江苏省人民医院心血管内科
简介：张定国，博士，博士后，副教授、硕士生导师。十多年来一直从事心血管疾病的基础和临床研究，在国内外医学期刊中发表医学论文二十余篇，参与编写医学书籍三本；获得中华医学科技奖、江苏省医学科技奖、教育部科技成果奖和江苏省卫生厅新技术引进奖等多个奖项；主持国家自然科学基金、中国博士后科学基金和力生心血管基金等三项基金；擅长冠心病、高血压的诊治；尤其擅长冠心病介入诊治技术。
擅长冠心病、高血压的诊治；尤其擅长冠心病介入诊治技术。
副主任医师心血管内科
胸口痛可能由心源性、肺部、消化系统、肌肉骨骼或精神心理因素引起，不同原因的诱因、症状及高危人群存在差异，需结合具体表现及检查明确。 一、心源性胸痛：由心脏及大血管疾病引发，常见于冠心病、急性心肌梗死、心律失常等。冠心病多见于40岁以上人群，男性风险高于女性，长期高血压、血脂异常、糖尿病或吸烟是主要危险因素，典型表现为胸骨后压榨性疼痛，可向左肩、下颌放射，常在活动后诱发，休息或含服硝酸酯类药物后缓解。急性心肌梗死时疼痛更剧烈且持续，伴大汗、恶心，需紧急就医。心律失常患者常伴心悸、胸闷，动态心电图可辅助诊断，老年人、器质性心脏病患者风险更高。 二、肺部及胸膜疾病：肺炎多伴发热、咳嗽、咳痰，疼痛随呼吸加重，血常规及胸部CT可明确。自发性气胸多见于瘦高体型青壮年，突发单侧胸痛、呼吸困难，胸部X线可诊断。肺栓塞高危因素包括长期卧床、术后、恶性肿瘤，突发胸痛、咯血、呼吸困难，D-二聚体检测及肺动脉CTA可确诊。 三、消化系统疾病：胃食管反流病是常见原因，与食管下括约肌功能障碍有关，餐后平卧时症状加重，伴反酸、烧心，胃镜可见食管黏膜损伤，幽门螺杆菌感染是重要诱因。胃炎、胃溃疡隐痛与饮食、情绪相关，长期服用非甾体抗炎药者风险增加，胃镜及幽门螺杆菌检测可明确。 四、肌肉骨骼系统疼痛：肋间神经痛多为单侧刺痛，沿肋间神经分布，病毒感染、带状疱疹后神经痛为常见诱因，按压肋间隙时加重。肋软骨炎表现为胸前第2~4肋软骨处隆起、压痛，劳累或受凉后诱发，多见于年轻人。长期伏案工作者因姿势不良导致胸壁肌肉紧张，也可引发隐痛，调整姿势、热敷可缓解。 五、精神心理因素：焦虑症或惊恐发作患者常感胸闷、胸口发紧，持续数分钟至数小时，伴心悸、出汗、呼吸困难，情绪紧张时加重，心理量表评估可辅助诊断，无器质性病变证据。特殊人群中，儿童胸痛多为感冒、咳嗽后胸壁肌肉牵拉痛；孕妇因激素变化及子宫压迫，胃食管反流发生率升高；老年女性需关注更年期后激素波动对血管的影响，警惕冠心病不典型症状（如仅感胸闷、乏力）。治疗原则上，心源性胸痛需紧急排查，非心源性胸痛优先非药物干预，特殊人群避免自行用药，优先调整生活方式。
治疗血栓需根据血栓类型、部位及患者个体情况综合制定方案，主要包括抗凝、溶栓、机械取栓及手术干预等方法，同时结合非药物干预和特殊人群管理。 一、抗凝治疗。1.药物类型及适用情况：华法林适用于深静脉血栓、肺栓塞等慢性血栓性疾病，需定期监测凝血功能（国际标准化比值INR）以调整剂量；新型口服抗凝药（如达比加群酯、利伐沙班）适用于心房颤动合并血栓等高危人群，无需常规监测凝血指标但需注意药物相互作用。2.禁忌证：活动性出血、严重肝肾功能不全者禁用，孕妇需在医生指导下选择低分子肝素。 二、溶栓治疗。1.药物选择：阿替普酶（rt-PA）、尿激酶等，通过溶解纤维蛋白发挥作用。2.适用时机：急性缺血性卒中、急性心肌梗死等急性血栓事件，rt-PA需在发病4.5小时内使用，部分患者可延长至6小时内。3.风险提示：治疗期间需密切监测血压和出血倾向，高血压、糖尿病合并严重并发症者慎用。 三、机械取栓与手术干预。1.机械取栓：通过介入器械（如取栓支架）直接清除血栓，适用于颈内动脉、大脑中动脉等大血管闭塞且时间窗内患者（前循环发病6小时内，后循环可延长至24小时）。2.手术干预：下腔静脉滤网植入适用于抗凝禁忌或高风险肺栓塞患者；动脉血栓合并血管狭窄者可采用血栓切除术。 四、非药物干预与基础疾病管理。1.抗血小板治疗：阿司匹林等用于动脉血栓或血栓高危人群（如冠心病、脑梗死），需与抗凝治疗联合时需评估出血风险。2.基础疾病控制：严格管理高血压、糖尿病、血脂异常，通过饮食（低脂高纤维）、运动（每日30分钟快走）及戒烟限酒降低血栓复发风险。 五、特殊人群管理。1.老年人：合并肾功能不全者优先选择新型口服抗凝药，避免华法林蓄积，定期监测肾功能及大便潜血；合并房颤者需优先控制心室率。2.儿童：罕见血栓，需排查先天性心脏病、凝血功能障碍等病因，避免使用成人抗凝药，必要时手术取栓。3.孕妇：妊娠20周后优先低分子肝素，避免华法林致畸风险，分娩前48小时停药预防出血。4.出血高危人群：如血小板减少、胃溃疡患者，优先采用机械取栓或手术治疗，非药物干预（如弹力袜、间歇性气压泵）可作为辅助措施。
心脏疾病导致高血压的核心机制是心脏结构或功能异常引发血流动力学紊乱，激活神经内分泌系统（交感神经、肾素-血管紧张素系统），导致外周血管阻力或血容量增加，常见于以下5类疾病： 主动脉瓣病变（狭窄/关闭不全） 主动脉瓣狭窄时，左心室射血阻力显著增加，收缩期需更高压力才能将血液泵入主动脉；关闭不全则使左心室容量负荷加重。两者均激活交感神经和肾素-血管紧张素系统，导致外周血管收缩、血压代偿性升高。临床特点为劳力性呼吸困难、心绞痛，主动脉瓣反流者可闻及舒张期杂音。特殊人群：老年患者需避免剧烈运动，合并冠心病者慎用降压药，防止冠脉灌注不足。 肥厚型心肌病（梗阻性） 心肌非对称性肥厚使左心室流出道梗阻，射血时压力梯度增大，同时交感神经持续激活，直接导致外周血管阻力升高。临床特征为劳力性气促、晕厥，心电图可见ST-T段改变。特殊人群：中青年患者需避免高强度运动，定期筛查猝死风险（如基因检测），慎用非β受体阻滞剂类降压药。 先天性主动脉缩窄 主动脉局部狭窄导致近端血流受阻，血压代偿性升高，而远端（下肢）血流减少、血压降低。婴幼儿表现为发育迟缓，成人可见上肢血压高、下肢血压低（压差＞20mmHg），伴头痛、鼻出血。特殊人群：婴幼儿需尽早手术矫正，避免长期高血压损伤靶器官；成人术后需监测血压波动。 慢性心力衰竭 心输出量下降激活神经内分泌系统，外周血管收缩、水钠潴留，导致血压升高（收缩压常＞140mmHg）。临床症状包括水肿、乏力、夜间阵发性呼吸困难。特殊人群：老年患者需避免过度降压（收缩压＜110mmHg可能加重肾损伤），优先选择利尿剂控制容量负荷。 限制性心肌病（如淀粉样变） 心肌僵硬（如淀粉样变）限制左心室舒张，舒张末压升高，肺循环压力增加，右心室后负荷加重。交感神经激活进一步升高外周血管阻力，导致血压升高。常见症状为进行性呼吸困难、下肢水肿。特殊人群：需避免非甾体抗炎药，定期监测血清心肌标志物（如肌钙蛋白）。 提示：上述疾病导致的高血压多为继发性，需通过心脏超声、心电图等明确病因，优先治疗原发病，降压药物选择需兼顾心功能保护。
风湿性心脏病是A组β溶血性链球菌感染后引发风湿热，反复炎症导致心脏瓣膜（以二尖瓣最常见）狭窄或关闭不全，主要表现为心功能不全、心律失常及器官淤血症状。 早期症状 多在风湿热发作后3-5年出现，初期仅活动耐量下降（如爬楼气短），易被误认为体质差；少数患者因瓣膜轻度受累无明显症状，仅体检发现二尖瓣区杂音；若风湿热未及时控制，10年内约50%患者发展为中重度瓣膜病变。 典型症状 ①呼吸困难：早期为劳力性（活动后气短），随病情进展出现夜间阵发性呼吸困难（夜间憋醒）、端坐呼吸（需坐起缓解），系左心衰竭致肺淤血；②心悸：因心房颤动（发生率超60%）或早搏，表现为心率加快、心律不齐，严重时伴胸闷；③咳嗽与咯血：二尖瓣狭窄致肺静脉高压，引发干咳或咳粉红色泡沫痰，偶见痰中带血；④胸痛：主动脉瓣病变致心肌供血不足，出现劳力性心绞痛；⑤右心衰竭：下肢凹陷性水肿、腹胀、尿少（体循环淤血），伴食欲减退、乏力。 体征表现 心脏听诊是核心：二尖瓣狭窄为心尖区舒张中晚期隆隆样杂音（左侧卧位增强），关闭不全为收缩期吹风样杂音（向左腋下传导）；主动脉瓣狭窄为收缩期喷射样杂音（向颈部传导），关闭不全为舒张期叹气样杂音（沿胸骨左缘传导）。触诊可见心尖搏动增强、心界扩大；肺动脉高压时，肺动脉瓣区第二心音亢进伴分裂（P2>A2）。 特殊人群注意 ①儿童青少年：需预防链球菌感染（如及时治疗咽炎），风湿热发作期用青霉素类清除病原体；②孕妇：妊娠增加心脏负荷，NYHAⅡ级以上需心内科-产科联合管理，妊娠晚期至产后3个月为心衰高危期；③老年患者：合并高血压、糖尿病时，慎用非甾体抗炎药（如布洛芬），利尿剂需监测电解质。 并发症 ①心房颤动（发生率超40%）：左房血栓风险升高，脑栓塞风险增加5倍；②急性左心衰竭：突发严重呼吸困难、咳粉红色泡沫痰，需紧急利尿、扩血管；③感染性心内膜炎：瓣膜赘生物形成，需抗生素覆盖链球菌；④慢性右心衰竭：双下肢水肿、腹水，需长期利尿剂+ACEI治疗；⑤肺部感染：肺淤血致免疫力下降，易并发肺炎，需预防接种流感疫苗。
胸部涨痛可能由胸壁肌肉骨骼、心肺系统、消化系统、乳腺等多种原因引起，需结合伴随症状及高危因素综合判断。 胸壁及肌肉骨骼系统 长期姿势不良（如久坐、含胸驼背）或运动不当可引发胸壁肌肉劳损，表现为局部酸痛、压痛，活动时加重；肋软骨炎（Tietze综合征）多为单侧或双侧肋软骨处固定疼痛，按压痛明显，深呼吸时胸痛加剧；焦虑、紧张等情绪易导致胸壁肌肉紧张，伴随胸闷、叹气感。特殊人群（如青少年、运动员）需注意运动防护，避免过度牵拉胸壁。 心肺系统疾病 冠心病患者（尤其中老年人、糖尿病/高血压患者）可能出现胸骨后压榨性涨痛，伴随胸闷、心悸、冷汗，需警惕急性心肌缺血；胸膜炎常伴发热、咳嗽，深呼吸时胸痛加剧；肺炎可伴随发热、咳痰、呼吸急促；肺栓塞表现为突发胸痛、咯血、呼吸困难，高危人群（长期卧床、肿瘤患者）需紧急排查。特殊人群症状可能不典型（如糖尿病患者无明显疼痛），需及时就医。 消化系统问题 胃食管反流病（GERD）多餐后/平卧时发作，胸骨后烧灼感伴反酸、嗳气；胃炎/胃溃疡疼痛与饮食相关，呈隐痛或胀痛；胆囊炎可放射至右胸部，伴右上腹压痛、恶心；胰腺炎表现为剧烈持续性胸痛，伴呕吐、发热。孕妇因激素变化及子宫压迫，易出现生理性GERD，需调整饮食（少食多餐、避免高脂/辛辣食物）。 乳腺系统疾病（女性为主） 乳腺增生多双侧弥漫性涨痛，月经前加重，伴乳腺结节感；乳腺炎（哺乳期多见）表现为单侧乳房红肿热痛，伴发热；乳腺癌早期多无痛性肿块，需警惕单侧固定疼痛、乳头溢液。特殊人群（如哺乳期女性）需预防积乳，定期自查乳腺。 其他原因 焦虑/抑郁引发的躯体化症状，表现为游走性胸部不适，伴情绪低落、失眠；胸壁肿瘤或纵膈肿瘤少见，需结合影像学检查；药物（如某些降压药、避孕药）可能引起胸部不适，建议咨询医生调整方案。特殊人群（孕妇、更年期女性）因激素波动，易出现生理性胸部不适，若持续加重需排查病理因素。 提示：若胸部涨痛伴随胸痛剧烈、大汗、呼吸困难、高热等，需立即就医，排除心梗、肺栓塞等急症。