山东省立医院肝胆外科
简介：咸国哲，医学博士 承担博士后面上资助项目和山东省科技攻关计划项目，韩国延世大学severance医院Fellowship研修一年。
肝胆胰外科多发病、常见病的诊治，对腹腔镜及胆道镜、保胆取石 等微创治疗积累着较为丰富的临床经验。
副主任医师肝胆外科
胆结石治疗方案需综合患者结石大小、数量、位置、症状严重程度、年龄、基础健康状况等多方面因素，无症状小结石可观察等待，药物治疗有溶石及缓解症状药物但各有特点，手术治疗包括腹腔镜胆囊切除术、胆肠吻合术、内镜逆行胰胆管造影取石等不同术式需根据情况选择以达最佳疗效。 一、观察等待 对于无症状的胆结石患者，若结石较小且无明显胆管梗阻等情况，可选择观察等待。需定期进行超声检查等监测结石变化以及胆囊状况。比如一些体积非常小、数量少且没有引起任何不适症状的胆结石，在医生评估后可以暂时不进行积极的有创治疗，通过定期复查来密切关注病情发展。对于儿童患者，若无症状且结石情况稳定，也可先观察，但要密切关注其生长发育及胆囊功能变化情况。 二、药物治疗 溶石药物：熊去氧胆酸等药物可能对某些胆固醇结石有一定溶石作用，但一般疗程较长，通常需要服用数月甚至数年，且并非所有患者都有效。例如一些胆固醇性单发小结石且胆囊功能较好的患者可能会尝试使用熊去氧胆酸，但用药过程中需定期监测肝功能等指标，因为药物可能会对肝脏有一定影响。对于儿童患者，使用溶石药物需格外谨慎，要充分评估药物风险与获益比，严格遵循儿科用药规范。 缓解症状药物：当胆结石引起胆绞痛等症状时，可使用解痉止痛药物如阿托品等缓解疼痛，但药物只能暂时缓解症状，不能从根本上解决胆结石问题。 三、手术治疗 腹腔镜胆囊切除术：这是治疗有症状胆结石的常用手术方式，具有创伤小、恢复快等优点。适用于有症状的胆囊结石、充满型胆囊结石、合并瓷化胆囊等情况。对于不同年龄患者，手术操作需根据其生理特点进行调整。比如儿童患者，由于其胆囊解剖结构与成人有一定差异，手术中要更加精细操作，减少对周围组织的损伤。对于女性患者，要考虑到术后对腹部美观等方面的影响，在手术入路等选择上可适当优化。对于有基础病史的患者，如合并糖尿病等，要在术前积极控制基础病，以降低手术风险。 胆肠吻合术：适用于一些复杂的胆管结石等情况，将胆管与肠道吻合，使胆汁能够顺利引流，但该手术创伤相对较大，术后并发症可能相对较多。 内镜逆行胰胆管造影（ERCP）取石：对于胆总管结石等情况可采用此方法，通过内镜经十二指肠乳头插入导管，将结石取出。但该操作有一定的适应证和禁忌证，需严格把握。对于儿童患者，由于其消化道等结构特点，操作难度相对更大，需要经验丰富的内镜医生进行操作。 总之，胆结石的治疗方案需根据患者的具体情况，如结石的大小、数量、位置、症状严重程度、患者的年龄、基础健康状况等多方面因素综合考虑，选择最适合患者的治疗方式，以达到最好的治疗效果。
泥沙样胆囊结石处理方式包括观察随访，无症状者尤其是老年或基础疾病多不耐受手术者定期超声检查，年轻健康无不适者也可随访但要健康生活；饮食调整，减少高脂肪高胆固醇食物，增加膳食纤维，肥胖者需控体重；手术治疗，有胆绞痛反复发作、保守治疗无效胆囊炎、胆管梗阻黄疸、胆囊壁异常等情况考虑腹腔镜胆囊切除术，老年患者术前要评估基础状况；药物辅助，无特效溶石药，合并胆囊炎腹痛可在医生指导下用利胆药，儿童慎用药物。 对于无症状的泥沙样胆囊结石患者，尤其是老年患者、合并多种基础疾病无法耐受手术者，可定期进行超声检查观察结石情况。一般建议每3-6个月复查一次腹部超声，监测结石大小、胆囊壁情况等变化。这是因为部分患者可能长期结石稳定，无明显临床症状，通过定期随访能及时发现病情变化。 年轻且生活方式健康、无基础疾病的患者，若结石较小且无任何不适，也可先采取观察随访策略，但需注意保持健康生活方式，如规律作息、合理饮食等，因为不良生活方式可能加速结石进展。 饮食调整 饮食中应减少高脂肪、高胆固醇食物摄入，如动物内脏、油炸食品、蛋黄等。因为高脂肪、高胆固醇饮食会刺激胆囊收缩素分泌，促进胆囊收缩，可能诱发胆绞痛等症状。推荐增加蔬菜、水果、全谷物等富含膳食纤维食物的摄入，膳食纤维有助于降低胆固醇吸收，对胆囊结石患者有益。例如，每天保证摄入500g以上蔬菜，其中绿叶蔬菜占一半以上，水果摄入量在200-300g左右。 对于肥胖的泥沙样胆囊结石患者，需进行体重管理，通过合理饮食和适当运动控制体重在正常范围。研究表明，肥胖是胆囊结石形成的重要危险因素，减轻体重可降低胆汁中胆固醇饱和度，减少结石形成风险。 手术治疗 当出现以下情况时考虑手术治疗：有胆绞痛反复发作史；合并胆囊炎，经保守治疗效果不佳；结石引起胆管梗阻、黄疸等并发症；胆囊壁增厚、钙化或怀疑恶变等。手术方式主要为腹腔镜胆囊切除术，这是一种微创手术，具有创伤小、恢复快等优点。对于特殊人群，如老年患者，手术前需充分评估心肺功能等基础状况，确保患者能耐受手术。老年患者身体机能下降，手术风险相对较高，术前要积极改善心肺功能，调整身体状态以降低手术风险。 药物辅助 目前尚无特效药物能完全溶解泥沙样胆囊结石，但在某些情况下可辅助用药缓解症状。例如，当合并胆囊炎出现腹痛时，可使用利胆药物，如熊去氧胆酸等，但需在医生指导下使用。不过药物治疗泥沙样胆囊结石效果有限，一般不作为主要治疗手段。对于儿童患者，应谨慎使用药物，优先考虑非药物干预，因为儿童肝肾功能发育尚未完善，药物可能对其产生不良影响。
肝囊肿多数为良性病变，无需特殊治疗即可长期稳定，仅少数囊肿需通过治疗缓解症状或控制病情进展。若囊肿较小、无症状且生长缓慢，通常无需“治好”干预；若囊肿较大、有症状或合并并发症，经规范治疗后可达到临床治愈。 一、肝囊肿的自然病程与无需治疗的情况 大多数肝囊肿为单纯性囊肿，生长缓慢，无恶变风险，患者多无明显症状，仅在体检超声时发现。此类囊肿无需药物或手术治疗，建议每年进行一次腹部超声复查，监测囊肿大小及形态变化即可。若囊肿长期稳定（直径＜5cm，无明显症状），可长期维持观察，无需特殊干预。 二、需治疗的囊肿类型及临床指征 1.囊肿直径超过5cm，且短期内增长较快（每年增长＞2cm）。 2.出现明显症状：如右上腹隐痛、腹胀、餐后饱胀，或囊肿压迫周围器官（胆管、血管、胃肠道）导致黄疸、梗阻性肾病等。 3.囊肿破裂、感染或出血：表现为突发腹痛、发热、白细胞升高等，需紧急处理。 4.寄生虫性肝囊肿（如肝棘球蚴病）：需结合病原学检查及影像学评估，必要时抗寄生虫治疗结合手术干预。 三、主要治疗方式及适用场景 1.经皮穿刺硬化治疗：适用于直径＜8cm的单纯性肝囊肿，通过超声引导下穿刺抽出囊液，注入硬化剂使囊壁纤维化闭合，操作简单、创伤小，术后需观察有无出血、感染等并发症。 2.腹腔镜囊肿开窗引流术：适用于较大囊肿（直径＞8cm）或位置表浅的囊肿，通过腹腔镜切除部分囊壁并引流囊液，可有效缓解压迫症状，术后复发率较低。 3.肝部分切除术：针对位置特殊、与胆管或血管关系密切的巨大囊肿，需完整切除病变肝组织，适用于囊肿局限、无法通过开窗术解决的情况。 四、“治好”的定义与临床结局 单纯性肝囊肿通常无法完全自愈，但经规范治疗后可达到临床治愈：即囊肿缩小至无症状水平，或经治疗后囊壁闭合，长期无复发。对于寄生虫性肝囊肿，需结合病原学控制及手术干预，多数患者可获得治愈，但需长期随访寄生虫感染指标。 五、特殊人群的管理建议 1.儿童肝囊肿：多为先天性单纯性囊肿，直径＜5cm且无症状者无需干预，青春期前建议每半年超声复查，避免过度使用影像学检查。 2.老年患者：合并基础疾病（如高血压、糖尿病）时，手术耐受性降低，优先选择微创治疗（如穿刺硬化），同时需评估心肾功能对治疗的耐受性。 3.女性患者：妊娠期因激素变化可能导致囊肿短暂增大，建议孕期每2-3个月超声监测，避免剧烈运动或腹部撞击。 4.合并肝病患者：如乙肝、丙肝患者，需优先控制病毒复制，避免肝纤维化加重囊肿进展，定期联合肝功能、病毒载量监测。
肝囊肿患者需避免高盐食物（如咸菜等）、辛辣刺激性食物（如辣椒等）、酒类、过于油腻的食物（如油炸食品等）、霉变食物（如发霉谷物等），儿童和老年肝囊肿患者因自身肝脏特点受影响更明显，也应注意避免这些食物以维护肝脏健康。 具体食物：咸菜、腌肉、咸鱼等，这类食物在加工过程中添加了大量盐分，日常应尽量减少食用。 辛辣刺激性食物 影响：辛辣刺激性食物如辣椒、花椒、芥末等，容易刺激胃肠道，引起胃肠道不适症状，如胃痛、胃胀、腹泻等，而身体的应激反应可能会对肝脏等器官产生一定影响，虽然目前没有直接证据表明其会直接导致肝囊肿恶化，但从整体健康维护角度考虑，应尽量避免过多食用。 具体食物：以辣椒为例，过量食用会刺激胃肠道黏膜，导致胃肠道蠕动加快或痉挛，对于肝囊肿患者本就相对脆弱的消化系统会产生不良刺激，可能间接影响身体的整体状态。 酒类 影响：酒精需要通过肝脏进行代谢，大量饮酒会加重肝脏的代谢负担。对于肝囊肿患者来说，肝脏本身可能已经存在一定的健康问题，酒精的刺激可能会影响肝脏的正常功能，甚至可能促进囊肿的异常变化。有研究表明，长期饮酒的人群肝脏疾病的发生风险相对较高，肝囊肿患者饮酒可能会进一步增加肝脏受损的可能性。 具体饮品：白酒、啤酒、红酒等各种含酒精的饮品都应避免饮用。 过于油腻的食物 影响：过于油腻的食物如油炸食品（炸鸡、油条等）、动物内脏等，含有较高的脂肪含量，食用后不易消化，会加重肝脏的消化负担。肝囊肿患者的肝脏功能可能已经受到一定程度的影响，过多摄入油腻食物会使肝脏需要花费更多能量来消化这些脂肪，长期如此可能会影响肝脏的正常代谢功能，不利于病情控制。 具体食物：油炸食品经过高温油炸，脂肪含量高且含有一些不利于健康的物质；动物内脏中胆固醇含量相对较高，过多食用会增加血脂水平，对肝脏代谢造成压力。 霉变食物 影响：霉变食物中含有黄曲霉毒素等有害物质，黄曲霉毒素是一种强致癌物质，虽然目前肝囊肿与黄曲霉毒素的直接关联尚不明确，但长期摄入霉变食物会对肝脏等器官造成损害，增加肝脏患病的风险，对于肝囊肿患者来说，不利于肝脏的健康维护。 具体食物：发霉的谷物（如发霉的大米、玉米等）、发霉的坚果等，一旦发现食物出现霉变情况，应立即丢弃，不可食用。 对于儿童肝囊肿患者，由于儿童的肝脏功能尚未完全发育成熟，上述食物的影响可能更为明显，家长更要严格控制儿童的饮食，避免让儿童接触上述食物；对于老年肝囊肿患者，其肝脏的代谢和解毒功能有所下降，也需要格外注意避免上述食物的摄入，以维护肝脏的正常功能，促进身体健康。
眼花症状需优先排查眼科及全身基础疾病，多数情况下与肝血管瘤无直接关联。若确诊眼花与肝血管瘤相关（如巨大血管瘤影响血流动力学），需结合影像学评估选择观察或手术干预，同时强化基础病管理。 一、明确眼花与肝血管瘤的关联性 1.肝血管瘤的临床特征：多数为良性海绵状血管瘤，生长缓慢，恶变率<0.1%，仅直径>5cm的巨大血管瘤可能因压迫周围组织或影响血流动力学引发症状，如右上腹不适、腹胀等，罕见直接累及眼部结构。 2.眼花的鉴别方向：常见于屈光不正、高血压性视网膜病变、颈椎病压迫椎动脉、偏头痛性眼痛等，需通过眼科专项检查（如眼底镜、眼压测量）及全身评估（血压、血糖、头颅CT）排除，避免误诊。 二、针对性诊断检查 1.肝脏影像学：超声（首选）、增强CT或MRI明确血管瘤大小、位置及血供特点，评估是否存在血流动力学异常（如巨大血管瘤导致的静脉回流受阻）。 2.眼科检查：视力表、裂隙灯、眼底荧光血管造影，排查视网膜血管病变、视神经水肿等。 3.全身基础病筛查：监测血压、空腹血糖、血脂，必要时行头颅CT排除脑血管病变。 三、分情况干预措施 1.无明显症状的肝血管瘤（直径<5cm）：每6~12个月超声复查，重点关注生长速度，若未出现眼花加重，无需特殊处理。 2.合并基础病的眼花：优先控制原发病（如高血压患者需将血压控制在140/90mmHg以下），避免肝血管瘤因血流负荷增加而进展。 3.疑似肝血管瘤相关的眼花：若影像学证实巨大血管瘤（直径>10cm）压迫肝内血管影响肝-脑血流平衡，可考虑介入栓塞术或手术切除，需符合手术指征（如快速增长、出现临床症状）。 四、特殊人群注意事项 1.老年人：因常合并动脉硬化、高血压，眼花需优先排查眼底动脉硬化及脑血管供血不足，肝血管瘤以观察为主，避免过度干预。 2.妊娠期女性：孕期激素水平升高可能导致肝血管瘤增大，需每3个月超声监测，若眼花伴随头痛、视物模糊，需紧急就医排除子痫前期等妊娠并发症。 3.儿童患者：罕见巨大肝血管瘤，若出现眼花，需警惕颅内病变或眼部先天性异常，肝血管瘤以随访为主，避免因剧烈哭闹增加腹压。 五、长期健康管理建议 1.避免肝区外伤：如避免撞击、剧烈运动，防止血管瘤破裂风险。 2.营养均衡：补充富含维生素A、叶黄素的食物（如胡萝卜、菠菜），维护眼部视网膜健康。 3.规律作息：保证每日7~8小时睡眠，避免熬夜导致血压波动诱发眼花。