山东省立医院肝胆外科
简介：咸国哲，医学博士 承担博士后面上资助项目和山东省科技攻关计划项目，韩国延世大学severance医院Fellowship研修一年。
肝胆胰外科多发病、常见病的诊治，对腹腔镜及胆道镜、保胆取石 等微创治疗积累着较为丰富的临床经验。
副主任医师肝胆外科
多发性胆囊息肉是胆囊壁有两个及以上息肉样病变，直径多小于1厘米，多为良性但需关注。无症状者定期超声检查并关注症状，要低脂低胆固醇饮食、规律作息，出现直径超1厘米、合并结石等情况可能需手术，儿童和老年患者有不同注意事项，儿童要重视随访调整生活方式，老年要关注基础病及手术风险评估。 一、多发性胆囊息肉的定义与特点 多发性胆囊息肉是指胆囊壁上有两个及以上的息肉样病变，其直径通常较小，多在1厘米以下，一般为良性病变，但也需密切关注。不同年龄人群发病情况可能有所差异，生活方式方面，长期高脂饮食等可能增加发病风险，有胆囊疾病家族史的人群患病风险相对较高。 二、观察与随访 1.定期超声检查：对于无症状的多发性胆囊息肉患者，应定期进行腹部超声检查，一般建议每6-12个月复查一次。通过超声检查可以观察息肉的大小、数量、形态等变化情况。例如，若息肉在短期内迅速增大，直径超过1厘米，或息肉形态不规则、基底较宽等，提示有恶变倾向的可能。 2.关注症状变化：患者要留意自身是否出现右上腹疼痛、恶心、呕吐等症状，若出现这些症状应及时就医，进一步评估病情。不同年龄的患者对症状的感知和耐受程度不同，儿童可能表现为哭闹、食欲减退等非典型症状，需家长密切观察。 三、生活方式调整 1.饮食方面：保持低脂、低胆固醇饮食，减少油炸食品、动物内脏、肥肉等食物的摄入，多吃蔬菜水果、粗粮等富含膳食纤维的食物。这有助于降低胆囊的负担，对于控制胆囊息肉的发展有一定帮助。不同年龄人群的饮食结构调整需符合其生长发育或身体机能特点，儿童要保证营养均衡的基础上进行低脂低胆固醇饮食调整。 2.规律作息：保持规律的生活作息，避免熬夜，充足的睡眠有助于维持身体正常的代谢功能，对胆囊的健康也有积极作用。 四、手术干预情况 1.手术指征：当多发性胆囊息肉出现以下情况时，可能需要考虑手术治疗：息肉直径超过1厘米；息肉合并胆囊结石；息肉在随访过程中迅速增大；出现明显的临床症状且经保守治疗无效等。对于儿童患者，手术更需谨慎评估，需充分考虑手术对其生长发育等方面的影响。 2.手术方式选择：手术方式主要有腹腔镜胆囊切除术等，相对于传统开腹手术，腹腔镜胆囊切除术具有创伤小、恢复快等优点。但具体手术方式需根据患者的具体情况，如年龄、身体状况等由医生综合判断。 五、特殊人群注意事项 1.儿童患者：儿童多发性胆囊息肉相对较少见，若发现儿童有多发性胆囊息肉，家长应更加重视随访观察，严格按照医生要求定期复查超声，密切关注息肉变化。在生活方式调整上，要保证儿童合理的饮食和作息，避免因不良生活方式加重病情。 2.老年患者：老年患者常合并其他基础疾病，如高血压、糖尿病等，在随访和治疗过程中需更加关注基础疾病的控制情况。对于老年患者手术治疗的风险评估要更全面，充分考虑其身体耐受性等因素。
胆囊息肉0.9cm是否需要手术需综合息肉特征、患者年龄与性别、生活方式、病史等多方面因素判断，若息肉形态规则等低风险且患者情况良好可密切观察，若具高危特征或伴相关不利因素则可能需手术，手术方式依具体情况定，特殊人群需特殊评估。 一、需考虑的相关因素 1.息肉特征方面 首先看息肉的形态，若为单发病变且基底部较宽，相比形态规则、基底部窄的息肉，发生不良病变的风险相对较高。从超声表现等角度，若息肉内部有血流信号，也提示可能存在潜在问题。一般来说，直径≥10mm的胆囊息肉样病变恶变风险明显增高，但0.9cm接近10mm，仍需密切关注其形态等特征。 对于有蒂的胆囊息肉相对来说风险可能稍低，但也不能完全忽视，需要结合其他情况综合评估。 2.患者年龄与性别因素 年轻患者如果胆囊息肉0.9cm，若没有其他高危因素，可能可以更密切观察；而老年患者由于身体机能等原因，恶变潜在风险相对更高，可能在评估时更倾向于积极考虑手术。女性患者在一些激素等因素影响下，胆囊疾病的情况可能有一定特点，但对于胆囊息肉0.9cm是否手术主要还是基于息肉本身情况，不过女性患者如果同时有一些特殊的健康状况，如合并有其他严重基础疾病等，也会影响决策。 3.生活方式因素 长期高脂饮食的患者，胆囊息肉可能更容易发展变化，对于胆囊息肉0.9cm的情况，可能需要更谨慎评估是否手术。而生活方式健康、低脂饮食等的患者，相对来说可以在一定时间内密切观察息肉变化情况再做决定。 长期酗酒等不良生活方式的患者，也会对胆囊健康产生影响，在判断胆囊息肉0.9cm是否需要手术时，需要将这些生活方式因素纳入综合考量。 4.病史因素 如果患者有胆囊息肉家族史，那么其自身胆囊息肉0.9cm时，恶变风险可能相对增加，可能更倾向于手术干预。如果患者既往有胆囊其他疾病史，如胆囊炎反复发作等，也会影响对当前0.9cm胆囊息肉的处理决策。 二、具体的处理建议方向 1.密切观察的情况 若胆囊息肉0.9cm且形态规则、基底部窄、无血流信号等低风险特征，患者年龄较轻、生活方式健康、无相关高危病史，可定期进行超声检查，一般建议每3-6个月复查一次腹部超声，观察息肉大小、形态等变化情况。在观察过程中，如果息肉没有明显变化，可根据后续复查情况再决定是否手术。 2.考虑手术的情况 当胆囊息肉0.9cm同时伴有上述提到的高危形态特征，如基底部宽、内部有血流信号等，或者患者年龄较大、有胆囊息肉家族史、合并其他不良生活方式或基础病史等情况时，可能需要考虑手术治疗。手术方式一般可选择腹腔镜胆囊切除术等，具体手术方式需根据患者的具体情况由医生综合判断。特殊人群如孕妇等，在考虑手术时需要充分评估手术对妊娠的影响等多方面因素，非孕妇的老年患者手术则要充分评估其心肺等重要脏器功能能否耐受手术等。
胆囊息肉的处理包括观察随访和手术治疗，观察随访适用于直径小于毫米且无症状者定期超声检查及保持健康生活方式，手术指征为直径大于毫米、短期内迅速增大、合并胆囊结石或有明显症状，手术方式有腹腔镜和开腹胆囊切除术，特殊人群如儿童、老年、女性患者有相应注意事项，儿童罕见息肉需谨慎，老年需评估全身状况，女性妊娠时需依情况处理。 一、观察随访 1.适用情况：对于直径小于10毫米且无症状的胆囊息肉患者，通常建议定期进行超声检查观察息肉变化。一般每6-12个月复查一次腹部超声，通过超声可以清晰观察息肉的大小、形态等变化情况。 2.年龄因素：不同年龄的患者观察随访的频率可能因个体差异略有不同，但总体遵循上述基本的时间间隔。例如儿童患者如果出现胆囊息肉，由于其生理特点，更要密切关注息肉变化，但具体复查间隔可能需根据专业医生判断。 3.生活方式：对于有胆囊息肉的患者，无论年龄性别，都应保持健康的生活方式，如均衡饮食，减少高脂、高胆固醇食物摄入，适度运动等，这些生活方式的调整有助于维持胆囊健康，辅助观察随访。 二、手术治疗 1.手术指征 直径大于10毫米的胆囊息肉，这类息肉恶变风险相对较高，建议手术切除。 息肉在短期内迅速增大的患者，提示可能有不良变化，需考虑手术。 合并胆囊结石或有明显临床症状（如右上腹疼痛、恶心、呕吐等）的胆囊息肉患者，也应考虑手术。 2.手术方式 腹腔镜胆囊切除术：这是目前常用的手术方式，具有创伤小、恢复快等优点。通过在腹部建立几个小切口，插入腹腔镜和手术器械进行胆囊切除。对于不同年龄、性别的患者，手术操作基本类似，但术后恢复可能因个体差异有所不同。例如年轻患者身体恢复能力相对较强，恢复可能较快；老年患者可能需要更密切观察术后并发症等情况。 开腹胆囊切除术：适用于一些复杂情况，如炎症严重、粘连紧密等，但创伤较大，术后恢复相对较慢。 三、特殊人群注意事项 1.儿童患者：儿童胆囊息肉较为罕见，一旦发现需更加谨慎。由于儿童身体处于生长发育阶段，手术需充分评估风险，优先考虑保守观察随访的情况，但如果符合手术指征，手术时要特别注意手术操作的精细程度，减少对儿童身体发育的影响，术后护理要注重营养支持和密切监测恢复情况。 2.老年患者：老年患者往往合并其他基础疾病，如高血压、糖尿病等。在考虑治疗方案时，要综合评估患者的全身状况。对于适合手术的老年患者，术前要积极控制基础疾病，确保患者能耐受手术；术后要加强对基础疾病的管理以及切口等的护理，预防肺部感染、深静脉血栓等并发症。 3.女性患者：女性患者在妊娠等特殊生理时期如果发现胆囊息肉，需要根据具体情况处理。妊娠期间胆囊息肉的观察和治疗需更加谨慎，因为妊娠可能会影响胆囊的功能和息肉的变化，医生会根据妊娠阶段等因素综合判断是继续观察还是手术。
胆囊结石保守治疗需注意饮食调整，控制脂肪摄入、增加膳食纤维摄入、规律饮食；要观察与监测症状及进行影像学监测；可使用溶石药物（严格掌握适应证）和对症药物（注意不良反应等）；特殊人群如儿童、孕妇、老年人有不同注意事项，儿童需谨慎且优先非药物干预，孕妇用药谨慎需综合评估，老年人要关注整体健康及用药谨慎。 一、饮食调整 1.控制脂肪摄入：减少高脂肪食物的摄取，如油炸食品、动物内脏等。因为高脂肪饮食可刺激胆囊收缩素分泌，引起胆囊收缩，导致疼痛发作。研究表明，高脂饮食后胆囊结石患者发生胆绞痛的风险明显增加。 2.增加膳食纤维摄入：多吃蔬菜、水果、全谷物等富含膳食纤维的食物。膳食纤维可减少胆固醇的吸收，降低胆汁中胆固醇的饱和度，有助于预防胆囊结石的进一步发展。例如，蔬菜中的芹菜、菠菜等，水果中的苹果、香蕉等都富含膳食纤维。 3.规律饮食：保持三餐规律，避免长时间空腹。长时间空腹会使胆汁在胆囊内淤积，增加胆囊结石相关症状发生的可能性。 二、观察与监测 1.症状观察：密切关注自身症状，如是否有右上腹隐痛、胀痛，是否伴有恶心、呕吐等。如果出现胆绞痛（疼痛剧烈，可向右肩部放射等）等急性发作症状，需及时就医。不同年龄、性别患者的症状表现可能略有差异，比如老年患者症状可能不典型，容易被忽视。 2.影像学监测：定期进行超声检查等影像学检查，了解胆囊结石的大小、数量、胆囊壁情况等变化。对于有病史的患者，通过定期监测可及时发现病情进展，如结石是否增大、胆囊是否出现萎缩等异常情况。 三、药物辅助 1.溶石药物：某些特定类型的胆囊结石可能可以使用溶石药物，但需严格掌握适应证。例如，胆固醇结石且胆囊功能较好的患者可能会考虑使用熊去氧胆酸等溶石药物，但药物溶石效果有限，且有一定的复发风险，用药过程中需密切监测肝功能等指标。 2.对症药物：当出现疼痛等症状时，可使用对症药物缓解。但需注意药物的不良反应等情况，特殊人群如孕妇、肝肾功能不全者等使用药物需谨慎评估风险。 四、特殊人群注意事项 1.儿童：儿童胆囊结石相对较少见，但一旦发生保守治疗需更加谨慎。由于儿童胆囊功能等尚未完全发育成熟，药物使用需严格遵循儿科安全原则，优先考虑非药物干预，如饮食调整等，且要密切观察病情变化，因为儿童病情变化可能较快。 2.孕妇：孕妇患胆囊结石保守治疗需综合考虑胎儿和孕妇自身情况。饮食调整是基础，症状较轻时可先采取保守观察，用药需极其谨慎，因为某些药物可能对胎儿有影响，需在医生充分评估风险后决定是否使用药物。 3.老年人：老年人胆囊结石保守治疗要关注其整体健康状况，如是否合并心脑血管疾病、糖尿病等。饮食调整需兼顾老年人的营养需求，监测指标时要注意老年人可能存在的多器官功能衰退等情况，用药更要谨慎，避免药物相互作用等问题。
胆结石的治疗方法需综合患者具体情况选择，包括观察等待（适用于无症状、结石小的患者，需定期监测）、药物治疗（溶石药效果有限且有不良反应，缓解症状药只能缓解症状）、手术治疗（腹腔镜胆囊切除术创伤小、恢复快，适用于有症状等多种情况；保胆取石术适用于符合条件者但复发率高，需依患者情况选择），医生会与患者沟通利弊制定个体化方案 一、观察等待 1.适用情况：对于无症状的胆结石患者，尤其是初次发现、结石较小且无明显症状的情况可以考虑观察等待。例如，部分老年患者身体状况较差，无法耐受手术，且结石未引起明显不适，可先进行观察。 2.监测要点：需要定期进行腹部超声检查，监测结石大小、数量以及胆囊的形态等变化。同时，要关注患者是否出现腹痛、黄疸等症状，若出现症状则需要及时调整治疗方案。 二、药物治疗 1.溶石药物：熊去氧胆酸等药物可能对某些胆固醇结石有一定的溶解作用，但一般需要较长时间的服用，且效果有限。研究表明，熊去氧胆酸治疗胆固醇结石的有效率约为10%-15%左右，通常需要连续服用6-24个月，但并非所有患者都能获益，且可能会出现腹泻、便秘等不良反应。 2.缓解症状药物：当胆结石患者出现胆绞痛等症状时，可使用解痉止痛药物来缓解疼痛。如山莨菪碱等，能松弛胆道平滑肌，减轻疼痛，但药物只能缓解症状，不能从根本上治疗胆结石。 三、手术治疗 1.腹腔镜胆囊切除术 优势：是治疗胆结石的常用手术方式，具有创伤小、恢复快等优点。通过在腹部建立几个微小的穿刺孔，插入腹腔镜和手术器械进行胆囊切除。相对于传统开腹手术，腹腔镜胆囊切除术患者术后疼痛较轻，住院时间短，一般术后1-2天即可出院，术后1周左右可恢复正常轻度活动。 适用人群：适用于有症状的胆结石患者，如经常出现腹痛、胆囊炎反复发作等情况的患者；也适用于部分无症状但存在胆囊萎缩、瓷化胆囊等情况的患者，因为这些情况存在较高的胆囊癌发生风险，需要及时手术。对于不同年龄的患者，只要身体状况能够耐受手术，均可考虑该手术方式，但对于老年患者需要更加严格评估心肺功能等情况。 2.保胆取石术 适用情况：适用于有强烈保胆意愿且符合一定条件的患者，如结石为单发或多发但数量较少、胆囊功能良好、无严重胆囊炎症等。但该手术方式存在较高的结石复发率，据相关研究，术后1年结石复发率约为20%-30%，5年复发率可高达50%以上。 特殊人群考虑：对于年轻患者，如果有保胆意愿且符合手术指征，可考虑该手术，但需要向患者充分告知复发风险；对于老年患者，由于复发后再次手术风险增加，一般更倾向于选择胆囊切除术。 总之，胆结石的治疗方法需要根据患者的具体情况，如症状、结石特点、年龄、身体状况等综合选择，医生会与患者充分沟通各种治疗方式的利弊，以制定最适合患者的个体化治疗方案。