山东省立医院肝胆外科
简介：咸国哲，医学博士 承担博士后面上资助项目和山东省科技攻关计划项目，韩国延世大学severance医院Fellowship研修一年。
肝胆胰外科多发病、常见病的诊治，对腹腔镜及胆道镜、保胆取石 等微创治疗积累着较为丰富的临床经验。
副主任医师肝胆外科
老年人胆结石治疗有观察等待、手术治疗、药物治疗等方式。无症状且身体状况差的老年人可选择观察等待并定期监测；手术治疗有腹腔镜和开腹胆囊切除术，需综合考量身体状况等选择；药物治疗可对症缓解疼痛但不能根治，溶石药物效果有限且有不良反应。治疗中要关注身体变化，保持清淡饮食、适度运动，合并其他基础疾病者需特殊关注，制定个体化方案时要权衡利弊以患者最大获益为原则。 一、观察等待 1.适用情况：对于无症状的老年人胆结石患者，若结石较小且无明显胆道梗阻等情况，可选择观察等待。因为部分老年人身体状况较差，耐受手术能力有限，无症状时手术带来的风险可能超过获益。例如一些研究发现，约10%-20%的无症状胆结石老年患者在5年内可能不会出现症状加重等情况。 2.注意事项：需定期进行腹部超声等检查，监测胆结石的大小、位置以及患者的症状变化等情况。同时，要关注老年人的生活方式，如饮食等，避免高脂肪、高胆固醇饮食加重病情。 二、手术治疗 1.手术方式选择 腹腔镜胆囊切除术：这是治疗胆结石的常用手术方式，对于身体状况相对较好的老年人，如果胆结石伴有胆囊炎反复发作、胆囊息肉等情况，可考虑该手术。其创伤小，恢复相对较快。研究表明，腹腔镜胆囊切除术的术后并发症发生率相对较低，尤其对于一般状况较好的老年患者，术后住院时间较短。 开腹胆囊切除术：适用于身体状况较差、不能耐受腹腔镜手术的老年人，或者存在复杂胆道情况（如严重的胆道粘连等）的患者。但开腹手术创伤较大，术后恢复相对较慢，并发症发生风险相对较高。 2.手术禁忌及风险考量：对于合并严重心肺功能不全、严重肝肾功能不全等基础疾病的老年人，手术风险极高，需要谨慎评估。要综合考虑老年人的全身状况，包括年龄、基础疾病、营养状况等多方面因素来决定是否进行手术以及选择合适的手术方式。例如，有严重冠心病的老年人，手术中可能面临心肌缺血等风险，需要在术前对心脏状况进行充分评估和准备。 三、药物治疗 1.对症药物：当老年人胆结石伴有胆囊炎发作出现疼痛时，可使用[非甾体抗炎药]等对症缓解疼痛，但需注意老年人可能存在的药物不良反应，如胃肠道反应等。然而，药物治疗并不能从根本上解决胆结石问题，仅能缓解症状。例如，非甾体抗炎药通过抑制前列腺素合成来发挥镇痛抗炎作用，但长期或不恰当使用可能导致胃肠道溃疡等问题，对于有胃肠道基础疾病的老年人需格外谨慎。 2.溶石药物：一些溶石药物对于特定类型的胆结石可能有一定作用，但对于老年人而言，药物溶石效果有限，且药物可能带来肝肾功能损害等不良反应。目前临床上不常规将溶石药物作为老年人胆结石的主要治疗方法。 四、特殊人群温馨提示 老年人胆结石患者在治疗过程中需要特别关注身体状况的变化。生活中要注意保持清淡饮食，减少高脂肪、高胆固醇食物的摄入，如动物内脏、油炸食品等。同时，要适度运动，避免长期卧床，但运动强度要根据自身身体状况调整。对于合并其他基础疾病的老年人，如糖尿病患者，要注意控制血糖，因为高血糖可能影响伤口愈合等。在治疗决策过程中，要充分与患者及家属沟通，权衡各种治疗方式的利弊，以患者的舒适度和最大获益为原则来制定个体化的治疗方案。
肝部血管瘤不治疗可能出现瘤体增大（一般人群约10%-15%会增大，孕妇血管瘤可能加快增大，老年人可能干扰其他疾病诊治）、破裂出血风险（一般人群直径大于10cm破裂率约5%，儿童因活泼好动、重体力劳动者因外力概率高破裂风险高）、对心理的影响（一般人群约30%有焦虑情绪，年轻女性、老年患者心理负担重）等情况。 一般人群：肝部血管瘤是肝脏常见的良性肿瘤，多数生长缓慢。但仍有部分患者肿瘤会逐渐增大，当瘤体增大到一定程度时，可能会压迫周围组织器官，例如压迫胃肠道时，患者可能出现上腹部不适、腹胀、食欲减退等症状；压迫胆管时，可能引起黄疸等表现，影响患者的消化和代谢功能，对生活质量产生一定影响。一般基于临床研究，Small等的研究指出，约10%-15%的肝血管瘤会有不同程度的增大。 特殊人群：对于孕妇这一特殊人群，随着孕期身体状况的变化，体内激素水平改变等因素可能会促使肝部血管瘤增大速度加快。因为孕期女性身体处于特殊的生理状态，肝脏负担可能加重，进而影响血管瘤的生长。有研究表明，孕期肝血管瘤增大的风险较非孕期有所增加。而对于老年人，如果本身合并有其他慢性疾病，如心血管疾病等，肝血管瘤增大可能会在一定程度上干扰其他疾病的治疗和整体健康状况评估，因为治疗其他疾病时需要考虑肝脏血管瘤的影响。 破裂出血风险 一般人群：大多数肝部血管瘤破裂出血的风险较低，但部分较大的血管瘤存在破裂风险。当瘤体直径较大（一般认为直径大于10cm时破裂风险相对增高）时，受到外力撞击等情况，就可能发生破裂出血，一旦破裂出血，患者会出现突发的右上腹剧痛、休克等严重情况，甚至危及生命。临床统计显示，直径大于10cm的肝血管瘤破裂出血发生率约为5%左右。 特殊人群：对于儿童患者，由于其身体处于生长发育阶段，肝脏相对脆弱，且活泼好动，发生外力撞击等情况的几率相对较高，肝部血管瘤不治疗时破裂出血风险相对一般人群可能更需关注。因为儿童的活动特点增加了血管瘤受到外力冲击的可能性，一旦破裂出血，可能会对儿童的身体造成更严重的损害，恢复也相对成人可能更困难。而对于体质较弱、经常从事重体力劳动的人群，肝部血管瘤不治疗时破裂出血风险也较高，因为重体力劳动会增加腹部受到外力的概率，进而增加血管瘤破裂的风险。 对心理的影响 一般人群：得知自己患有肝部血管瘤后，很多患者会产生不同程度的心理压力，担心瘤体增大、破裂等情况。这种心理压力可能会影响患者的日常生活，导致焦虑、抑郁等情绪问题，进而影响睡眠、饮食等，形成恶性循环，对身心健康产生不良影响。研究发现，约30%的肝部血管瘤患者存在不同程度的心理焦虑情绪。 特殊人群：对于年轻患者，尤其是女性患者，可能会更在意肝部血管瘤对自身外观（虽然肝部血管瘤在体表看不到，但心理上可能会担忧）以及未来生活、生育等方面的影响，心理负担可能更重。因为年轻患者处于人生的关键阶段，对自身健康和未来生活的期望较高，所以肝部血管瘤不治疗带来的心理压力可能对其生活各方面的影响更为显著。而对于老年患者，可能会担心自己的健康状况进一步恶化，影响子女等，心理压力也不容忽视，可能会加重孤独感等不良情绪。
多发胆囊结石并非都必须切除，需评估手术指征。有症状的多发胆囊结石通常需手术；无症状但有结石直径较大（＞3cm）、合并胆囊息肉（＞1cm）、胆囊萎缩等高危因素的也建议手术。非手术治疗局限性大，药物溶石效果有限、体外冲击波碎石有风险。特殊人群如儿童、老年、妊娠期患者需根据具体情况个体化考虑，儿童先非手术观察，老年要评估全身状况，妊娠期需多学科协作制定方案。 一、多发胆囊结石的手术指征评估 1.有症状的多发胆囊结石：当多发胆囊结石引起反复胆绞痛、胆囊炎等症状时，通常需要考虑手术治疗。例如，临床研究发现，约70%以上有症状的多发胆囊结石患者，通过胆囊切除手术可有效缓解症状，提高生活质量。这是因为结石反复刺激胆囊黏膜，引发炎症反应，导致患者出现右上腹疼痛、恶心、呕吐等不适，严重影响日常工作和生活，而手术切除胆囊是去除病因的有效方法。 2.无症状但存在高危因素的多发胆囊结石 结石直径较大：当结石直径大于3cm时，发生胆囊癌的风险明显增加。有研究表明，直径大于3cm的胆囊结石患者，胆囊癌的发生率比结石直径小于1cm的患者高10倍左右。因此，对于此类患者，即使无症状也建议手术切除胆囊。 合并胆囊息肉：如果多发胆囊结石合并胆囊息肉，尤其是息肉直径大于1cm时，息肉恶变的可能性增大，需要考虑手术切除胆囊。因为胆囊息肉和结石的长期刺激都可能导致胆囊黏膜的异常增生，增加癌变风险。 胆囊萎缩：多发胆囊结石长期存在可导致胆囊萎缩，萎缩的胆囊失去正常功能，还可能发生恶变，所以这类患者也需要手术切除胆囊。 二、非手术治疗的局限性 1.药物溶石治疗：对于多发胆囊结石，药物溶石治疗效果有限。目前常用的溶石药物如熊去氧胆酸等，仅对少数胆固醇性结石可能有一定效果，但对于多发结石，完全溶解的概率极低。而且药物治疗疗程长，一般需要服用数月甚至数年，且停药后结石复发率高，同时药物可能会引起胃肠道不适等不良反应。 2.体外冲击波碎石：体外冲击波碎石对于多发胆囊结石的治疗效果不佳，且碎石后结石不易排出，还可能导致胆管梗阻等严重并发症，因此不推荐用于多发胆囊结石的治疗。 三、特殊人群的考虑 1.儿童多发胆囊结石：儿童多发胆囊结石较为少见，由于儿童胆囊功能尚未完全发育成熟，且手术耐受性相对较差，一般首先考虑非手术治疗，但需要密切观察病情变化。如果儿童多发胆囊结石出现频繁发作的胆囊炎等严重情况，也需要在充分评估手术风险后谨慎考虑手术治疗，手术方式的选择需根据儿童的具体情况进行个体化评估。 2.老年多发胆囊结石患者：老年患者常合并多种基础疾病，如冠心病、糖尿病、高血压等。在考虑手术治疗时，需要全面评估患者的心肺功能、肝肾功能等全身状况。对于身体状况较差、无法耐受手术的老年患者，可采取保守治疗，如控制饮食、缓解症状等，但需密切监测病情，一旦出现严重并发症则需积极考虑手术。 3.妊娠期多发胆囊结石患者：妊娠期女性由于体内激素变化等因素，多发胆囊结石可能会加重。在妊娠中期，如果出现胆囊炎等严重情况，可能需要手术治疗，但手术时机和方式的选择需要充分考虑对胎儿的影响，需多学科协作制定个体化方案。
肝瘀堵会引发多方面症状，包括情绪方面易抑郁或烦躁易怒，消化系统有食欲减退、腹胀，身体有胁肋部等部位疼痛，眼部有干涩、视物模糊，女性还会出现月经不调等，出现相关症状可通过调整生活方式改善，持续不缓解或加重需就医，特殊人群要谨慎处理。 一、情绪方面的症状 肝主疏泄，与情绪调节密切相关，肝瘀堵时常见情绪方面的异常。例如易出现情绪抑郁，表现为长时间的心情低落、对事物缺乏兴趣等；也可能出现烦躁易怒，无故发火、情绪难以自控等情况。这是因为肝脏的疏泄功能失常，影响了气血的运行，进而对人的情志产生作用，不同性别在这方面可能有一定差异，女性可能因生理周期等因素更容易受肝瘀堵影响出现情绪波动，而长期处于高压生活方式的人群，无论是男性还是女性，都更易出现肝瘀堵相关情绪症状。 二、消化系统症状 1.食欲减退：肝瘀堵会影响脾胃的运化功能，导致消化功能减弱，出现食欲下降的情况，患者可能感觉不想吃饭，食量明显减少。这是由于肝脏疏泄失职，影响了脾胃之气的升降，使得脾胃的受纳和运化功能失常。不同年龄阶段人群都可能受此影响，儿童若长期饮食不规律等生活方式问题可能引发肝瘀堵致食欲减退，老年人则可能因脏腑功能衰退，在肝瘀堵时更易出现此类症状。 2.腹胀：常表现为腹部胀满不适，尤其是进食后腹胀感更明显。因为肝瘀影响了气机的通畅，导致气滞于中焦，脾胃之气壅滞，从而出现腹胀症状。对于有慢性病史的人群，如患有胃肠道基础疾病的人，肝瘀堵可能加重其腹胀等消化系统不适。 三、身体疼痛症状 1.胁肋部疼痛：胁肋部是肝脏所在的部位，肝瘀堵时常见胁肋部胀痛或刺痛，疼痛位置可固定或游走不定。这是因为肝经循行经过胁肋部，肝瘀导致气血运行不畅，不通则痛。不同年龄人群都可能出现，年轻人若长期熬夜、过度劳累等不良生活方式易致肝瘀堵引发胁肋部疼痛，老年人则可能因肝脏功能衰退等因素更易出现此类疼痛。 2.其他部位疼痛：还可能出现头痛、乳房胀痛等，头痛多为两侧头部胀痛，乳房胀痛常见于女性，与肝经循行经过乳房有关，肝瘀堵影响气血运行至乳房则出现胀痛。 四、眼部症状 肝开窍于目，肝瘀堵时可能出现眼部相关症状，如眼睛干涩、视物模糊等。这是因为肝血不足或肝气不舒影响了目窍的濡养，导致眼睛出现不适。不同性别中女性可能因生理特点，在肝瘀堵时更易出现眼部干涩等症状，长期用眼过度的人群无论是男性还是女性，都可能加重肝瘀堵相关眼部问题。 五、月经相关症状（女性） 女性肝瘀堵还可能影响月经，出现月经不调，如月经量少、月经周期紊乱、痛经等情况。因为肝主藏血，调节血量，肝瘀堵会影响气血对月经的调节，导致月经异常。处于生育年龄的女性，若生活方式不健康等因素易引发肝瘀堵致月经方面的症状。 肝瘀堵的症状涉及多个方面，当出现上述相关症状时，应及时关注，可通过调整生活方式等非药物干预措施来改善，如保持心情舒畅、规律作息、适度运动等，若症状持续不缓解或加重，应及时就医进一步明确诊断并采取相应措施。特殊人群如孕妇等在出现相关疑似症状时需格外谨慎，应在医生指导下进行评估和处理，避免自行盲目处理对身体造成不良影响。
胆结石预防可通过多喝水保证机体水分平衡、多吃蔬菜水果包括含维生素矿物质膳食纤维的绿叶蔬菜和对胆囊健康有益的十字花科蔬菜及含维生素C可降胆汁胆固醇饱和度的柑橘类水果、适量摄入瘦肉鱼类豆类等优质蛋白、控制脂肪摄入减少高脂肪食物以防刺激胆囊收缩致疼痛发作、规律饮食定时进餐不吃早餐易致结石要保持三餐规律儿童要养成良好饮食习惯保证营养均衡维持胆囊正常排空。 一、多喝水 水分摄入充足能增加尿液生成，有助于较小的胆结石随尿液排出，还能稀释胆汁，降低胆汁中胆固醇等成分的浓度，减少结石形成风险。一般建议每天饮用1500-2000毫升的水，分多次饮用，不要等到口渴才喝水。对于儿童，要根据年龄适量饮水，年龄较小的儿童可少量多次饮用，保证机体水分平衡。 二、多吃蔬菜水果 蔬菜： 绿叶蔬菜如菠菜、芹菜等富含维生素、矿物质和膳食纤维。维生素可以维持胆囊正常的生理功能，膳食纤维能促进肠道蠕动，帮助身体排出废物，减少胆固醇在体内的蓄积。例如，菠菜中含有丰富的维生素K等，有助于维持胆囊的正常代谢。一般建议每天摄入300-500克蔬菜，其中绿叶蔬菜应占一定比例。儿童可根据年龄和咀嚼能力适当调整蔬菜的种类和摄入量，如将蔬菜制作成软烂的泥状或碎末状以便食用。 十字花科蔬菜如西兰花等，含有硫代葡萄糖苷等成分，研究表明其对胆囊健康有一定益处。每天可适量食用西兰花等十字花科蔬菜。 水果： 柑橘类水果富含维生素C，维生素C可以降低胆汁中胆固醇的饱和度，减少胆固醇结石形成的可能。像橙子、柚子等，每天可食用1-2个中等大小的柑橘类水果。对于糖尿病患者等特殊人群，要选择含糖量合适的水果，并在医生指导下食用。儿童食用水果时要注意避免误吸等情况，可将水果切成小块食用。 三、适量摄入优质蛋白 可以选择瘦肉、鱼类、豆类等优质蛋白食物。瘦肉中的优质蛋白易于人体吸收，鱼类富含不饱和脂肪酸，对心血管和胆囊健康都有好处，豆类含有植物蛋白，如每天可食用100克左右的瘦肉、150克左右的鱼类或适量的豆类。对于儿童，蛋白质的摄入要根据年龄和生长发育需求来调整，保证满足身体生长的需要，但要注意烹饪方式，避免过于油腻。对于有肾脏疾病等特殊病史的人群，要根据病情在医生指导下控制蛋白质的摄入量。 四、控制脂肪摄入 要减少高脂肪食物的摄入，如油炸食品、动物内脏、奶油等。因为高脂肪饮食会刺激胆囊收缩素分泌，引起胆囊收缩，可能导致胆结石疼痛发作。一般建议每天脂肪摄入量不超过总热量的30%，其中饱和脂肪酸摄入量应低于总热量的10%。对于儿童，要避免过多摄入高脂肪食物，选择健康的脂肪来源，如橄榄油等富含单不饱和脂肪酸的油脂。对于患有胆囊炎等病史的人群，更要严格控制脂肪摄入，防止诱发疾病发作。 五、规律饮食 定时进餐很重要，避免暴饮暴食。不吃早餐会使胆汁在胆囊内停留时间过长，胆汁中的胆固醇等成分易沉积形成结石。所以要保持一日三餐规律，早餐要吃富含营养的食物，如全麦面包、鸡蛋等。儿童要养成良好的饮食习惯，按时进餐，避免挑食、偏食等情况，保证营养均衡摄入，维持胆囊正常的排空功能。