山东省立医院肝胆外科
简介：咸国哲，医学博士 承担博士后面上资助项目和山东省科技攻关计划项目，韩国延世大学severance医院Fellowship研修一年。
肝胆胰外科多发病、常见病的诊治，对腹腔镜及胆道镜、保胆取石 等微创治疗积累着较为丰富的临床经验。
副主任医师肝胆外科
ercp胆总管取石有创伤小、适应证广泛、诊断与治疗同步等优点，但也存在术后并发症风险、结石残留或复发风险且对操作医生要求高，同时老年人、儿童、孕妇等特殊人群有相应注意事项，如老年人需评估基础疾病及密切观察术后情况，儿童罕见且需谨慎操作，孕妇极谨慎需权衡利弊。 一、ercp胆总管取石的优点 1.创伤小：ercp是经内镜逆行性胰胆管造影术的简称，胆总管取石通过内镜操作，相比传统的开腹手术，腹部切口很小，患者术后恢复相对较快，对身体的创伤明显减小。例如多项临床研究表明，ercp胆总管取石术后患者住院时间较短，一般在术后3-7天即可出院，而开腹手术患者住院时间往往在10天以上。 2.适应证广泛：可以用于多种原因引起的胆总管结石，包括胆固醇结石、色素结石等，对于一些高龄、基础疾病较多不能耐受开腹手术的患者也能适用。比如一些合并有心脏病、糖尿病等基础疾病的老年患者，ercp胆总管取石可以在相对较小的风险下解决胆总管结石问题。 3.诊断与治疗同步：在进行胆总管取石的同时可以对胆管等进行观察，明确病变情况。例如可以同时进行胆管造影，清晰显示胆管内结石的位置、数量等情况，有助于更精准地进行取石操作。 二、ercp胆总管取石的缺点 1.术后并发症风险 胰腺炎：是ercp术后较常见的并发症之一，发生率约为1%-10%。可能与内镜操作过程中对胰腺的刺激等因素有关。例如在操作过程中，导管插入过深等可能导致胰管内压力升高，引发胰腺炎，患者会出现腹痛、血淀粉酶升高等表现。 出血：可能因操作损伤胆管或胰管周围血管引起，少量出血一般可自行停止，但严重时可能需要进一步处理。比如内镜取石过程中对胆管黏膜的损伤可能导致出血。 胆管炎：如果操作过程中无菌操作不严格等，可能导致胆道感染，引发胆管炎，患者出现发热、腹痛、黄疸等症状。 2.结石残留或复发风险：有一定概率出现结石残留，尤其是复杂结石情况，另外术后也存在结石复发的可能。例如一些多发、较大的结石在ercp取石时可能难以完全取净，或者患者本身胆管结构异常等因素导致结石复发。 3.对操作医生要求高：需要操作医生具备熟练的内镜操作技能和丰富的经验，否则可能影响取石效果或增加并发症发生风险。例如新手医生在进行ercp胆总管取石时，可能在插管等操作上花费较长时间，增加患者的风险。 特殊人群注意事项 1.老年人：老年人多合并有基础疾病，如高血压、冠心病、糖尿病等。在ercp胆总管取石前需要充分评估患者的心肺功能、肝肾功能等。术后要密切观察生命体征变化，因为老年人术后恢复相对较慢，发生并发症的风险可能更高。例如对于合并冠心病的老年患者，要注意操作过程中对心血管系统的影响，术后要加强心脏方面的监测。 2.儿童：儿童进行ercp胆总管取石较为罕见，因为儿童胆总管结石相对较少见，且儿童对内镜操作的耐受性较差，同时ercp操作可能对儿童的消化系统等造成影响，一般优先考虑非手术的保守治疗等方式，只有在非常必要的情况下才谨慎选择ercp胆总管取石，并且操作过程中要特别注意操作的轻柔，减少对儿童消化道的损伤。 3.孕妇：孕妇进行ercp胆总管取石需要极其谨慎，因为内镜操作和可能使用的一些造影剂等可能对胎儿产生影响。一般只有在危及孕妇生命的情况下才会考虑，需要充分权衡利弊，在严格的医学评估和监护下进行操作。
胆囊结石的治疗方法包括手术治疗、内镜逆行胰胆管造影取石术（ERCP）和体外冲击波碎石。手术治疗有腹腔镜胆囊切除术（适用于有症状胆囊结石等情况，创伤小、恢复快，老年及妊娠期女性需评估后考虑）和开腹胆囊切除术（用于腹腔镜难以实施情况，切口大、恢复慢）；ERCP适用于胆总管结石且无严重胆管狭窄患者，通过特定操作取石，老年患者需评估心肺功能，儿童少首选；体外冲击波碎石适用于胆囊内单发或多发2-3cm以下胆固醇性结石，受多种因素影响，孕妇绝对禁忌，儿童一般不推荐。 一、手术治疗 1.腹腔镜胆囊切除术 适用情况：对于有症状的胆囊结石，尤其是充满型胆囊结石、合并有胆囊息肉且直径大于1cm、胆囊壁增厚等情况的患者较为适用。 优势：具有创伤小、恢复快的特点。一般术后1-2天即可下床活动，3-5天可出院，术后瘢痕小。其原理是通过在腹部建立几个微小切口，插入腹腔镜和手术器械，将胆囊切除。大量临床研究表明，该手术方式对胆囊结石的治疗效果确切，能有效缓解患者的腹痛、腹胀等症状，降低胆囊结石引发胆囊炎等并发症的风险。 特殊人群考虑：对于老年患者，若心肺功能等一般状况可耐受手术，该手术同样是可行的治疗选择，但需要更密切监测术后恢复情况，因为老年患者术后恢复相对较慢，发生肺部感染等并发症的风险相对较高；对于妊娠期女性，若胆囊结石反复发作引起严重症状，在充分评估手术风险和受益后，也可考虑在合适孕周进行手术。 2.开腹胆囊切除术 适用情况：主要用于腹腔镜胆囊切除术难以实施的情况，如严重的腹腔粘连、急性胆囊炎炎症重导致解剖结构不清等。 特点：手术切口相对较大，术后恢复时间较长，术后疼痛较腹腔镜胆囊切除术明显，住院时间也相对较长。但在一些复杂病情下，能更直接、彻底地处理胆囊结石相关病变。 二、内镜逆行胰胆管造影取石术（ERCP） 1.适用情况：适用于胆总管结石且不伴有严重胆管狭窄的患者。 原理：通过口腔、食管、胃到达十二指肠，找到十二指肠乳头，插入导管，注入造影剂显示胆管和胰管，然后通过取石网篮等器械将胆总管内的结石取出。临床研究显示，对于适合的胆总管结石患者，ERCP取石成功率较高，能有效解决胆总管结石问题，避免了部分患者需要进行开腹手术。 特殊人群考虑：对于老年患者，需要评估心肺功能等情况，因为ERCP操作过程中可能会对患者的呼吸等产生一定影响，操作前需做好充分的评估和准备；对于儿童患者，由于其解剖结构与成人不同，且ERCP属于有创操作，一般较少首选，除非有非常明确的适应证且在有经验的儿童医疗中心进行。 三、体外冲击波碎石 1.适用情况：适用于胆囊内单发或多发的胆固醇性结石，且结石直径一般在2-3cm以下。 原理：利用体外冲击波聚焦后击碎体内的结石，使结石变成小颗粒，然后通过胆道系统自行排出体外。但该方法存在一定局限性，如碎石效果可能受结石成分、胆囊收缩功能等多种因素影响，而且对于一些结石质地较硬的情况，碎石效果不佳。临床研究发现，对于合适的胆囊结石患者，体外冲击波碎石有一定的排石率，但需要定期复查观察结石排出情况。 特殊人群考虑：对于孕妇，由于体外冲击波可能对胎儿有影响，绝对禁忌该治疗；对于儿童患者，由于其胆囊功能和结石特点与成人不同，且体外冲击波碎石的安全性和有效性有待进一步验证，一般不推荐儿童使用该方法。
肝血管瘤突然没了可能由误诊、疾病自身特性（如极小型肝血管瘤自行消退）或治疗后（介入治疗致纤维化萎缩、手术切除病灶）等原因引起，需进一步通过精准影像检查明确情况，并长期随访观察肝脏及相关人群的情况，根据不同人群特点调整随访重点。 一、可能的原因 （一）误诊情况 1.影像检查误差 肝血管瘤的诊断主要依靠超声、CT、MRI等影像检查。超声检查时，若检查者经验不足，可能将其他肝脏占位性病变误判为肝血管瘤；CT检查中，不同时期的扫描可能因部分容积效应等因素导致误诊。例如，一些较小的肝囊肿或血管畸形在特定影像表现下可能被误诊断为肝血管瘤，而随着病情变化或再次检查，发现其实并非肝血管瘤，就会出现“突然没了”的假象。对于不同年龄人群，儿童和老年人的肝脏解剖结构和病变表现可能有所不同，儿童肝脏相对更娇嫩，影像表现可能更具特殊性，老年人肝脏可能存在退行性改变，这些都可能影响影像诊断的准确性。 2.疾病自身特性 极小型肝血管瘤有自行消退的可能。有研究表明，直径小于2cm的肝血管瘤存在自然消退的情况，其机制可能与血管瘤内部血管的血栓形成、纤维化等有关。对于这类极小的肝血管瘤，在随访过程中可能会出现“突然没了”的现象。不同性别方面，性别对肝血管瘤的自然病程影响不大，但在诊断和随访过程中，女性可能因生理周期等因素对肝脏血流等有一定影响，但这不是导致肝血管瘤“突然没了”的主要原因，主要还是疾病自身的生物学行为起作用。 （二）治疗后的表现 1.介入治疗效果 对于部分经介入治疗的肝血管瘤患者，介入治疗通过栓塞血管瘤的供血动脉，使血管瘤逐渐纤维化、萎缩。在治疗后的随访中，可能会观察到血管瘤逐渐缩小甚至消失的情况。不同生活方式的人群，若在介入治疗后保持健康的生活方式，如合理饮食、适量运动等，可能有助于血管瘤的恢复，但这是在治疗基础上的辅助因素。对于有基础病史的人群，如有高血压、糖尿病等基础病的患者，控制基础病稳定对于介入治疗后血管瘤的恢复也很重要，因为基础病可能影响肝脏的血液循环等，进而影响血管瘤的转归。 2.手术治疗后 肝血管瘤手术切除后，原血管瘤病灶被完全清除，在术后复查时就不会再看到肝血管瘤。不同年龄的患者，儿童患者术后恢复需要更关注营养支持和生长发育情况，老年人术后则要注意心肺功能等的恢复情况，因为老年人身体机能相对较弱，术后恢复可能相对缓慢，且要警惕术后并发症等情况。 二、应对措施及后续观察 （一）进一步检查明确情况 当发现肝血管瘤“突然没了”时，需要进一步通过更精准的影像检查，如增强CT或增强MRI等再次评估肝脏情况。对于不同年龄人群，儿童进行影像检查时要注意辐射剂量的合理控制，老年人要考虑其身体对造影剂等的耐受情况。 （二）长期随访观察 即使肝血管瘤看似“突然没了”，也需要长期随访观察肝脏的情况，包括定期进行超声或CT等检查，监测肝脏有无新的病变出现。对于有基础病史的人群，要更加密切地随访，因为基础病可能影响肝脏的整体状态，及时发现可能出现的其他肝脏问题。对于不同生活方式的人群，根据其生活方式特点调整随访的频率和重点，例如长期大量饮酒的人群要重点关注肝脏的代谢和结构变化等。 总之，肝血管瘤突然没了可能是误诊、疾病自身特性或治疗后的表现等多种原因导致，需要通过进一步检查明确，并进行长期随访观察。
胆囊肿瘤诊断包括影像学检查（超声、CT、MRI）和实验室检查（肿瘤标志物检测）；治疗方式有手术治疗（根治性手术、姑息性手术）和其他治疗（化疗、放疗）；随访包括随访频率（术后短期内首次随访，之后依病情定间隔）和随访项目（体格检查、血常规、生化检查、肿瘤标志物检测、影像学检查等）监测病情有无复发转移等。 一、胆囊肿瘤的诊断 1.影像学检查： 超声检查：是胆囊肿瘤初步筛查的常用方法，可发现胆囊内的占位性病变，观察肿瘤的大小、形态、位置以及与胆囊壁的关系等，但对于早期或较小的肿瘤可能存在一定漏诊率。不同年龄、性别患者的超声表现可能有差异，比如老年患者因胆囊壁可能有一定程度的增厚等基础情况，可能影响对肿瘤的准确判断；生活方式不健康如长期高脂饮食者胆囊疾病发生率相对高，超声下肿瘤显示可能受胆囊内胆汁状态等影响。 CT检查：能更清晰地显示胆囊肿瘤的部位、大小、形态以及与周围组织的关系，还可发现有无淋巴结转移等情况。对于有基础病史如糖尿病等的患者，CT检查时需注意对比剂的使用等相关问题。 MRI检查：对胆囊肿瘤的诊断价值较高，尤其是对软组织的分辨力优于CT，能更准确地评估肿瘤的范围和浸润程度等。 2.实验室检查： 肿瘤标志物检测：如癌胚抗原（CEA）、糖类抗原19-9（CA19-9）等，虽然这些标志物升高不一定就意味着患有胆囊肿瘤，但在辅助诊断、病情监测等方面有一定参考价值。不同年龄人群的肿瘤标志物正常参考范围可能略有不同，比如老年人的一些生理变化可能导致标志物检测值在正常范围内但实际可能存在潜在问题，需要结合临床综合判断。 二、胆囊肿瘤的治疗方式 1.手术治疗： 根治性手术：对于早期胆囊肿瘤患者，若身体状况允许，根治性手术是主要的治疗手段，包括胆囊癌的根治性切除等，切除病变的胆囊以及周围可能受侵犯的组织等。不同年龄患者的手术耐受性不同，老年患者可能需要更充分评估心肺功能等情况以确保手术安全；女性患者在手术时可能还需考虑内分泌等因素对术后恢复的影响。 姑息性手术：对于中晚期胆囊肿瘤患者，若无法进行根治性手术，可考虑姑息性手术，如胆肠吻合术等，以缓解胆道梗阻等症状，提高患者生活质量。 2.其他治疗： 化疗：对于部分胆囊肿瘤患者，尤其是中晚期或术后辅助治疗等情况，可考虑化疗，但需根据患者的身体状况、肿瘤病理类型等选择合适的化疗方案。不同年龄患者对化疗药物的耐受性不同，儿童一般不首选化疗等。 放疗：在某些情况下，放疗可作为胆囊肿瘤的辅助治疗手段，如术后局部有残留病灶等情况，但放疗可能会带来一些不良反应，需权衡利弊。 三、胆囊肿瘤患者的随访 1.随访频率： 术后患者一般需要定期随访，通常在术后短期内（如1-3个月）进行首次随访，之后根据患者的病情等情况确定随访间隔，一般每3-6个月随访一次，持续数年。不同病情的患者随访频率可能有所调整，比如病情相对稳定的早期患者随访间隔可能相对长一些，而病情有变化的患者可能需要更频繁随访。 2.随访项目： 包括体格检查、血常规、生化检查、肿瘤标志物检测以及影像学检查（如超声、CT等），通过这些随访项目监测患者病情有无复发、转移等情况。年龄较大的患者在随访时要注意身体各项机能的综合评估，生活方式不健康的患者要提醒其改善生活方式以利于病情监测和恢复。
肝脏血管瘤是肝脏常见良性肿瘤，诊断主要依赖影像学检查，需与恶性病变鉴别。治疗原则包括观察随访、手术治疗和非手术治疗，具体方案需根据瘤体大小、症状及患者情况综合评估。特殊人群如孕妇、儿童和老年人需特别注意监测与治疗选择。生活方式上建议调整饮食、适度运动并定期筛查。患者可能因疾病产生焦虑，需心理支持与长期管理，治疗应个体化，以患者安全和生活质量为核心，患者应与医生充分沟通，避免盲目干预。 一、肝脏血管瘤的初步认识与诊断 肝脏血管瘤是肝脏最常见的良性肿瘤之一，通常由血管异常增生形成，多数患者无症状，仅在体检时偶然发现。其诊断主要依赖影像学检查，如超声、CT或MRI，其中超声检查因其无创、经济的特点常作为首选筛查手段，而增强CT或MRI可进一步明确血管瘤的特征，如“快进慢出”的强化模式。 需注意的是，肝脏血管瘤需与肝癌、肝转移瘤等恶性病变鉴别。若影像学特征不典型或患者存在高危因素（如慢性肝炎、肝硬化病史），需结合甲胎蛋白（AFP）检测、动态影像学随访或穿刺活检以排除恶性可能。 二、肝脏血管瘤的治疗原则与方案 1.观察随访：对于无症状、直径小于5厘米且无增长趋势的血管瘤，建议定期复查（每6~12个月一次超声），监测瘤体大小及形态变化。此方案适用于多数患者，尤其是老年或合并基础疾病者，可避免过度治疗风险。 2.手术治疗：若血管瘤直径超过5厘米、出现压迫症状（如腹痛、腹胀）、破裂风险或难以与恶性病变鉴别时，可考虑手术切除。手术方式包括肝部分切除术或血管瘤剥除术，需根据瘤体位置、患者肝功能及全身状况综合评估。 3.非手术治疗： 介入治疗：适用于瘤体较大但无法耐受手术的患者，如经皮肝动脉栓塞术（TAE），通过阻断血管瘤血供使其萎缩。 射频消融：对直径小于3厘米的浅表血管瘤有一定疗效，但需警惕热损伤邻近组织的风险。 三、特殊人群的注意事项 1.孕妇：孕期激素水平变化可能加速血管瘤生长，需加强孕期超声监测。若出现急性腹痛或休克症状，需立即就医排除血管瘤破裂可能。 2.儿童：儿童肝脏血管瘤多为先天性，多数可自行消退，建议以观察为主，避免过度干预。若瘤体增长迅速或压迫重要结构，需多学科会诊制定方案。 3.老年人：合并心肺疾病或肝功能不全者，手术风险较高，需严格评估手术指征。介入治疗或射频消融可作为替代选择，但需权衡获益与风险。 四、生活方式调整与预防 1.饮食建议：减少高脂、高糖食物摄入，增加膳食纤维（如全谷物、蔬菜）比例，避免酒精及可能损害肝脏的药物（如某些抗生素、镇痛药）。 2.运动管理：适度运动（如快走、游泳）可改善肝功能，但需避免剧烈运动或腹部外伤，以防血管瘤破裂。 3.定期筛查：有肝脏疾病家族史或慢性肝病（如乙肝、丙肝）患者，建议每年进行肝脏超声及AFP检测，早期发现病变。 五、心理支持与长期管理 肝脏血管瘤虽为良性病变，但部分患者可能因“瘤体”一词产生焦虑。建议通过专业医生沟通了解疾病本质，必要时可寻求心理科支持。对于已接受治疗的患者，需定期随访（术后3个月、6个月、1年复查），监测肝功能及瘤体复发情况。 肝脏血管瘤的治疗需个体化，以患者安全及生活质量为核心。患者应主动参与决策过程，与医生充分沟通治疗方案及潜在风险，避免盲目追求“根治”而接受不必要的干预。