山东省立医院肝胆外科
简介：咸国哲，医学博士 承担博士后面上资助项目和山东省科技攻关计划项目，韩国延世大学severance医院Fellowship研修一年。
肝胆胰外科多发病、常见病的诊治，对腹腔镜及胆道镜、保胆取石 等微创治疗积累着较为丰富的临床经验。
副主任医师肝胆外科
肝内胆管结石患者需从多方面进行饮食调节。控制脂肪摄入，每日脂肪量控在40-50克内，避免油炸、动物内脏，少用动物油；增加膳食纤维摄入，多吃蔬菜、水果、全谷物；合理摄入蛋白质，选优质蛋白，瘦肉日摄50-100克，豆类及豆制品每周3-5次；控制胆固醇摄入，避免高胆固醇食物，蛋黄每周不超3个，蟹黄、鱼子等少摄入，高胆固醇海鲜每周不超2次；规律进食，一日三餐定时定量，儿童要培养良好习惯，老年要细嚼慢咽。 一、控制脂肪摄入 1.原因：高脂肪饮食可能刺激胆汁分泌，进而增加胆管结石相关症状的发生风险。研究表明，高脂饮食会影响胆汁的成分和排泄，使得胆汁中胆固醇等成分比例失调，容易促进结石形成或加重病情。 2.具体要求：每日脂肪摄入量应控制在40-50克以内。避免食用油炸食品，如炸鸡、油条等；减少动物内脏的摄入，像猪肝、猪心等；烹饪时尽量采用清蒸、炖煮等少油的方式，避免使用动物油，可选择橄榄油等富含单不饱和脂肪酸的油脂。 二、增加膳食纤维摄入 1.原因：膳食纤维能促进肠道蠕动，帮助胆固醇排泄，从而降低胆汁中胆固醇的饱和度，减少结石形成的可能。例如，相关研究发现，摄入充足膳食纤维的人群，患肝胆系统疾病包括肝内胆管结石的风险相对较低。 2.具体食物：多吃蔬菜，如芹菜、菠菜、西兰花等，每天蔬菜摄入量应不少于500克；多吃水果，如苹果、香蕉、橙子等，每天可食用200-300克水果；适量摄入全谷物，如燕麦、糙米等。 三、合理摄入蛋白质 1.原因：蛋白质是身体必需的营养物质，但过量摄入蛋白质可能加重肝脏负担。而适量摄入优质蛋白质有助于维持身体正常功能。 2.具体要求：选择优质蛋白质来源，如瘦肉（鸡肉、鱼肉等），每天摄入量控制在50-100克；豆类及豆制品也是良好的蛋白质来源，可适当食用，如豆腐、豆浆等，每周可食用3-5次。 四、控制胆固醇摄入 1.原因：肝内胆管结石患者胆汁中胆固醇往往处于过饱和状态，过高的胆固醇摄入会进一步加重这种情况。 2.具体要求：避免食用高胆固醇食物，如蛋黄，每周食用鸡蛋不宜超过3个；减少蟹黄、鱼子等食物的摄入；对于一些高胆固醇的海鲜，如鱿鱼等也要适量控制，每周食用次数不超过2次。 五、规律进食 1.原因：不规律的进食会影响胆汁的正常排泄，导致胆汁淤积，增加肝内胆管结石相关问题的发生几率。 2.具体要求：保持一日三餐规律，定时定量进食。早餐要吃好，保证营养摄入；午餐要吃饱；晚餐不宜过饱，可在睡前2-3小时避免进食。对于儿童患者，要培养良好的饮食习惯，保证每餐摄入合理的营养，避免暴饮暴食和过度节食。对于老年患者，由于消化功能相对较弱，更要注意规律进食，细嚼慢咽，减轻胃肠道和肝脏的负担。
脾功能亢进治疗需综合病因、病情等，常见治疗方式包括病因治疗，如病毒感染或血液系统疾病相关的病因治疗但难绝对除根；脾切除手术，适用于严重血细胞减少情况但有风险，儿童需谨慎；介入治疗-经导管脾动脉栓塞术，相对创伤小但效果个体差异大且有复发可能，其能否除根取决于病因能否彻底去除及病情转归，需个体化治疗并监测病情变化。 一、脾功能亢进的治疗方法及能否除根的分析 脾功能亢进的治疗需根据具体病因、病情等综合判断，目前很难说有绝对能“除根”的单一方法，常见治疗方式如下： （一）病因治疗 1.感染因素相关 若由病毒感染等引起，如部分病毒导致的脾大伴脾功能亢进，积极抗病毒治疗可能使病情改善。例如某些病毒感染控制后，脾脏可能缩小，脾功能亢进情况缓解，但这并非绝对能除根，因为病情恢复受病毒类型、患者自身免疫等多种因素影响。对于儿童患者，由于其免疫系统发育尚未完全成熟，感染后病情变化相对更快，需要更密切监测病毒感染相关指标，如病毒核酸检测等，及时调整治疗方案。 2.血液系统疾病相关 像慢性粒细胞白血病引起的脾功能亢进，通过针对白血病的化疗等治疗，部分患者病情可得到控制，脾功能可能改善，但白血病本身存在复发等风险，所以也不能绝对说除根。对于老年患者，本身身体机能下降，对化疗等治疗的耐受性可能较差，在治疗过程中需要更关注其身体状况，如心、肝、肾等重要脏器功能，调整治疗强度以保障患者舒适度。 （二）脾切除手术 1.适应证及效果 当脾功能亢进导致严重血细胞减少，如血小板显著降低导致出血风险高，或白细胞明显减少导致反复感染等情况时，脾切除是一种治疗选择。脾切除后，外周血细胞减少的情况往往能得到改善。但脾切除也有一定风险，如术后感染风险增加等。对于儿童患者，脾切除后发生暴发性感染的风险更高，因为脾脏在儿童免疫系统中起到重要的早期防御作用，所以儿童患者在考虑脾切除时需非常谨慎，只有在病情极为严重且无其他更好治疗方法时才会权衡利弊后考虑。 （三）介入治疗-经导管脾动脉栓塞术 1.原理及应用 通过栓塞脾动脉的分支，使脾组织发生缺血性坏死，从而缩小脾脏，减轻脾功能亢进。这种治疗相对创伤较小，对于不适宜手术的患者可考虑。但治疗效果也因个体差异而异，部分患者可能达到缓解血细胞减少的目的，但也存在复发等情况。对于老年患者，由于血管条件可能较差等因素，实施该介入治疗时需要更精细的操作，要充分评估血管情况，以确保治疗安全有效。 总体而言，脾功能亢进能否“除根”取决于病因能否彻底去除以及治疗后的病情转归等多种因素，没有一种单一方法能绝对保证除根，需要医生根据患者具体情况制定个体化的治疗方案，并在治疗过程中密切监测病情变化。
多发胆结石无症状者需定期行腹部超声监测病情变化，有症状时手术治疗常用腹腔镜胆囊切除术，儿童多发胆结石需谨慎评估多学科协作定是否手术，孕妇多发胆结石需多学科会诊综合决策，老年患者处理重点评估身体机能状况及手术耐受性。 一、无症状多发胆结石的监测管理 对于无症状的多发胆结石，需定期通过腹部超声检查监测病情变化。一般建议每6-12个月进行一次超声复查，监测指标包括胆结石的大小、数量、胆囊壁厚度以及胆囊收缩功能等。依据长期临床随访研究，部分无症状的多发胆结石患者在一定时间内可能维持稳定状态，但也有部分会逐渐出现症状或并发症，通过定期监测可及时发现病情变化以便采取后续措施，研究表明约有一定比例（具体比例因不同研究而异）的无症状多发胆结石会在数年或更长时间后进展为有症状的胆道疾病。 二、有症状多发胆结石的手术干预 当多发胆结石引发胆绞痛、胆囊炎、胆管炎等症状时，手术治疗是主要的有效处理方式。目前临床上常用的手术是腹腔镜胆囊切除术，该术式具有创伤小、术后恢复快等优势。大量临床随机对照研究证实，腹腔镜胆囊切除术能够有效去除病灶，缓解患者的症状，降低疾病复发及相关并发症的发生风险。例如多项大规模的临床研究显示，接受腹腔镜胆囊切除术的有症状多发胆结石患者，术后症状缓解率较高，且术后并发症发生率低于传统开腹手术。 三、特殊人群多发胆结石的处理要点 1.儿童多发胆结石：儿童多发胆结石相对少见，若发生需谨慎评估。由于儿童胆囊功能、身体发育等与成人不同，在处理时要综合考虑病情严重程度及对儿童生长发育的影响。一般先采取保守观察，但需密切关注症状变化，如出现频繁胆绞痛等情况，需在儿科和外科多学科协作下权衡手术风险与收益后再决定是否手术，因为儿童手术耐受性及术后恢复等方面有其特殊性。 2.孕妇多发胆结石：孕妇患多发胆结石时，需充分考量孕期手术对胎儿的潜在影响以及疾病本身对孕妇健康的威胁。通常需要产科、外科等多学科会诊，根据孕周、病情严重程度等因素综合决策。若病情较轻可先采取保守对症处理缓解症状，若病情较重需手术时，要选择对胎儿影响最小的手术时机和方式，以最大程度保障母婴安全，相关研究提示孕期手术需严格把控适应证和手术操作规范。 3.老年多发胆结石：老年患者多发胆结石处理时要重点评估身体机能状况及手术耐受性。需详细检查患者心肺功能、肝肾功能等基础疾病情况。对于身体状况较差、基础疾病较多的老年患者，先积极控制基础疾病，再评估手术可行性；对于身体状况较好的老年患者，可根据病情选择合适的手术方式，如腹腔镜胆囊切除术等，但要注意术后加强护理和监测，因为老年患者术后恢复相对较慢，并发症发生风险可能较高。
肝脏上血管瘤的严重程度需综合多方面因素判断，小血管瘤通常不严重，直径小于5厘米的血管瘤生长缓慢，无明显症状，对儿童影响小且部分可自行消退，对成年人一般不影响工作生活，定期复查即可；较大血管瘤可能有压迫症状，破裂出血风险高，孕期女性较大血管瘤破裂风险增加，老年人耐受差风险高，诊断主要靠超声等，小血管瘤需每隔6-12个月超声检查，综上，其严重程度由多种因素综合决定，需定期监测与合理干预。 一、小血管瘤通常不严重 1.一般特征：大多数肝脏血管瘤为海绵状血管瘤，是常见的肝脏良性肿瘤。直径小于5厘米的血管瘤较为常见，这类血管瘤通常生长缓慢，患者往往没有明显的临床症状，对肝脏功能和身体整体健康的影响较小。例如，通过腹部超声等检查发现的小血管瘤，很多人终身都不会出现症状加重的情况。 2.对不同人群的影响 儿童：儿童肝脏血管瘤也多为良性，小的血管瘤一般不会影响儿童的生长发育，随着年龄增长，部分血管瘤可能会自行消退。但需要定期进行超声监测，观察其大小变化等情况。 成年人：对于成年人来说，小的肝脏血管瘤通常不影响日常的工作和生活，一般也不需要特殊治疗，只需要遵医嘱定期复查，监测血管瘤的变化即可。 二、较大血管瘤可能存在一定风险 1.可能出现的症状：当血管瘤直径大于5厘米时，可能会出现一些症状。比如，较大的血管瘤可能会压迫周围的组织和器官，引起上腹部不适、腹胀、腹痛等症状。如果血管瘤发生破裂出血，那就是比较严重的情况，会导致急性腹痛、失血性休克等，严重危及生命。 2.不同人群的特殊情况 女性孕期：孕期女性体内激素水平变化可能会影响肝脏血管瘤的生长，较大的血管瘤在孕期有破裂出血的风险增加。所以孕期需要密切监测血管瘤的大小变化，定期进行超声等检查，以便及时发现可能出现的问题。 老年人：老年人身体机能下降，对于血管瘤可能出现的破裂等情况的耐受能力较差。如果有较大的肝脏血管瘤，相对来说风险更高，需要更加谨慎地评估和处理。 三、诊断与监测很重要 1.诊断方法：主要依靠超声检查，超声可以清晰地显示血管瘤的大小、位置等情况。对于一些不典型的情况，还可以通过增强CT、磁共振成像（MRI）等检查来进一步明确诊断，以准确判断血管瘤的性质和严重程度。 2.监测频率：对于小的肝脏血管瘤，一般建议每隔6-12个月进行一次超声检查，观察其大小、形态等变化。如果血管瘤有增大趋势或者出现相关症状时，需要缩短监测间隔或者进一步采取其他检查措施。 总之，肝脏上的血管瘤是否严重不能一概而论，需要根据血管瘤的大小、患者的症状以及不同人群的特点等多方面因素综合判断，通过定期监测和合理的医疗干预来保障患者的健康。
胆囊结石的治疗方式包括观察等待、手术治疗（腹腔镜胆囊切除术、开腹胆囊切除术）、药物溶石治疗、体外冲击波碎石。观察等待适用于无症状小结石患者；腹腔镜胆囊切除术适用于多种有症状或符合相应情况的患者，优势明显；开腹胆囊切除术用于腹腔镜困难等情况；药物溶石治疗适用于特定胆固醇结石但有局限；体外冲击波碎石应用有限且有风险，不同年龄段患者治疗需综合考虑各自情况及生活方式配合。 一、观察等待 对于无症状的胆囊结石患者，若结石较小且无其他高危因素，可选择观察等待。需定期进行超声检查，监测结石大小、胆囊壁情况等。一般每6-12个月复查一次超声。年龄方面，不同年龄段的观察策略可能有差异，比如儿童患者无症状胆囊结石相对少见，若出现需更谨慎评估；老年患者需综合考虑其全身状况、合并疾病等情况。生活方式上，要保持健康饮食，避免高脂、高糖饮食，适量运动。 二、手术治疗 腹腔镜胆囊切除术： 适用情况：有症状的胆囊结石，如反复胆绞痛发作；胆囊结石合并胆囊炎；胆囊结石直径≥3cm；充满型胆囊结石；合并糖尿病且血糖控制相对稳定的患者；有胆囊息肉且直径>1cm等情况。 优势：创伤小，恢复快，术后疼痛轻，住院时间短，术后肠粘连等并发症发生率低。对于不同年龄患者，老年患者行腹腔镜胆囊切除术相对创伤小，更利于术后恢复；儿童患者若符合手术指征，也可考虑该术式，但需充分评估其耐受情况。生活方式上，术后早期需逐渐恢复正常饮食，避免暴饮暴食，逐渐增加活动量。 开腹胆囊切除术： 适用情况：腹腔镜胆囊切除术困难的情况，如严重的腹腔粘连、解剖结构异常等。一般现在应用相对较少，但在复杂病例中仍有必要。对于特殊人群，如合并严重心肺疾病不能耐受腹腔镜手术的患者，可能会选择开腹手术，但需谨慎评估风险。 三、药物溶石治疗 适用情况：适用于胆囊功能良好、直径小于1cm的胆固醇结石，且无明显胆道梗阻等情况。常用药物如熊去氧胆酸等，但药物溶石治疗疗程长，一般需要6-24个月，且有一定的复发率，同时可能会出现腹泻等不良反应。对于儿童患者，不推荐药物溶石治疗；老年患者使用时需监测药物不良反应及肝肾功能等情况，因为老年患者肝肾功能可能相对减退。生活方式上，使用药物期间仍需注意饮食控制等。 四、体外冲击波碎石 适用情况：主要适用于胆囊内单发或多发的胆固醇结石，结石直径≤2cm，胆囊功能良好，且无严重心脑血管疾病、出血性疾病等。但该方法临床应用相对有限，碎石效果不一定理想，且可能会导致胆管梗阻等并发症，所以目前不是主流的治疗方法。对于特殊人群，如儿童、老年患者等，由于其身体耐受性及并发症风险等因素，更不推荐采用该方法。