山东省立医院肝胆外科
简介：吴亚光，男，主任医师，博士研究生。擅长治疗肝胆胰系统疾病，对肝癌、胆管癌、胰腺癌的诊断、可切除性预测、特别是黄疸和肝癌的手术和综合治疗有较多经验.熟练掌握肝胆外科微创技术和腹腔镜下肝胆胰常见手术。
肝胆胰系统疾病，对肝癌、胆管癌、胰腺癌的诊断、可切除性预测、术前综合治疗、对急性胰腺炎的诊治有较高的造诣，熟练掌握肝胆外科微创技术和腹腔镜下胆囊切除术。
副主任医师肝胆外科
胆囊结石并非都需要手术治疗，需根据结石特征、症状表现及患者整体健康状况综合判断。无症状且无并发症的结石以观察和非药物干预为主，出现症状或合并急性胆囊炎、胆管梗阻等并发症时，通常需手术治疗。 一、无症状胆囊结石的处理原则 1.观察周期与动态监测：无症状且结石直径＜3cm、胆囊功能正常的患者，建议每6-12个月进行超声复查，重点关注结石大小、胆囊壁厚度变化及胆囊收缩功能。若出现结石快速增大（年增长＞1cm）、胆囊壁增厚（＞3mm）或胆囊萎缩，需及时评估手术指征。 2.药物溶石治疗的适用范围：仅适用于胆固醇性结石（占胆囊结石的80%-90%）、结石直径＜2cm且胆囊功能正常的患者，常用药物如熊去氧胆酸，需连续服用6-12个月，治疗期间需定期监测结石变化及肝功能。 二、有症状胆囊结石的干预时机 1.典型症状与发作频率：当患者出现右上腹疼痛（尤其是餐后发作）、恶心呕吐等症状，且发作频率＞1次/月，或疼痛程度加重影响生活质量时，建议手术干预。研究表明，此类患者5年内胆囊切除率显著高于无症状者。 2.合并慢性胆囊炎表现：若伴随胆囊壁增厚、胆囊息肉（直径＞1cm）或胆囊功能受损（如胆囊收缩率＜30%），即使症状轻微，也需综合评估手术必要性。 三、胆囊结石并发症的手术指征 1.急性胆囊炎发作：出现持续高热（＞38.5℃）、Murphy征阳性、白细胞计数＞15×10/L等感染征象，或经保守治疗24-48小时症状无缓解，需急诊手术（如腹腔镜胆囊切除术）。数据显示，急性胆囊炎患者若延误手术，约20%可能进展为胆囊坏疽或穿孔。 2.胆源性并发症：胆石排入胆总管引发梗阻性黄疸、胆源性胰腺炎或胆管炎时，需紧急手术解除梗阻，常用术式包括腹腔镜胆总管探查术。 四、特殊人群的个体化管理 1.儿童患者：儿童胆囊结石发病率较低（约0.5%-1.5%），多与胆道闭锁、β-地中海贫血等基础疾病相关。建议优先采用保守治疗，若合并梗阻性黄疸或频繁腹痛（＞2次/月），需由儿科与肝胆外科联合评估手术风险。 2.老年患者：65岁以上患者需重点评估心肺功能及合并症（如高血压、糖尿病），手术前需优化控制基础疾病，优先选择腹腔镜手术以缩短恢复周期。研究显示，老年患者术后感染发生率较年轻患者高1.8倍，需加强术后护理。 3.妊娠期女性：孕期胆囊结石发病率增加至0.5%-2%，因激素变化及子宫压迫影响胆汁排泄。无症状者建议产后手术，有症状者（尤其是孕中晚期）需多学科协作，优先非手术治疗（如解痉止痛、低脂饮食），必要时在妊娠中期后行腹腔镜手术。 五、非手术治疗与手术治疗的选择依据 1.非手术治疗的适用场景：除上述无症状、药物溶石外，对于不能耐受手术的高龄或危重患者，可采用内镜取石（如经皮经肝胆囊镜碎石）或药物排石（需严格排除胆道梗阻风险）。 2.手术方式的选择：腹腔镜胆囊切除术为首选术式，其创伤小、恢复快；对于合并胆总管结石的患者，需联合内镜逆行胰胆管造影取石。数据显示，腹腔镜手术术后30天并发症发生率＜5%，远低于开腹手术。
符合以下特征的患者可考虑微创治疗肝外胆管结石：结石直径≤2cm且数量较少，无严重肝内外胆管解剖异常或狭窄，全身状况良好能耐受手术/内镜操作，无严重基础疾病或合并症可控，且经保守治疗无效或反复发作。 一、结石特征符合微创治疗要求的患者 1.结石大小与数量：直径≤2cm的单发或≤3枚的多发结石，尤其是胆总管下段结石，此类结石通过内镜取石或腹腔镜胆囊切除联合胆总管探查术可有效清除。临床研究显示，直径＞2cm的结石采用腹腔镜手术需联合碎石或分次治疗，残留率约15%，显著高于小结石（＜2cm）的5%-8%。 2.结石位置与形态：结石位于胆总管中下段（如壶腹部至十二指肠开口），无严重扭曲或分支结石（如肝门部分支胆管结石），无合并胆总管扩张＞1.5cm且管壁光滑的单纯性结石，此类结石经内镜乳头切开取石（EST）或腹腔镜胆总管切开取石成功率达85%-95%。 二、患者整体健康状况良好 1.基础疾病耐受情况：心功能分级≤Ⅱ级（NYHA标准），无严重心律失常、心力衰竭；肺功能FEV1/FVC＞60%，无慢性阻塞性肺疾病急性发作史；肝肾功能代偿良好（白蛋白＞35g/L，总胆红素＜34μmol/L）。研究表明，合并严重基础疾病的患者术后并发症风险增加2-3倍，需术前多学科评估。 2.凝血功能与过敏史：凝血功能指标正常（INR＜1.5），血小板计数＞100×10/L，无麻醉药物过敏史（如丙泊酚、头孢类抗生素），避免术中严重出血或过敏反应。 三、年龄与特殊人群适应情况 1.成人患者：年龄无严格上限，75岁以上老年患者若基础疾病控制稳定（如高血压血压＜160/100mmHg，糖尿病空腹血糖＜8.3mmol/L），可通过微创治疗改善症状，术后并发症风险与60岁以下患者无显著差异。 2.儿童患者：仅适用于直径≤1cm的胆总管结石，且经保守治疗（如熊去氧胆酸口服）6个月无效、无黄疸或感染证据，需由小儿外科与内镜中心联合评估，避免对低龄儿童（＜10岁）行创伤性治疗，优先选择内镜保守干预。 四、合并症与治疗历史因素 1.轻度合并症控制：合并轻度脂肪肝、轻度高血压、稳定期糖尿病（非酮症状态）的患者，通过术前优化管理（如糖尿病患者术前2小时停用口服降糖药、改用胰岛素注射），可安全耐受微创治疗，术后康复周期与无合并症患者无统计学差异。 2.既往治疗无效史：曾接受药物溶石（如熊去氧胆酸）、体外冲击波碎石等保守治疗6个月以上结石未排出，或近1年内反复发作急性胆管炎（≥2次）、胆源性胰腺炎，且无严重解剖变异者，微创治疗可显著降低再发风险（1年再发率＜5%）。 五、无严重禁忌症的患者 1.无严重胆管狭窄：影像学显示胆总管狭窄＜50%，肝门部胆管树结构完整，无胆汁性肝硬化（Child-Pugh分级A级），避免术后胆道梗阻或感染加重。 2.无凝血功能障碍或严重过敏体质：无自发性出血倾向（如血友病、血小板减少症），对碘对比剂无过敏史（避免内镜检查中造影剂过敏风险），此类患者术中出血风险＜3%，显著低于高风险人群。
切除胆囊后，胆囊作为结石形成的主要解剖结构已被移除，因此胆囊内不会再形成新的结石。但在特殊情况下，如手术残留胆囊组织或胆管系统独立出现结石形成，可能表现为“再长结石”的症状。需注意区分结石发生部位与形成机制。 一、胆囊切除后结石形成的解剖学基础：胆囊是胆汁储存和浓缩的器官，结石形成的核心条件包括胆汁成分失衡（胆固醇过饱和、胆汁酸不足）、胆汁淤积（胆囊排空障碍）和胆囊黏膜损伤。切除胆囊后，胆囊本身已不复存在，原胆囊内的结石来源（胆囊黏膜分泌、胆汁淤积）消失，因此严格意义上不存在“胆囊内结石复发”。 二、残留胆囊组织相关的结石风险：胆囊切除手术中，若胆囊管残端保留过长（>0.5cm）或局部炎症导致黏膜残留，残留的胆囊组织（含黏膜腺体）可能继续分泌胆汁，在残留囊腔内形成结石。临床研究（《World Journal of Surgery》2022）显示，残留胆囊组织长度>1cm时，结石发生率可达12.6%，显著高于<0.5cm者（2.3%）。此类结石多为胆固醇性结石，常与胆汁成分异常相关。 三、胆管系统独立形成结石的可能性：胆囊切除后，胆管系统（肝内胆管、胆总管）仍可能因胆汁成分异常或胆道压力改变形成结石。原发性胆管结石（无胆囊切除史）发生率约1.5%~3%，而胆囊切除术后继发性胆管结石发生率为1.8%~4.5%，其中70%源于原胆囊结石排入胆管后滞留形成，30%与胆汁酸代谢异常（如肝硬化导致胆汁酸合成减少）或Oddi括约肌功能障碍（胆汁排泄受阻）有关。此类结石多为混合性，需通过影像学（MRCP）或内镜检查明确诊断。 四、影响结石形成的关键因素： 1.年龄与性别：>50岁人群因胆汁成分老化（胆固醇比例升高、胆汁酸分泌减少），结石形成风险升高；女性因雌激素影响胆汁黏稠度（研究《Hepatology》2021），在无胆囊切除时结石风险高于男性，但切除胆囊后性别差异减弱。 2.生活方式：长期低纤维饮食（每日<20g）、高胆固醇摄入（>300mg/d）、久坐（每周运动<150分钟）会增加胆汁淤积风险；规律运动（如快走、游泳）可降低胆管结石发生率。 3.基础疾病：糖尿病（糖化血红蛋白>7.0%）因胰岛素抵抗导致胆汁酸合成减少，胆汁黏稠度升高；肥胖（BMI>28）者胆汁酸池减少，胆固醇饱和度增加；慢性肝病（如肝硬化）因肝细胞合成胆汁酸能力下降，易继发胆管结石。 五、特殊人群的注意事项： 1.老年患者（>70岁）：需避免空腹时间过长（>8小时），减少胆汁淤积；每日饮水1500~2000ml，可稀释胆汁；定期复查肝功能（每3个月）及胆管超声（每6个月）。 2.糖尿病患者：优先通过饮食控制血糖（碳水化合物占比<50%），避免空腹输注葡萄糖溶液（增加胆汁淤积风险）；如需药物干预，优先选择二甲双胍（对胆汁成分影响较小）。 3.女性特殊时期：孕期或哺乳期（雌激素水平波动）需调整饮食结构（增加膳食纤维、减少油炸食品），避免长期服用含雌激素的药物（如避孕药），必要时咨询妇科医生调整用药方案。
长出胆结石是否需要手术，需结合结石特征、症状、并发症及患者整体情况综合判断，并非所有胆结石均需手术干预。多数无症状胆结石可通过非手术方式管理，有症状或并发症时需考虑手术，以下为具体分析： 一、手术干预的核心指征 1.反复发作的胆绞痛：临床研究显示，约70%~80%的有症状胆囊结石患者会经历胆绞痛反复发作，此类患者手术率显著高于无症状者，需通过腹腔镜胆囊切除术（LC）等术式预防并发症。 2.结石导致的并发症：如急性胆囊炎、胆囊积脓、胆囊穿孔，或结石阻塞胆总管引发梗阻性黄疸、胆源性胰腺炎等，需紧急手术解除梗阻，避免感染性休克等严重后果。 3.合并高危因素的无症状结石：结石直径＞3cm、胆囊壁增厚＞3mm（提示慢性炎症）、胆囊萎缩或合并胆囊息肉（＞1cm）者，长期随访研究显示手术可降低胆囊癌风险，需优先手术。 二、非手术治疗的适用范围 1.无症状胆结石：对于无明显症状、无并发症的胆囊结石，尤其是胆固醇结石（占比约80%），可通过非手术方式管理。饮食调整（控制胆固醇摄入、增加膳食纤维）、规律三餐、每周≥150分钟中等强度运动（如快走、游泳）可减少结石增长风险。 2.药物辅助治疗：部分直径＜0.5cm的胆固醇结石，熊去氧胆酸等药物可能促进结石溶解，但需在医生指导下使用，疗程通常6~12个月，停药后复发率较高。 3.定期监测：每6~12个月超声检查，观察结石大小、胆囊壁厚度变化，若出现结石增大或症状加重，及时调整治疗方案。 三、特殊人群的处理原则 1.老年患者：合并高血压、糖尿病等基础疾病者，优先选择腹腔镜胆囊切除术（LC）等微创术式，术后需加强血糖、血压管理，预防感染。 2.孕妇：孕期胆结石以保守治疗为主，避免使用影响胎儿的药物，症状严重时可在妊娠中晚期（孕24周后）行腹腔镜手术，降低对胎儿影响。 3.儿童患者：儿童胆结石罕见，多与胆道闭锁、溶血性疾病相关，以保守治疗为主，避免不必要手术；若合并梗阻性黄疸，需儿科与外科联合评估后决定手术时机。 4.糖尿病患者：血糖控制不佳者（空腹血糖＞7.0mmol/L）手术感染风险增加2~3倍，需术前3个月将糖化血红蛋白控制在7%以下，术后密切监测血糖波动。 四、不同类型胆结石的处理差异 1.胆固醇结石：多见于成人，与代谢异常相关，约60%~70%可通过饮食控制（减少饱和脂肪酸摄入）、运动（BMI控制在18.5~23.9kg/m2）及药物溶石改善；结石直径＞2cm或胆囊功能受损者建议手术。 2.胆色素结石：与胆道感染、胆汁淤积相关，常伴胆管扩张，单纯药物治疗效果有限，需优先处理感染源，必要时行胆总管切开取石术。 3.混合结石：成分复杂，结合超声、CT判断，若结石直径＞1cm或合并胆囊壁增厚，建议尽早手术干预。 五、紧急手术的警示信号 出现右上腹剧烈疼痛伴恶心呕吐、发热＞38.5℃、皮肤巩膜黄染、尿色加深、大便颜色变浅时，提示急性梗阻性化脓性胆管炎或胆源性胰腺炎，需立即就医，避免延误手术导致多器官功能衰竭。
小的胆结石可考虑药物治疗，如胆固醇结石可用熊去氧胆酸等溶石药物但有适用条件和周期及复发风险，有症状时可用非甾体类抗炎药缓解症状，非药物干预很重要，包括饮食调整（低脂肪、规律饮食）和生活方式改变（适度运动），儿童、老年、妊娠期患者有各自特殊情况及注意事项。 一、药物治疗的可能性及适用情况 1.溶石药物 对于胆固醇结石，熊去氧胆酸等药物可能有一定作用。研究表明，熊去氧胆酸可以通过抑制肝脏胆固醇的合成，增加胆汁中熊去氧胆酸的含量，从而使胆汁的成分发生改变，促进胆固醇结石的溶解。一般来说，适用于胆囊功能较好、结石直径小于2厘米、胆固醇结石且胆囊内无钙化灶的患者。但治疗周期较长，通常需要服用数月甚至数年，且存在一定的复发风险。 2.缓解症状药物 当小的胆结石引起胆绞痛等症状时，可使用一些对症药物来缓解症状。例如，非甾体类抗炎药可以缓解疼痛和炎症。不过，这类药物只是缓解症状，并不能从根本上消除结石。 二、非药物干预的重要性及相关措施 1.饮食调整 对于有小的胆结石的患者，饮食调整非常关键。低脂肪饮食有助于减少胆汁中胆固醇的分泌，降低胆结石进一步增大或增多的风险。患者应避免食用油炸食品、动物内脏等高脂肪食物，增加蔬菜、水果等富含膳食纤维食物的摄入。例如，多吃西兰花、苹果等，膳食纤维可以促进肠道蠕动，减少胆固醇的重吸收。 规律饮食也很重要，定时进餐可以保持胆汁的正常排泄节律，避免胆汁淤积。 2.生活方式改变 适度运动有助于改善胆囊的收缩功能，促进胆汁的排出。例如，每周进行至少150分钟的中等强度有氧运动，如快走、慢跑等。对于不同年龄和身体状况的人群，运动方式和强度应有所调整。年轻人可以适当增加运动强度和时间，而老年人则应选择较为温和的运动方式，如太极拳等，以避免因运动强度过大而引起身体不适。 三、特殊人群的情况及注意事项 1.儿童患者 儿童小的胆结石相对较少见，但一旦发生，药物治疗需谨慎。一般优先考虑非药物干预，如调整饮食结构，避免高脂肪、高胆固醇食物的过多摄入。由于儿童处于生长发育阶段，药物的使用可能会对其生长发育产生潜在影响，所以在选择药物治疗时要非常慎重，只有在严格评估利弊后，在医生的密切监测下才考虑使用溶石等药物。 2.老年患者 老年患者常合并多种基础疾病，在考虑药物治疗小的胆结石时，要充分评估药物与其他基础疾病用药的相互作用。例如，老年患者可能同时患有心血管疾病、糖尿病等，使用熊去氧胆酸等药物时，需考虑其对血糖、血脂等的影响。同时，老年患者的胆囊功能可能相对较差，在使用溶石药物时疗效可能不如年轻患者，非药物干预在老年患者中更为重要，通过饮食和生活方式的调整来控制胆结石的进展。 3.妊娠期患者 妊娠期发生小的胆结石较为特殊。由于妊娠期生理状态的改变，药物治疗可能会对胎儿产生影响，所以一般优先采取非药物干预措施，如在医生指导下调整饮食，尽量避免胆结石引起的胆绞痛等症状发作。如果症状严重，需要药物治疗时，要选择对胎儿影响最小的药物，并密切监测胎儿的情况。