个月行腹部超声或MRCP检查，监测结石大小、胆管扩张程度。合并糖尿病者需将糖化血红蛋白控制在7%以下，减少结石形成风险；合并胆管狭窄者需定期内镜扩张，预防结石复发。
胆汁引流管的拔除时间不能一概而论，通常取决于手术类型、引流目的、患者恢复状态及影像学评估结果，一般在术后3～14天不等。单纯胆囊切除术后常规引流管可能3～5天拔除；胆道梗阻解除后留置的T管通常需2～4周甚至更长时间。 一、手术类型与引流目的差异 1.腹腔镜胆囊切除术后，若术中无胆漏、出血，引流管一般术后3～5天拔除。开腹胆囊切除或合并胆道损伤修复者，拔管时间可能延长至5～7天。 2.胆总管切开取石术后留置的T管，需通过胆道造影确认胆道无结石残留后，通常在术后2～4周拔管，合并感染或瘢痕狭窄者可能需6周以上。 3.肝脓肿或胆道积脓引流管，需待脓液培养阴性、体温正常后，一般1～2周可拔管。 二、关键评估指标 1.引流液量：每日引流量＜50ml，颜色从深绿转为清亮，无絮状物或浑浊。 2.全身状态：体温稳定在36～37.3℃，无腹痛、腹胀、恶心呕吐等症状。 3.实验室检查：血常规白细胞、中性粒细胞百分比正常，总胆红素、直接胆红素降至参考范围。 4.影像学检查：超声或CT显示胆道无扩张、无结石梗阻，T管造影（若适用）提示胆道结构完整。 三、特殊人群影响 1.儿童患者：年龄＜10岁者建议延长观察至10～14天，避免胆道发育不完善导致拔管后胆漏。 2.老年患者：合并高血压、糖尿病者需确认空腹血糖＜7.0mmol/L、糖化血红蛋白＜7%，评估基础疾病控制情况。 3.肝功能不全者：Child-Pugh分级B级或C级患者需待白蛋白＞30g/L、凝血酶原时间＜15秒后拔管。 4.长期吸烟者：需戒烟至少2周后评估拔管风险，吸烟会延缓胆道黏膜修复。 四、拔管后护理要点 1.引流口护理：用无菌纱布覆盖拔管伤口，每日更换敷料，观察有无渗液或红肿。 2.饮食管理：术后1周内以低脂软食为主，避免油炸、动物内脏等油腻食物，逐步增加膳食纤维摄入。 3.症状监测：记录排便颜色（正常为黄褐色），出现陶土色大便或尿色加深需警惕胆道梗阻。 4.活动指导：避免剧烈运动，术后1个月内避免弯腰、提重物等增加腹压的动作。 五、异常情况处理 1.拔管后胆漏：表现为右上腹疼痛、发热、引流口渗液增多，需立即返院重新置管引流。 2.残余结石：出现腹痛、黄疸、发热时，需通过超声或MRCP检查确认结石位置，必要时二次手术。 3.胆道狭窄：反复出现梗阻性黄疸者，需通过内镜或手术评估狭窄程度，必要时放置支架。