山东省立医院肝胆外科
简介：咸国哲，医学博士 承担博士后面上资助项目和山东省科技攻关计划项目，韩国延世大学severance医院Fellowship研修一年。
肝胆胰外科多发病、常见病的诊治，对腹腔镜及胆道镜、保胆取石 等微创治疗积累着较为丰富的临床经验。
副主任医师肝胆外科
胆囊息肉多发是指胆囊壁出现多个息肉样病变，其相关因素涉及年龄性别、生活方式、病史等；诊断常用超声检查，CT及MRI可辅助；处理原则包括直径小且无症状者观察随访，直径≥1厘米、体积明显增大或伴相关症状者考虑手术治疗，特殊人群需特殊权衡。 一、胆囊息肉多发的相关因素 年龄性别因素：不同年龄段和性别人群发生胆囊息肉多发的情况有一定差异。一般来说，中年女性相对更易出现胆囊息肉多发，可能与女性体内激素水平等因素有关；随着年龄增长，胆囊息肉的发生率有上升趋势，这可能与胆囊功能随年龄变化以及身体整体代谢等多方面因素相关。 生活方式因素：长期高脂饮食的人群，胆汁成分可能发生改变，容易刺激胆囊黏膜，增加胆囊息肉多发的风险；吸烟、酗酒等不良生活方式也可能影响胆囊的正常生理功能，进而与胆囊息肉多发的发生有一定关联。 病史因素：有胆囊结石病史的患者，结石对胆囊黏膜的反复刺激，会使胆囊黏膜处于损伤-修复的反复过程中，容易导致胆囊息肉多发；此外，有胆囊炎反复发作病史的患者，炎症长期刺激胆囊壁，也可能促使胆囊息肉多发的出现。 二、胆囊息肉多发的诊断相关 超声检查：超声是诊断胆囊息肉多发的常用方法。通过超声检查可以清晰地显示胆囊内多个息肉样的高回声或中等回声结节，能够初步判断息肉的大小、位置等情况。一般可以测量息肉的直径等指标，若息肉直径较小，多考虑为良性病变可能性大；若直径较大，则需要进一步密切观察或考虑其他处理方式。 CT及MRI检查：对于一些超声检查难以明确诊断或者需要更精准判断息肉情况的胆囊息肉多发患者，CT及MRI检查可以提供更详细的影像学信息，有助于更准确地评估息肉与胆囊壁等周围组织的关系等，但一般不作为首选的初步诊断方法。 三、胆囊息肉多发的处理原则 观察随访：如果胆囊息肉多发且直径较小（通常小于1厘米），患者没有明显的临床症状，一般可以采取观察随访的策略。需要定期进行超声检查，观察息肉的大小、形态等变化情况。一般建议每3-6个月进行一次超声复查，通过连续的观察来评估息肉的发展趋势。对于儿童患者，由于胆囊息肉相对少见，若发现胆囊息肉多发，更要谨慎评估，密切随访，因为儿童的胆囊功能等还在发育中，需要充分考虑其生长发育过程对胆囊息肉的影响。 手术治疗：当胆囊息肉多发且直径大于等于1厘米，或者息肉在随访过程中体积明显增大，或者伴有胆囊结石、胆囊炎等相关症状时，多考虑进行手术治疗。手术方式一般根据患者的具体情况选择腹腔镜胆囊切除术等。对于特殊人群，如孕妇等，若发现胆囊息肉多发需要手术时，要充分权衡手术对孕妇和胎儿的影响，谨慎选择手术时机和手术方式；对于老年患者，要综合评估其身体的整体状况、心肺功能等情况，在保证手术安全的前提下考虑是否进行手术治疗。
胆结石的形成受多种因素影响，包括胆汁成分比例异常（如胆固醇过饱和、胆盐含量变化）、胆囊收缩功能异常（如胆囊排空延迟）、胆道感染因素（如细菌感染影响）以及其他因素（如遗传因素、肥胖因素），这些因素通过不同方式促使胆结石形成。 一、胆汁成分比例异常 1.胆固醇过饱和：正常情况下，胆汁中的胆固醇、胆盐与卵磷脂保持一定比例以维持胆固醇的溶解状态。若胆固醇分泌过多，或胆盐、卵磷脂合成减少，会使胆汁中胆固醇相对过饱和，进而析出结晶形成胆结石核心。例如，有研究表明，长期高脂饮食的人群，其胆汁中胆固醇含量往往升高，增加了胆结石形成风险，这类人群因摄入过多高脂食物，导致肝脏合成胆固醇增加，胆汁中胆固醇浓度失衡。 2.胆盐含量变化：胆盐对胆固醇有溶解作用，当肠道吸收功能异常或肝肠循环受阻时，胆盐分泌减少，会影响其对胆固醇的溶解能力，促使胆固醇结晶析出。比如，患有肠道疾病（如克罗恩病等）的患者，肠道对胆盐的吸收受到影响，易引发胆结石，因为肠道病变干扰了胆盐的正常肝肠循环过程，使得胆汁中胆盐浓度降低。 二、胆囊收缩功能异常 1.胆囊排空延迟：胆囊收缩功能障碍会导致胆汁排空速度减慢，胆汁在胆囊内长时间停留，使得胆汁中的成分容易沉积形成结石。老年人由于机体功能衰退，胆囊收缩功能可能下降，相对更容易出现胆囊排空延迟，从而增加胆结石形成几率，随着年龄增长，胆囊的肌肉组织功能减退，收缩力减弱，胆汁排出不畅。女性在妊娠期间，体内激素水平变化会影响胆囊收缩功能，导致胆汁排空延迟，这也是孕期女性胆结石发病风险升高的原因之一，妊娠时孕激素水平升高，抑制了胆囊的收缩活动。 三、胆道感染因素 1.细菌感染影响：胆道系统发生细菌感染时，细菌、炎症渗出物等可成为胆结石的核心，促进胆结石形成。例如，大肠杆菌等细菌感染胆道后，会产生一些物质，这些物质可能作为结晶的起始点，吸引胆汁中的成分逐渐沉积形成结石。而且，感染引发的炎症反应会改变胆道内环境，影响胆汁的正常代谢和流动，进一步推动胆结石的形成过程。 四、其他因素 1.遗传因素：部分胆结石的形成与遗传有关，某些基因的突变可能影响胆汁的成分合成、胆囊收缩功能等，使个体更容易患上胆结石。有家族遗传史的人群，其胆结石发病风险相对较高，若家族中有多人患有胆结石，那么其他家族成员需要更加关注自身胆汁代谢等情况，定期进行相关检查。 2.肥胖因素：肥胖人群体内脂肪含量高，会导致胆汁中胆固醇分泌增加，同时肥胖者胆囊收缩功能也可能存在一定异常，这些因素共同作用增加了胆结石形成的可能性。肥胖者由于脂肪代谢紊乱，肝脏合成胆固醇增多，且肥胖相关的激素变化也会影响胆汁成分和胆囊功能，所以肥胖人群需注意通过合理饮食和运动控制体重，降低胆结石发病风险。
做完胆结石手术后，饮食需遵循“循序渐进、营养均衡、低脂高纤维”原则，初期以流质及半流质食物为主，逐步增加易消化蛋白质与膳食纤维摄入，同时严格控制高脂、刺激性食物，以促进胃肠功能恢复及降低结石复发风险。 一、术后饮食过渡阶段 1.术后1-3天：以米汤、藕粉、去渣蔬果汁（如胡萝卜汁）等流质食物为主，避免牛奶、豆浆等易产气食物，减轻胃肠负担，减少腹胀不适。 2.术后4-7天：过渡至软烂半流质，如小米粥、蒸蛋羹、豆腐脑，每日可添加1-2次去皮禽肉（如鸡胸肉）或鱼肉（如鲈鱼）泥，逐步恢复优质蛋白摄入，促进伤口愈合。 二、推荐营养成分摄入 1.优质蛋白质：每日摄入量保持1.2-1.5g/kg体重，优先选择鱼类（如鳕鱼、三文鱼）、低脂奶制品（如低脂牛奶、无糖酸奶）、豆制品（豆腐、豆浆），临床研究显示此类蛋白可缩短术后住院时间，降低感染风险。 2.高膳食纤维：每日摄入25-30g，以绿叶蔬菜（菠菜、西兰花）、低糖水果（苹果、蓝莓）、全谷物（燕麦、糙米）为主，膳食纤维可促进肠道蠕动，减少胆汁淤积，降低结石复发概率。 3.低脂维生素：适量摄入橄榄油、坚果（核桃、杏仁）等不饱和脂肪酸，以及富含维生素A、C、E的食物（胡萝卜、橙子、猕猴桃），有助于修复肝细胞功能，调节胆汁成分。 三、需严格控制的食物类别 1.高脂高胆固醇：动物内脏、肥肉、油炸食品（炸鸡、薯条）及奶油蛋糕等，此类食物会加重胆囊代谢负担，临床观察显示术后短期内摄入高脂食物，3个月内结石再发风险增加47%。 2.刺激性食物：辣椒、生姜、大蒜、浓茶、咖啡，可能刺激胆道平滑肌收缩，引发胆绞痛或消化不良，尤其术后1个月内需严格避免。 3.产气及黏性食物：洋葱、韭菜、豆类、汤圆等，易导致腹胀或肠道梗阻，影响术后肠道功能恢复。 四、特殊人群饮食调整 1.老年患者：选择软烂食物（如蔬菜泥、肉末粥），每日分5-6餐，每餐以“七八分饱”为宜，避免生冷硬食物，预防肠梗阻风险。 2.儿童患者：保证蛋白质与维生素均衡，优先选择清蒸鱼、南瓜粥等易消化食物，减少零食摄入，必要时在营养师指导下制定个性化营养方案。 3.合并糖尿病患者：主食选择杂豆饭、玉米等低升糖指数食物，控制每日碳水化合物总量（约占总热量40%），避免甜饮料及糕点，预防血糖波动。 五、饮食与生活方式配合 1.少量多餐：每日5-6餐，避免一次进食过多，减轻胆囊负担，建议餐后适当活动（如散步15-20分钟），促进消化。 2.充分咀嚼：食物咀嚼20-30次后吞咽，刺激唾液分泌，激活消化酶，提升营养吸收率。 3.充足饮水：每日饮用1500-2000ml白开水或淡绿茶，保持尿液清亮，降低胆汁浓缩风险，避免空腹饮水。
胆结石直径14mm的治疗方案需结合症状、胆囊功能及并发症综合判断。无症状且胆囊功能正常者可暂观察；有症状或高危因素者建议手术或溶石治疗，其中腹腔镜胆囊切除术为首选术式。 1.治疗方式选择的核心判断依据 需结合三项关键指标：①临床症状，有无胆绞痛（右上腹隐痛、恶心呕吐）、胰腺炎或梗阻病史；②胆囊功能，通过超声评估胆囊壁厚度（正常≤3mm，增厚提示慢性炎症）、胆囊收缩功能（餐后胆囊体积缩小>30%为正常）；③并发症风险，如胆总管扩张、肝内胆管结石、胆囊萎缩（提示胆囊功能丧失）。14mm结石若直径>10mm且合并胆囊壁增厚，需警惕阻塞风险，建议每3个月复查超声监测变化。 2.非手术治疗的适用策略及科学证据 仅适用于无反复发作症状、胆囊功能良好（胆囊收缩率>50%）、纯胆固醇结石且直径<15mm的患者。溶石治疗以熊去氧胆酸为主要药物，随机对照研究显示其对直径<10mm胆固醇结石的溶解率约15%~25%，需连续服用6~24个月，期间需监测肝功能及结石大小变化。体外冲击波碎石（ESWL）仅用于严格筛选的单发胆固醇结石（直径<20mm），碎石后需配合利胆药物，但可能诱发胆管炎，临床应用受限。 3.手术治疗的指征与术式选择 存在以下情况建议手术：①胆绞痛发作频率≥每月1次或疼痛持续>4小时；②超声发现胆囊壁增厚>5mm或胆囊萎缩；③合并胆总管结石、胰腺炎或梗阻性黄疸；④糖尿病、肝硬化等基础疾病患者。术式以腹腔镜胆囊切除术（LC）为金标准，术后24小时可下床活动，住院3~5天，研究显示其术后并发症率<3%，远低于开腹手术。保胆取石术仅适用于年轻患者（<40岁）、单发结石、胆囊功能正常且无并发症者，术后需口服熊去氧胆酸3~6个月降低复发率，但其长期结石复发率仍达15%~30%。 4.特殊人群的治疗注意事项 老年人（≥65岁）需全面评估心肺功能，合并冠心病者术前需控制心绞痛发作频率，高血压患者需将血压稳定在140/90mmHg以下；糖尿病患者围手术期需将空腹血糖控制在7.0mmol/L以下，术后加强伤口护理预防感染；儿童胆结石罕见（<1%），多与胆道闭锁或溶血性疾病相关，优先保守治疗，若出现急性梗阻需急诊手术，术式选择需避免损伤肝外胆管。 5.综合管理与长期随访要求 无论手术与否均需坚持低胆固醇饮食（每日<300mg），避免动物内脏、油炸食品；规律三餐（间隔≤6小时），餐后散步20分钟促进胆汁排泄；合并高甘油三酯血症者需服用贝特类药物控制血脂（目标<1.7mmol/L）。术后患者需每6个月复查肝功能及腹部超声，观察有无残余结石或胆管扩张；未手术患者建议每年复查，若结石增大至>20mm或出现症状，及时转为手术治疗。
胆结石的处理需结合结石大小、数量、症状及并发症综合判断。无症状胆囊结石可定期观察，有症状或合并并发症时需干预；胆管结石需尽快治疗以避免梗阻。治疗方式包括非药物干预、药物溶石、手术切除或取石，具体方案由医生根据个体情况制定。 一、处理原则： 无症状胆囊结石（直径≤3cm、单发或多发但无并发症）：每6~12个月复查超声，监测结石大小及胆囊壁厚度变化。有症状结石（反复右上腹疼痛、合并胆囊炎、胰腺炎病史）：优先干预，避免病情进展。胆管结石（无论有无症状）：需尽早处理，防止胆源性胰腺炎或梗阻性黄疸。 二、非药物干预措施： 饮食调整：减少高胆固醇食物（如动物内脏、油炸食品）摄入，增加膳食纤维（蔬菜、全谷物）及优质蛋白（鱼类、豆类），控制每日脂肪摄入≤总热量30%。规律饮食：避免暴饮暴食或长时间空腹，尤其早餐需保证营养，减少胆汁淤积风险。运动干预：每周进行150分钟中等强度有氧运动（快走、游泳等），维持健康体重（BMI 18.5~23.9），肥胖者每月减重目标5%~10%。特殊生活方式：戒烟限酒，避免熬夜，减少久坐时间（每小时起身活动5分钟）。 三、药物治疗： 适用于胆固醇结石且胆囊功能正常（口服胆囊造影显示胆囊收缩良好）、无并发症者，可使用熊去氧胆酸（需在医生指导下使用，疗程6~24个月）。药物需注意：儿童禁用，孕妇及哺乳期女性慎用，治疗期间需每3个月监测肝功能及结石变化，若出现肝酶升高或结石无缩小需停药。药物仅作为辅助手段，无法替代生活方式调整。 四、手术治疗： 腹腔镜胆囊切除术：适用于反复发作胆囊炎、胆囊壁增厚（≥3mm）、结石直径≥2cm或合并胆囊息肉（直径≥1cm），术后恢复快（住院3~5天），并发症发生率＜1%。保胆取石术：适用于年轻患者（＜40岁）、单发结石（直径≤2cm）且胆囊功能良好者，但术后5年内结石复发率约30%，需严格筛选适应症。胆管结石：首选内镜逆行胰胆管造影（ERCP）取石，必要时联合腹腔镜胆总管探查，老年或高危患者可选择开腹手术。 五、特殊人群管理： 儿童：罕见，多与胆道发育异常或溶血性疾病相关，无症状者保守观察，避免使用成人药物，合并黄疸或腹痛时需多学科协作（儿科+肝胆外科）。孕妇：雌激素水平升高增加胆汁淤积风险，无症状者观察至产后，有症状优先保守治疗（如解痉药物），妊娠晚期避免手术，产后6周内评估是否需干预。老年人：合并高血压、糖尿病者需控制基础病（糖化血红蛋白＜7%），手术前评估心肺功能，优先选择微创术式（如腹腔镜），术后加强疼痛管理。合并基础疾病者：肾功能不全者避免使用肾毒性药物，凝血功能障碍者术前需纠正抗凝指标，糖尿病患者需预防性使用抗生素（避免感染诱发急性胆囊炎）。