山东省立医院肝胆外科
简介：咸国哲，医学博士 承担博士后面上资助项目和山东省科技攻关计划项目，韩国延世大学severance医院Fellowship研修一年。
肝胆胰外科多发病、常见病的诊治，对腹腔镜及胆道镜、保胆取石 等微创治疗积累着较为丰富的临床经验。
副主任医师肝胆外科
肝脏病变有多种常见症状，消化系统相关症状包括食欲减退、恶心呕吐、腹胀；全身症状有乏力、黄疸；肝区相关症状为肝区疼痛；还有出血倾向、内分泌紊乱相关表现等，不同人群肝脏病变症状有差异，特殊人群需特殊对待，要及时发现并准确判断症状以便尽早规范诊疗。 食欲减退：肝脏是人体重要的消化器官，病变时会影响胆汁分泌与代谢等消化相关功能，导致患者出现食欲减退的情况，尤其在进食油腻食物后可能更为明显。例如，慢性肝炎患者常伴有不同程度的食欲下降，这是因为肝脏病变影响了胃肠道的消化吸收及神经调节功能。 恶心、呕吐：肝脏病变可能引起胃肠功能紊乱，胆汁排泄异常等，进而刺激胃肠道引发恶心、呕吐症状。像肝硬化患者，由于肝功能减退，对毒素的代谢能力下降，容易出现消化道反应，表现为恶心、呕吐。 腹胀：肝脏病变会影响消化过程，导致胃肠蠕动减慢，消化液分泌不足等，使食物在胃肠道内滞留时间延长，异常发酵产生气体，从而引起腹胀。比如，肝腹水前期患者可能会有腹胀感，这与肝脏病变导致的门静脉高压引起胃肠道淤血、水肿有关。 全身症状 乏力：肝脏病变时，机体代谢功能受到影响，能量产生不足，同时毒素在体内蓄积，会使患者感到全身乏力。无论是病毒性肝炎还是酒精性肝病患者，早期常出现不同程度的乏力，休息后也难以缓解。 黄疸：当肝脏病变影响胆红素的摄取、结合与排泄时，会出现黄疸症状，表现为皮肤、巩膜黄染，尿液颜色加深如浓茶色等。例如，急性黄疸型肝炎患者会有明显的黄疸表现，这是由于肝细胞受损，胆红素代谢障碍所致。不同病因引起的肝脏病变导致黄疸的机制有所不同，如梗阻性黄疸多是胆道系统因肝脏病变受压或堵塞，胆红素排泄受阻引起。 肝区相关症状 肝区疼痛：肝脏包膜上有神经分布，当肝脏发生病变时，如肝炎、肝脓肿、肝癌等，发炎肿胀的肝脏包膜受到牵拉，可引起肝区隐痛、胀痛或钝痛等。例如，肝癌患者早期可能出现间歇性或持续性的肝区疼痛，疼痛程度和性质因人而异；肝脓肿患者除了肝区疼痛外，还可能伴有发热等感染症状。 其他症状 出血倾向：肝脏病变会影响凝血因子的合成，导致凝血功能障碍，出现牙龈出血、鼻出血、皮肤瘀斑等出血倾向。肝硬化患者由于肝功能减退，凝血因子合成减少，常出现这些出血表现。 内分泌紊乱相关表现：肝脏对雌激素等激素的灭活作用减弱，在一些慢性肝脏病变患者中，可出现蜘蛛痣、肝掌等表现。蜘蛛痣是皮肤小动脉末端分支扩张所形成的血管痣，形似蜘蛛；肝掌则是手掌大鱼际、小鱼际和指端腹侧部位出现发红现象。此外，男性患者可能出现乳房发育等情况，女性患者可能出现月经失调等症状。例如，肝硬化患者中内分泌紊乱较为常见，与肝脏对激素代谢功能异常有关。 不同年龄、性别、生活方式及病史的人群肝脏病变症状可能有所差异。例如，儿童肝脏病变可能因表达能力有限，症状相对不典型，可能仅表现为不明原因的哭闹、生长发育迟缓等；女性在妊娠期出现肝脏病变可能有其特殊表现；长期酗酒者的肝脏病变多与酒精性肝病相关，症状可能更侧重于饮酒相关的消化道及全身表现；有肝炎病史的人群肝脏病变复发时症状可能相对更易被察觉，但也可能因机体适应而表现不典型。对于特殊人群，如孕妇出现肝脏病变，需格外谨慎，因为药物治疗可能对胎儿产生影响，应优先考虑非药物干预措施，密切监测病情变化；儿童肝脏病变则要遵循儿科安全护理原则，以保障儿童健康为首要目标，及时发现并准确判断肝脏病变症状，以便尽早进行规范诊疗。
多发性胆囊结石的治疗方式包括观察等待、手术治疗和其他治疗。观察等待适用于无症状的多发性胆囊结石患者，尤其是不适合手术的人群，需定期检查并调整生活方式；手术治疗有腹腔镜胆囊切除术（适用于有症状的患者，需考虑不同年龄、性别、病史等因素）和开腹胆囊切除术（用于腹腔镜手术难度大的情况，需考虑特殊人群）；其他治疗中的溶石治疗适用于特定情况，需考虑年龄和生活方式影响，体外冲击波碎石较少用于多发性胆囊结石治疗且需考虑特殊人群风险。 一、观察等待 1.适用情况：对于无症状的多发性胆囊结石患者，尤其是老年、合并严重基础疾病等不适合手术的人群，可选择观察等待。需定期进行超声检查，监测结石大小、数量及胆囊情况等变化。例如，每6-12个月复查超声，观察胆囊壁有无增厚、胆囊功能有无异常等。 2.年龄因素影响：老年患者身体机能下降，手术耐受性相对较差，观察等待可能是更稳妥的初始选择，但需密切关注病情变化。儿童患者出现多发性胆囊结石较为罕见，若发生，需综合考虑其生长发育等多方面因素谨慎决策。 3.生活方式影响：对于生活方式不规律、肥胖等导致胆囊结石的人群，观察等待期间需调整生活方式，如控制体重、规律饮食等，以降低病情进展风险。 二、手术治疗 1.腹腔镜胆囊切除术 适用情况：对于有症状的多发性胆囊结石患者，如反复出现右上腹疼痛、胆囊炎发作等，腹腔镜胆囊切除术是首选的手术方式。一般来说，当结石引起胆囊炎症反复发作，影响患者生活质量时，就应考虑手术。 年龄因素影响：不同年龄段患者手术风险不同。儿童患者行腹腔镜胆囊切除术需特别谨慎，要充分评估手术对其生长发育的影响以及手术耐受性；老年患者则需评估心肺功能等基础情况，确保能耐受手术。 性别因素影响：性别对手术本身影响不大，但女性患者若处于孕期等特殊生理时期，手术需慎重考虑，要综合评估孕期手术对母婴的影响等。 病史因素影响：若患者有严重心脑血管疾病病史，手术风险较高，需在病情稳定、心脑血管状况评估允许的情况下进行手术；若有胆道系统既往手术史等，需更仔细评估腹腔粘连等情况对本次手术的影响。 2.开腹胆囊切除术 适用情况：主要用于腹腔镜胆囊切除术难度较大的情况，如严重腹腔粘连、肥胖导致手术视野暴露困难等。 特殊人群考虑：对于特殊人群，如合并严重基础疾病的老年患者，开腹手术创伤相对较大，术后恢复可能较慢，需在术前充分评估，并在术后加强护理，密切观察切口愈合、腹腔情况等。 三、其他治疗 1.溶石治疗 适用情况：一般适用于胆固醇结石且胆囊功能较好的患者，但多发性胆囊结石溶石效果往往不佳。常用的溶石药物如熊去氧胆酸等，需在医生指导下使用，且治疗周期较长，通常需要服用数月甚至数年，并且需要定期监测肝功能等指标。 年龄因素影响：儿童患者不建议使用溶石治疗，因为其肝脏等器官发育尚未完全成熟，药物对其可能产生的不良反应难以评估；老年患者使用溶石药物时需注意药物对肝肾功能的影响，密切监测相关指标。 生活方式影响：在溶石治疗期间，患者仍需保持健康生活方式，如低脂肪饮食等，否则可能影响溶石效果。 2.体外冲击波碎石 适用情况：较少用于多发性胆囊结石的治疗，因为多发性结石难以通过体外冲击波碎石完全粉碎，且碎石后结石碎片排出困难，容易导致胆管梗阻等并发症。 特殊人群考虑：对于特殊人群，如儿童、老年患者等，体外冲击波碎石的风险相对较高，需谨慎评估是否适合该治疗方式。
胆囊炎有症状和体征表现，症状有腹痛（多在右上腹或上腹部，可为多种痛，进食油腻诱发，不同年龄表现有差异）、消化道症状（恶心呕吐、食欲减退腹胀等）、发热（急性者不同程度发热，儿童和老年有不同需关注）、黄疸（部分患者出现，多因炎症波及胆管致梗阻，不同年龄意义不同）；体征有右上腹压痛（可有肌紧张，墨菲征阳性，不同年龄表现不同）、少数患者可在上腹部触及肿大胆囊（非常见体征，不同年龄意义不同）。 腹痛：是胆囊炎最常见的症状，多发生于右上腹或上腹部，疼痛性质多样，可为持续性钝痛、阵发性绞痛，疼痛可向右肩部或背部放射。进食油腻食物后常可诱发腹痛发作。例如，有研究显示，约80%的胆囊炎患者会出现右上腹疼痛症状，且进食高脂餐易触发。不同年龄人群腹痛表现可能有差异，儿童胆囊炎相对少见，腹痛表现可能不如成人典型，但也会有右上腹或上腹部的不适或疼痛；老年患者可能因反应迟钝，腹痛症状可能不剧烈，但仍需重视。 消化道症状：多数患者会伴有恶心、呕吐等症状，呕吐物多为胃内容物。部分患者还可出现食欲减退、腹胀等消化不良表现。这是因为胆囊发生炎症时，会影响胆汁的分泌和排出，进而影响食物的消化吸收，从而导致消化道症状。对于女性患者，在生理期等特殊时期，胆囊炎引发的消化道症状可能会因身体整体状态的变化而有所不同，但基本的消化道受影响机制是相似的；生活方式不健康，如长期高脂饮食的人群，出现消化道症状的概率相对较高。 发热：急性胆囊炎患者可能会出现不同程度的发热，体温可在38℃左右，若炎症较重，体温可升高至39℃甚至更高。发热是机体对炎症的一种免疫反应，炎症因子释放会引起体温调节中枢紊乱导致发热。儿童胆囊炎发热时需特别关注，因为儿童体温调节中枢尚未发育完善，发热可能较快上升，要及时监测体温变化；老年患者发热时，由于机体抵抗力相对较弱，需警惕感染扩散等情况，要密切观察发热伴随症状及体温变化趋势。 黄疸：部分胆囊炎患者可能出现黄疸，表现为皮肤和巩膜发黄。这是因为胆囊炎症波及胆管，导致胆管梗阻，胆红素排泄受阻，逆流入血引起黄疸。但黄疸在胆囊炎患者中相对不是最常见的表现，多见于胆囊炎合并胆管结石或胆管炎的情况。不同年龄黄疸表现有差异，儿童出现黄疸提示病情可能较为复杂，需要进一步检查明确病因；老年患者出现黄疸时，要考虑是否合并其他肝胆系统疾病，如肝脏疾病等，需综合评估。 体征表现 右上腹压痛：医生进行体格检查时，可发现患者右上腹有明显压痛，部分患者还可能伴有肌紧张，如墨菲征阳性。墨菲征检查方法是医生将左手掌平放于患者右肋部，拇指置于右腹直肌外缘与肋弓交界处，嘱患者缓慢深吸气，若在吸气过程中因拇指触及肿大的胆囊引起疼痛而突然屏气，称为墨菲征阳性，这是胆囊炎较为典型的体征表现。对于不同年龄段人群，墨菲征检查时的反应可能不同，儿童由于配合度等问题，墨菲征阳性的判断相对困难；老年患者由于可能存在腹壁松弛等情况，墨菲征阳性的表现可能不典型，但右上腹压痛往往是存在的。 腹部包块：少数胆囊炎患者可在上腹部触及肿大的胆囊，这是因为胆囊炎症导致胆囊增大，炎症周围组织粘连等形成包块。但腹部包块不是胆囊炎常见体征，多见于胆囊炎病情较严重、病程较长的情况。不同年龄出现腹部包块的意义不同，儿童出现腹部包块要高度重视，排查是否有其他先天性肝胆疾病等；老年患者出现腹部包块时，要警惕恶性病变等可能，需进一步检查鉴别。
肝脏囊肿是较常见肝脏良性疾病，分寄生虫性和非寄生虫性，非寄生虫性中先天性最常见。无症状小囊肿定期超声复查，有症状或较大囊肿需进一步评估。可穿刺抽吸硬化或手术治疗，生活中注意饮食均衡、适度运动并定期随访，要综合囊肿情况等采取合适处理方式且注重生活方式调整与定期随访。 一、肝脏囊肿的定义与分类 肝脏囊肿是较常见的肝脏良性疾病，可分为寄生虫性囊肿（如肝包虫病）和非寄生虫性囊肿，后者又包括先天性、创伤性、炎症性、肿瘤性囊肿等，其中先天性肝囊肿最为多见，多因胚胎时期胆管发育异常所致。 二、肝脏囊肿的评估与观察 1.无症状小囊肿：若囊肿较小且患者无任何不适症状，一般无需特殊治疗，定期进行超声检查监测囊肿大小变化即可，通常建议每6-12个月复查一次超声，观察囊肿有无增大等情况。对于儿童患者，由于其处于生长发育阶段，更要密切关注囊肿变化，因为儿童肝脏囊肿可能会因生长发育而有不同表现。 2.有症状或较大囊肿：当囊肿较大（一般直径大于5cm）或出现压迫症状，如压迫胃肠道导致腹胀、腹痛、恶心、呕吐，压迫胆管引起黄疸等，或者怀疑囊肿有恶变可能时，则需要进一步评估和处理。此时可能需要结合CT等检查来更清晰地了解囊肿的位置、与周围组织的关系等情况。 三、肝脏囊肿的治疗方法 1.穿刺抽吸硬化治疗 适用情况：对于一些较大的单纯性肝囊肿，可考虑超声引导下穿刺抽吸囊液，然后注入无水酒精等硬化剂使囊壁纤维化，从而达到缩小囊肿的目的。但该方法有复发的可能。 特殊人群考虑：儿童进行穿刺抽吸硬化治疗时要特别谨慎，因为儿童肝脏相对娇嫩，治疗过程中要严格遵循操作规范，密切观察术后反应，由于儿童身体处于发育阶段，需关注治疗对其生长发育可能产生的潜在影响。 2.手术治疗 开窗引流术：对于较大且有症状的肝囊肿，若穿刺等保守治疗效果不佳，可考虑手术开窗引流，将囊肿壁部分切除，使囊液引流入腹腔被吸收。 肝部分切除术：如果囊肿位于肝的某一局限部位，且与周围组织粘连紧密，或者怀疑囊肿为恶性等情况时，可能需要行肝部分切除术。但手术有一定风险，尤其是对于年龄较小的儿童或有基础病史的患者，手术风险相对更高，需要充分评估手术获益与风险比。 四、生活方式与肝脏囊肿的关系及建议 1.饮食方面：一般来说，正常饮食即可，无需特殊禁忌，但对于有肝脏囊肿的患者，保持均衡饮食，多摄入富含维生素、蛋白质的食物，如新鲜蔬菜、水果、瘦肉、鱼类等，有助于维持身体健康，增强机体抵抗力。对于儿童，要保证营养均衡，促进正常生长发育，避免过度摄入高脂肪、高糖食物，以防影响肝脏代谢等功能。 2.运动方面：适当的运动对身体有益，成年人可进行适度的有氧运动，如快走、慢跑、游泳等，但要避免剧烈运动导致腹部受到撞击等情况，因为肝脏囊肿较大时，腹部撞击可能导致囊肿破裂等严重并发症。儿童可进行适合其年龄的运动，如跳绳、骑自行车等，但也要注意运动安全，避免受伤。 3.定期随访：无论是否进行治疗，患者都需要定期随访，尤其是有肝脏囊肿的患者，通过定期的超声等检查，能及时发现囊肿的变化情况，以便采取相应的处理措施。对于儿童患者，家长要督促其按时进行复查，密切关注囊肿在儿童生长发育过程中的变化。 总之，肝脏上有囊肿时，要根据囊肿的具体情况，如大小、症状、患者年龄、身体状况等综合考虑采取合适的处理方式，同时要注重生活方式的调整和定期随访。
肝肿瘤切除手术存在多方面危险性，包括手术本身相关的出血、脏器损伤、术后肝功能不全风险；与患者个体状况相关的年龄、性别、生活方式及特殊人群风险；手术技术及医院设备等相关风险，不过随医疗技术进步安全性逐步提高，术前医生会全面评估并采取措施降低风险，患者需积极配合。 一、手术本身相关风险 出血风险：肝脏血供丰富，肝肿瘤切除手术中可能出现较大出血。例如，部分大型肝肿瘤与重要血管关系密切，手术操作时损伤血管就可能导致大量出血，严重时可危及生命。研究表明，严重出血的发生率约在一定比例范围内，具体因肿瘤大小、位置等因素而异。 脏器损伤风险：手术区域邻近其他脏器，如胆囊、胃肠道等，在操作过程中有可能发生脏器损伤。比如，在分离肿瘤与周围组织时，可能误伤胃肠道，引发术后胃肠道瘘等并发症。 术后肝功能不全风险：肝脏具有重要的代谢、合成等功能，肝肿瘤切除会导致肝脏功能部分丧失。对于本身肝功能就较差的患者，如合并肝硬化等情况，术后发生肝功能不全的风险更高。轻度的可能表现为胆红素升高等，严重的会出现肝性脑病等严重并发症。 二、与患者个体状况相关的风险 年龄因素：老年患者各器官功能衰退，对手术的耐受性相对较差。肝脏的储备功能也可能随年龄增长而下降，所以老年患者行肝肿瘤切除手术时危险性相对更高，术后恢复可能更缓慢，发生各种并发症的几率也可能增加。而儿童患者由于肝脏等器官发育尚未完善，手术风险则有其特殊性，如肝脏再生能力虽强，但手术操作对其生长发育的影响以及术后并发症的发生等都需要特别关注。 性别因素：一般来说性别本身不是直接决定肝肿瘤切除手术危险性的关键因素，但在术后恢复等方面可能存在一定差异。例如，女性患者可能在心理状态对术后恢复的影响等方面有其特点，但这并非是手术危险性的核心决定因素。 生活方式因素：长期饮酒的患者肝脏可能已有不同程度损伤，行肝肿瘤切除手术时风险相对增加，因为其肝脏基础状况较差。有吸烟习惯的患者，可能存在肺部功能相对较弱等情况，也会在一定程度上影响手术耐受及术后恢复。肥胖患者可能存在脂肪浸润等情况，影响手术操作的精准度，并且术后发生感染等并发症的风险可能升高。 特殊人群风险：合并有心血管疾病的患者，如冠心病、高血压等，手术中及术后的血流动力学变化可能诱发心血管事件，如心肌梗死、心律失常等。合并糖尿病的患者，术后伤口愈合可能受到影响，且高血糖环境有利于细菌生长，增加感染风险，同时也可能影响肝脏的修复等。 三、手术技术及医院设备等相关风险 手术技术水平：主刀医生的手术经验和技术水平对手术危险性影响重大。经验丰富的医生能够更精准地操作，减少手术中的损伤，降低各种并发症的发生几率。而经验不足的医生可能在肿瘤分离、血管处理等环节出现失误，增加手术危险性。 医院设备条件：先进的手术设备有助于医生更清晰地观察手术区域，精准操作。例如，高清的腹腔镜设备等可以让医生在微创手术中更准确地进行肝肿瘤切除，相对降低手术风险。如果医院设备相对落后，可能影响手术操作的精准度，从而增加手术危险性。 总体而言，肝肿瘤切除手术存在一定危险性，但随着医疗技术的不断进步，手术的安全性也在逐步提高。在手术前，医生会对患者进行全面评估，采取相应措施来降低手术风险，如完善术前检查、制定个性化手术方案等。患者也应积极配合医生的术前准备等工作，以更好地应对手术。