江苏省人民医院心血管内科
简介：张定国，博士，博士后，副教授、硕士生导师。十多年来一直从事心血管疾病的基础和临床研究，在国内外医学期刊中发表医学论文二十余篇，参与编写医学书籍三本；获得中华医学科技奖、江苏省医学科技奖、教育部科技成果奖和江苏省卫生厅新技术引进奖等多个奖项；主持国家自然科学基金、中国博士后科学基金和力生心血管基金等三项基金；擅长冠心病、高血压的诊治；尤其擅长冠心病介入诊治技术。
擅长冠心病、高血压的诊治；尤其擅长冠心病介入诊治技术。
副主任医师心血管内科
复方丹参滴丸有改善心肌缺血、抗血小板聚集、调节血脂的作用，但对本品过敏者禁用，孕妇慎用，寒凝血瘀胸痹心痛者不宜单用，脾胃虚寒者慎用。 一、复方丹参滴丸的作用 1.改善心肌缺血：多项临床研究表明，复方丹参滴丸可增加冠脉血流量，改善心肌缺血状态。通过扩张冠状动脉，增加心肌的血液灌注，从而缓解心绞痛等症状。例如，有研究显示，在冠心病心绞痛患者的治疗中，使用复方丹参滴丸能够显著改善患者的心电图缺血表现，提高心肌对缺血的耐受性。 2.抗血小板聚集：其成分中的有效物质具有一定的抗血小板聚集作用，能够抑制血小板的活化和聚集，降低血栓形成的风险，对于预防动脉血栓事件有一定的积极意义。相关体外实验和部分临床观察发现，复方丹参滴丸可通过多种途径调节血小板的功能，减少血小板聚集形成血栓的可能性。 3.调节血脂：一些研究发现，复方丹参滴丸对血脂代谢有一定的调节作用，能够在一定程度上降低血脂水平，尤其是降低甘油三酯和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C），有助于改善动脉粥样硬化的相关病理状态，对心血管系统的保护起到综合作用。 二、复方丹参滴丸的禁忌症 1.对本品过敏者禁用：部分患者可能对复方丹参滴丸中的某些成分过敏，使用后可能出现过敏反应，如皮疹、瘙痒、呼吸困难等症状。对于有明确过敏史的人群，应避免使用该药物，以防止过敏事件的发生。 2.孕妇慎用：虽然目前关于复方丹参滴丸对孕妇及胎儿影响的研究证据尚需进一步完善，但从药物的作用机制和安全性角度考虑，孕妇使用可能存在一定潜在风险。孕妇在使用任何药物前都需要谨慎权衡利弊，如需使用应在医生的严格评估和指导下进行，医生会根据孕妇的具体情况判断是否使用以及使用的风险程度。 3.寒凝血瘀胸痹心痛者不宜单用：对于以寒凝血瘀为主要病机的胸痹心痛患者，复方丹参滴丸的活血作用可能并不完全针对其病因病机，单用可能无法达到理想的治疗效果，甚至可能延误病情，这类患者应在医生的辨证指导下选择更合适的治疗方案。 4.脾胃虚寒者慎用：复方丹参滴丸中的某些成分可能对脾胃有一定刺激，脾胃虚寒的患者使用后可能出现胃脘不适、腹痛、腹泻等胃肠道反应。此类患者使用时需密切观察自身胃肠道反应，如有明显不适需及时就医调整用药。
测血压发现双上肢血压差异超过10mmHg时，提示可能存在血管结构异常或血流动力学改变，需结合临床进一步排查。以下是主要原因及科学解释： 一、血管解剖结构异常 1. 先天性主动脉弓分支变异：如右锁骨下动脉迷走（起源于主动脉弓远段）、主动脉弓分支发育不对称等，导致一侧动脉血流路径较长或管径变窄，测量时该侧血压偏低（差异通常<15mmHg），多见于无其他基础疾病的健康人群。 2. 血管走行压迫：长期姿势不良（如习惯性单侧侧卧）导致锁骨下动脉受压，短暂性影响血流，但去除压迫后血压差异可恢复正常。 二、动脉粥样硬化或血管狭窄 1. 中老年人群（尤其合并高血压、糖尿病、高血脂病史者）多见，动脉内膜脂质沉积形成斑块，导致锁骨下动脉或无名动脉狭窄/闭塞，患侧血流阻力增加，血压测量值比健侧低10~30mmHg，此类情况常伴随血管杂音。 2. 吸烟、高盐饮食等不良生活方式会加速动脉粥样硬化进程，增加血管狭窄风险。 三、主动脉夹层 1. 属于急症，因主动脉内膜撕裂后血流进入中膜，若累及锁骨下动脉开口，可导致一侧动脉血流灌注不足，血压差异可达30mmHg以上，常伴随突发胸背部撕裂样疼痛、冷汗、休克等症状，需立即急救。 四、测量方法误差 1. 袖带尺寸不合适（过松/过紧）：袖带覆盖上臂<80%或>120%时，会导致血压读数偏高或偏低，需使用标准化袖带（成人通用尺寸为13~16cm宽）。 2. 测量姿势错误：测量时一侧手臂未与心脏平齐（如抬起、下垂），或连续测量间隔<2分钟，会因血管受压或血容量波动导致差异，建议双侧血压测量时保持坐姿、手臂自然下垂。 五、其他疾病因素 1. 胸廓出口综合征：斜角肌紧张或颈椎畸形压迫锁骨下动脉，导致患侧血压降低，伴随上肢麻木、无力。 2. 大动脉炎（Takayasu动脉炎）：多见于年轻女性，主动脉及其分支慢性炎症导致血管狭窄，常累及双侧锁骨下动脉，表现为双上肢血压差异+脉搏减弱。 特殊人群提示：中老年高血压患者若发现双上肢血压差异>20mmHg，需优先排查主动脉夹层、动脉粥样硬化；无基础疾病的青少年出现差异时，应通过超声心动图或CTA排除血管先天发育异常；若伴随胸痛、晕厥等症状，立即就医。
50至60岁正常血压标准为收缩压90~139mmHg、舒张压60~89mmHg，其中理想血压（收缩压<120mmHg且舒张压<80mmHg）心脑血管风险较低，正常高值（120~139mmHg/80~89mmHg）需加强监测，高血压（≥140mmHg/90mmHg）则需及时干预。 1. 血压分级及临床意义：理想血压人群收缩压<120mmHg且舒张压<80mmHg，此类人群心脑血管事件风险较正常人群低30%~50%；正常血压为收缩压90~119mmHg且舒张压60~79mmHg，正常高值人群5年高血压发病风险约20%~30%，建议通过生活方式干预预防进展；高血压诊断标准为收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg，需结合病史排除继发性因素并启动干预。 2. 年龄与生理因素影响：此年龄段因动脉壁弹性减退，收缩压随年龄增长每年约增加1~2mmHg，而舒张压多稳定在60~85mmHg，脉压差（收缩压-舒张压）增大（正常<40mmHg）是常见生理现象。女性绝经后雌激素水平下降，血压控制难度增加，建议每3~6个月监测血压。 3. 生活方式干预：饮食控制每日盐摄入<5g，增加钾摄入（如新鲜蔬菜、香蕉），减少饱和脂肪（<总热量10%）；每周≥150分钟中等强度有氧运动（如快走、太极拳），每次30分钟以上，避免剧烈运动诱发血压骤升；BMI控制在18.5~23.9kg/m2，男性腰围<90cm、女性<85cm，肥胖者减重5%~10%可使收缩压下降5~8mmHg。 4. 血压测量规范：测量前30分钟避免吸烟、饮浓茶/咖啡，安静休息5~10分钟，坐位测量上臂肱动脉，袖带与心脏同高，每次测量2~3次取平均值。正常人群每年至少1次血压测量，正常高值者每3~6个月1次，家庭自测血压记录数据供医生调整方案。 5. 特殊人群干预原则：合并糖尿病者血压控制目标<130/80mmHg，优先选择ACEI或ARB类药物；合并冠心病者血压控制目标<130/80mmHg，β受体阻滞剂可降低心肌耗氧；老年单纯收缩期高血压（收缩压≥140mmHg且舒张压<90mmHg）收缩压控制在140~150mmHg，避免<120mmHg以防脑缺血。
一、病因识别与干预：急性右心衰竭多由基础心肺疾病急性加重或急性心脏损伤诱发，需快速明确诱因。肺栓塞需通过D-二聚体、肺动脉CTA等排查，启动抗凝或溶栓治疗；慢性阻塞性肺疾病急性加重需控制感染、支气管扩张剂（如沙丁胺醇）及糖皮质激素；急性右心室心肌梗死需限制液体入量并纠正心律失常（如室性心动过速需电复律）；心包填塞需紧急心包穿刺引流。 二、呼吸支持与氧疗管理：维持血氧饱和度≥90%，初始采用鼻导管或面罩吸氧，PaO2＜60mmHg时启动无创呼吸机，设置PEEP 5-10cmH2O避免肺泡塌陷。气道分泌物多者吸痰，必要时气管插管行机械通气，通气模式以压力控制为主，避免潮气量过大加重右心室后负荷。 三、循环支持与药物策略：1. 利尿剂应用：呋塞米等袢利尿剂减轻右心室前负荷，监测中心静脉压（CVP）调整剂量，老年患者从小剂量起始，避免电解质紊乱（低钾血症发生率约20%）。2. 血管活性药物：肺动脉高压患者慎用硝酸甘油，避免降低血压；心输出量不足时短期用多巴酚丁胺，维持平均动脉压≥65mmHg。3. 容量控制：除非低血容量休克，否则每日液体入量≤1500ml（含静脉补液），儿童按体重计算（≤5ml/kg/24h）。 四、动态监测与评估体系：每1-2小时监测尿量（维持＞0.5ml/kg/h）、心率、血压及血氧，24小时查电解质、肾功能及血气分析。超声心动图评估右心室射血分数（≥40%为正常）及肺动脉压力（＞30mmHg提示高压），床旁血流动力学监测（如PiCCO）优化容量管理。老年患者每6小时查肌酐，糖尿病患者血糖控制在8-10mmol/L。 五、特殊人群安全管理：1. 老年患者：禁用β受体阻滞剂（如美托洛尔），避免抑制心肌收缩力；肾功能不全者联用螺内酯（12.5mg/日），预防高钾血症。2. 儿童患者：严格限制液体总量（＜100ml/kg/日），禁用成人剂型利尿剂，低龄儿童（＜2岁）避免血管扩张剂。3. 妊娠期女性：禁用ACEI/ARB类药物，利尿剂需评估胎儿风险，必要时提前终止妊娠（孕晚期）。4. 终末期肾病患者：优先超滤治疗，避免利尿剂抵抗，需监测血钾＞5.5mmol/L时启动胰岛素治疗。
冠心病康复治疗的主要适应证包括以下几类人群，需结合患者具体病情、心功能状态及合并症综合评估： 一、急性冠脉综合征患者 包括ST段抬高型心肌梗死、非ST段抬高型心肌梗死及不稳定型心绞痛患者。当患者胸痛症状缓解、心肌酶谱恢复正常、心电图无动态演变且血流动力学稳定后（通常在发病后2-4周内），应尽早启动康复治疗。临床研究显示，早期康复训练可降低远期心血管事件风险，改善运动耐量及生活质量。 二、慢性稳定型冠心病患者 适用于经药物或血运重建治疗后病情稳定的慢性稳定型心绞痛患者，以及合并无症状心肌缺血或轻度缺血性心肌病（左心室射血分数≥40%）的患者。排除标准包括急性心衰发作、严重心律失常、未控制的高血压（血压＞180/110mmHg）等急性禁忌证。多项研究证实，规范的运动康复可使心绞痛发作频率降低30%-50%，心功能储备提升20%-30%。 三、血运重建术后患者 经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后（支架植入或球囊扩张术后）24-48小时（血流动力学稳定时）即可开始轻度活动；冠状动脉旁路移植术（CABG）术后1-2周（胸骨愈合良好情况下）逐步增加活动量。国际指南推荐，无论采用何种术式，术后康复周期通常为3-6个月，可显著降低支架血栓、桥血管狭窄进展及再住院风险。 四、合并高危因素或多重心血管疾病患者 包括合并糖尿病（糖化血红蛋白≥7%）、代谢综合征、慢性肾病（CKD 2-4期）、高血压（血压控制达标但仍有靶器官损害）的冠心病患者。此外，合并外周动脉疾病、慢性心衰（NYHA II-IV级，经药物优化后心功能稳定）的患者也需纳入康复计划。这些患者因多重危险因素叠加，需通过综合干预（运动+营养+心理）降低复合终点事件发生率。 五、特殊人群注意事项 老年患者（≥75岁）需个体化制定低强度运动处方（如平地慢走、呼吸训练），避免高强度抗阻运动；女性患者需重点识别非典型缺血症状（如疲劳、胃区不适），康复训练中加强心率变异性监测；儿童及青少年罕见冠心病，仅在先天性心脏病术后等特殊病例中考虑，需由儿科心血管专家评估并制定方案。所有患者在康复期间应严格监测症状，出现胸痛、气促加重时立即停止并就医。