山东省立医院肝胆外科
简介：咸国哲，医学博士 承担博士后面上资助项目和山东省科技攻关计划项目，韩国延世大学severance医院Fellowship研修一年。
肝胆胰外科多发病、常见病的诊治，对腹腔镜及胆道镜、保胆取石 等微创治疗积累着较为丰富的临床经验。
副主任医师肝胆外科
肝癌中期患者是否适合肝移植需结合肿瘤特征、肝功能状态及全身情况综合评估，符合米兰标准（单个肿瘤≤5cm或≤3个肿瘤且最大≤3cm，无血管侵犯和远处转移）的中期肝癌患者可考虑肝移植，但需同时满足Child-Pugh A级肝功能、无严重基础疾病等条件。 一、肝移植的核心适应症及中期肝癌的适用前提：肝移植是肝癌根治性治疗手段，中期肝癌患者若肿瘤未侵犯门静脉主干、无远处转移且肝功能良好，可纳入评估，但需通过严格肿瘤特征筛查。国际公认的肝移植适应症以米兰标准为基础，该标准要求肿瘤最大直径≤5cm且无血管侵犯，中期肝癌若符合此标准可考虑移植；若肿瘤数目超过3个或直径＞5cm，需结合其他标准（如UPN标准：≤5个肿瘤且最大≤3cm）进一步评估。 二、中期肝癌肝移植的评估标准：具体评估指标包括肿瘤特征（大小、数量、血管侵犯）、肝功能储备（Child-Pugh分级）及全身状况。Child-Pugh A级患者移植后生存率最高（5年生存率约75%），B级患者需通过术前优化治疗（如TACE或抗病毒治疗）改善肝功能；肿瘤血管侵犯（如门静脉癌栓）是肝移植禁忌症，中期肝癌患者若存在肝内门静脉分支侵犯，移植后1年内复发率可超50%。 三、肝移植的优势与风险权衡：优势在于可彻底清除肿瘤并重建肝功能，适合无法手术切除（如肿瘤邻近大血管）的患者；风险包括手术相关并发症（如大出血、感染）、免疫排斥（需长期服用他克莫司等免疫抑制剂）、移植肝原发性无功能等，且中期肝癌患者若肿瘤负荷较高，术后1-2年内复发率可能达40%-60%，需与多学科团队充分沟通风险。 四、特殊人群的个体化评估要点：年龄方面，儿童肝癌（如乙型肝炎相关）需优先考虑肿瘤进展风险，若肿瘤符合移植标准且肝功能良好可谨慎评估；老年患者（≥70岁）需严格评估心肺功能，合并严重冠心病或慢性阻塞性肺疾病者需术前优化；肝功能状态（Child-Pugh A级最佳，B级需调整治疗策略）；合并症（糖尿病、高血压等需控制至稳定范围）；既往治疗史（若曾接受射频消融、TACE等，需间隔≥3个月评估肿瘤活性）。 五、替代治疗方案的选择：若中期肝癌不符合肝移植标准，可考虑手术切除（肿瘤直径≤5cm且可完整切除）、局部消融（如射频、微波消融适用于小肝癌）、介入栓塞化疗（TACE联合靶向药物或免疫治疗适用于肝功能尚可但无法手术的患者），具体方案需由多学科团队根据肿瘤特征和患者身体状况制定。
预防肝血管瘤需从避免诱发因素、保持健康生活方式、控制基础疾病及定期监测等方面入手，结合个体风险因素采取针对性措施。 一、避免激素水平异常波动 1.合理使用激素类药物：长期使用含雌激素的药物（如部分避孕药、绝经后激素替代治疗药物）可能增加血管瘤风险，用药前应咨询医生，严格评估获益与风险，避免自行长期用药。 2.减少外源性雌激素接触：避免长期使用含雌激素的保健品、化妆品，孕期女性需谨慎选择护肤品及补充剂，减少环境中类雌激素物质暴露（如塑料制品高温使用）。 二、保持健康生活方式 1.均衡饮食：增加新鲜蔬果（如西兰花、蓝莓）、全谷物及优质蛋白（如鱼类、豆类）摄入，减少高脂、高糖、高盐食物，补充维生素C、E及膳食纤维，辅助维护血管健康。 2.规律运动与体重管理：每周进行≥150分钟中等强度有氧运动（如快走、游泳），控制BMI在18.5~23.9，避免肥胖加重肝血管负担，降低脂肪肝诱发血管瘤风险。 3.戒烟限酒：酒精及烟草可直接损伤肝组织，需严格控制酒精摄入（男性每日酒精≤25g，女性≤15g），避免长期吸烟。 三、控制基础疾病与避免肝损伤 1.积极管理慢性肝病：患有乙肝、丙肝、脂肪肝等疾病时，需遵医嘱规范治疗（如乙肝抗病毒治疗），定期复查肝功能、肝脏超声，延缓肝纤维化进程。 2.规避肝毒性因素：避免接触化学毒物（如苯、甲醛），减少不必要的肝毒性药物（如某些抗生素、解热镇痛药）使用，用药前咨询医生。 四、定期健康体检与早期监测 1.高危人群筛查：有肝血管瘤家族史、长期服用激素类药物或慢性肝病病史者，建议每1~2年进行肝脏超声检查，早期发现并评估瘤体生长速度。 2.特殊人群监测：婴幼儿若皮肤出现不明原因淤青、黏膜出血，需及时排查肝血管瘤；孕妇产检中关注胎儿肝脏发育，出生后定期（1岁内每3个月）复查超声。 五、特殊人群的预防建议 1.儿童：孕期母亲避免接触风疹病毒、EB病毒等感染源，减少营养不良（如孕期缺铁、叶酸缺乏）导致的血管发育异常风险；婴幼儿需保持规律作息，避免过度哭闹增加腹压。 2.孕妇：控制体重增长（每周增重≤0.5kg），避免焦虑情绪，维持激素水平稳定；减少塑料制品使用（如微波加热塑料制品），降低环境激素暴露。 3.老年人群：坚持低强度运动（如散步、太极拳），避免跌倒导致肝部撞击伤；定期监测高血压、糖尿病等基础疾病，避免血管硬化加重肝血管瘤风险。
胆结石的最佳治疗方法需结合结石类型、大小、数量、症状及患者健康状况制定个体化方案，核心分为非手术管理、药物辅助、手术治疗、特殊人群干预及生活方式调整五个方面。 一、无症状胆结石的非手术管理。无症状患者若无结石直径＞3cm、胆囊壁增厚（＞3mm）、胆囊萎缩或合并糖尿病等高危因素，可定期随访（每6~12个月超声检查），无需手术干预。国内外指南强调，此类患者手术获益有限，过度治疗可能增加术后消化功能紊乱风险。 二、有症状胆结石的药物辅助治疗。当患者出现反复胆绞痛、胆囊炎发作时，可短期使用利胆药物（如熊去氧胆酸）辅助缓解症状，需在医生指导下使用。药物仅能改善症状，无法根治结石，对直径＜0.5cm的胆固醇结石可能有一定溶解作用，对胆色素结石或钙化结石效果不佳。 三、手术治疗的核心方式及适用情况。1.腹腔镜胆囊切除术是有症状胆结石患者的一线治疗方式，具有创伤小（切口＜1cm）、恢复快（术后1~2天出院）的优势，适用于大多数有症状或合并并发症（如胆囊萎缩、瓷化胆囊）的患者。2.保胆取石术仅适用于严格筛选的年轻患者（＜40岁）、胆囊功能良好、结石单发且直径＜2cm的胆固醇结石患者，但术后结石复发率较高（约15%~30%），需谨慎选择。 四、特殊人群的治疗原则。1.儿童胆结石：罕见且多与胆道闭锁、溶血性疾病相关，以手术治疗为主，因儿童胆囊功能未成熟，保胆取石术后复发率更高，建议行腹腔镜胆囊切除，术中需同时处理原发病因。2.老年患者：合并高血压、冠心病等基础疾病者，术前需通过心肺功能评估，优先选择微创术式，围手术期需监测血压波动及感染风险。3.妊娠期胆结石：无症状者可保守观察至分娩后，有症状者优先药物缓解（如硫酸镁），手术尽量选择孕中期（14~28周）进行，避免流产或早产风险。4.合并糖尿病患者：需在血糖控制稳定（空腹血糖＜7.0mmol/L）后手术，围手术期需预防性使用抗生素，降低切口感染发生率。 五、生活方式干预与长期管理。低胆固醇、高膳食纤维饮食（每日蔬菜摄入≥500g，减少动物内脏、油炸食品）可降低胆汁淤积风险；规律运动（每周≥150分钟中等强度有氧运动）有助于控制体重（BMI维持在18.5~24.9kg/m2），肥胖患者减重5%~10%可使无症状胆结石患者5年复发率降低25%。此外，避免快速减重（每月减重＞5%体重），防止胆汁成分异常变化，诱发结石形成。
胆囊结石治疗有观察等待、手术治疗及其他治疗方法，观察等待针对无症状患者需定期检查；手术治疗中腹腔镜胆囊切除术是有症状患者首选具创伤小等优点，开腹胆囊切除术用于腹腔镜难度大情况；其他治疗中溶石治疗适用于结石小胆囊功能好者但疗程长有复发等问题且儿童不推荐，体外冲击波碎石应用少有结石不易粉碎完全等问题老年患者需谨慎。 一、观察等待 对于无症状的胆囊结石患者，可选择观察等待。部分患者可能终身不会出现症状，或者症状很轻微不影响生活质量。但需要定期进行腹部超声等检查，监测结石情况以及胆囊的形态、功能等变化。比如一些老年患者身体状况较差，不能耐受手术，或者合并多种基础疾病，可先采取观察等待的策略，密切关注病情变化。 二、手术治疗 腹腔镜胆囊切除术： 适用情况：这是治疗有症状胆囊结石的首选方法。对于有腹痛、腹胀等典型胆囊结石相关症状的患者，腹腔镜胆囊切除术是较为理想的治疗方式。它具有创伤小、恢复快等优点。一般来说，无论是年轻患者还是中年患者，只要没有手术禁忌证，都可以考虑该手术。例如年轻的上班族，术后恢复快能较早回归工作和生活。 手术过程：通过在腹部建立几个微小的穿刺孔，插入腹腔镜和手术器械，将胆囊切除。手术过程中对腹腔内其他组织的损伤较小，术后患者疼痛较轻，胃肠道功能恢复快。 开腹胆囊切除术： 适用情况：主要用于腹腔镜胆囊切除术难度较大的情况，比如存在严重的腹腔粘连等。对于一些病情复杂的患者，如既往有多次腹部手术史导致腹腔粘连严重的患者，开腹胆囊切除术可能是必要的选择。但开腹手术创伤相对较大，恢复时间较长。 三、其他治疗方法 胆囊结石溶石治疗： 适用情况：适用于结石较小、胆囊功能较好的患者。常用的溶石药物如熊去氧胆酸等，但溶石治疗疗程较长，一般需要半年到两年甚至更长时间，且存在结石复发的可能。同时，药物有一定的不良反应，如可能引起肝功能异常等。对于儿童患者，由于其胆囊功能和身体代谢等情况与成人不同，一般不推荐溶石治疗，因为低龄儿童使用相关药物的安全性和有效性证据不足。 体外冲击波碎石： 适用情况：这种方法相对应用较少，主要适用于适合碎石且无复杂情况的胆囊结石患者。但体外冲击波碎石存在结石不易粉碎完全、碎石后结石碎片排出困难等问题，而且可能会引起胆囊周围组织的损伤等并发症。对于有基础疾病较多的老年患者，需要谨慎考虑，因为其身体对碎石后可能出现的并发症耐受能力较差。
针对胆囊小结石有观察等待、药物治疗、手术治疗（腹腔镜胆囊切除术、保胆取石术）及生活方式调整等处理方式。观察等待适用于无症状胆囊小结石特定情况；药物治疗有局限需考虑年龄等因素；手术治疗中腹腔镜胆囊切除术适用于有症状等情况，保胆取石术有争议需符合严格适应证；生活方式调整包括饮食低脂肪低胆固醇及不同年龄人群运动等有别。 考虑因素：要考虑患者的年龄，老年患者身体机能下降，手术风险相对较高；生活方式方面，若患者生活方式不规律但目前无明显症状；病史方面，若患者既往无严重胆道疾病发作史等情况。 药物治疗 利胆药物：一些利胆药物可能对胆囊小结石有一定辅助作用，如熊去氧胆酸等，但药物治疗胆囊小结石的效果有限，且需要严格掌握适应证。对于儿童患者，一般不优先考虑药物溶石等治疗，因为儿童处于生长发育阶段，药物可能带来的影响尚不明确。 考虑因素：年龄是重要因素，儿童使用药物需谨慎；生活方式方面，若患者有长期高脂饮食等不良生活方式，使用药物时需结合生活方式调整；病史方面，若患者有肝脏疾病等基础病史，使用利胆药物需评估对肝脏的影响。 手术治疗 腹腔镜胆囊切除术： 适用情况：当胆囊小结石出现症状，如反复胆囊炎发作、有胆绞痛等情况时，可考虑行腹腔镜胆囊切除术。对于年轻患者，身体状况较好，能够耐受手术，可优先考虑手术治疗。 考虑因素：年龄方面，年轻患者手术恢复相对较快；生活方式上，若患者生活方式较健康，手术耐受性较好；病史方面，若患者既往无严重心肺疾病等影响手术的基础病史。 保胆取石术：相对腹腔镜胆囊切除术，保胆取石术有一定争议。对于符合严格适应证的胆囊小结石患者，如胆囊功能良好、有强烈保胆意愿的年轻患者等可考虑，但术后结石复发率相对较高。 考虑因素：年龄上年轻患者有保胆意愿是重要因素；生活方式方面，患者需配合术后生活方式调整以降低复发风险；病史方面，需确保患者无严重胆囊病变不适合保胆等情况。 生活方式调整 饮食：无论采取哪种治疗方式，都需要调整饮食。低脂肪、低胆固醇饮食非常重要，避免食用油炸食品、动物内脏等。对于不同年龄人群，饮食调整的具体要求略有不同，儿童要保证营养均衡的基础上控制脂肪和胆固醇摄入；老年患者则要兼顾营养和低脂低胆固醇。 运动：适当运动有助于促进胆囊收缩排空，如散步等。不同年龄患者运动方式和强度不同，儿童可选择适合的户外活动；老年患者运动要适度，避免剧烈运动。