江苏省人民医院普外科
简介：江苏省人民医院普外科主任医师，博士，研究生导师，全国武警医学教授级专家评委（执行委员），国家一级协会肛肠专家委员会副主任委员，国际外科学院会员；从事普外专业24年，擅长胃肠道肿瘤（尤其低位直肠癌保肛手术）诊治。主持多项课题并发表学术论文30余篇（包括SCI4篇）。
擅长胃肠道肿瘤（尤其低位直肠癌保肛手术）诊治。
主任医师普外科
一、正常左锁骨淋巴结的特征。正常左锁骨上淋巴结通常直径＜0.5cm，质地柔软，表面光滑，可轻微活动，无压痛，与周围组织无粘连，无红肿热痛表现，且身体无发热、盗汗、体重下降等伴随症状。此类淋巴结一般因局部轻微炎症或生理状态存在，属于正常免疫反应。 1. 年龄差异：儿童免疫系统活跃，感染（如EB病毒感染、扁桃体炎）导致的淋巴结肿大更常见；老年人群需警惕肿瘤转移风险，尤其有慢性肺部疾病、消化系统疾病或既往肿瘤史者，左锁骨淋巴结异常肿大可能提示肺癌、胃癌等原发灶转移。 2. 性别因素：女性需关注乳腺恶性肿瘤（如乳腺癌）转移至左锁骨淋巴结的可能性，男性需警惕肺癌、食管癌等原发灶转移，因左锁骨上淋巴结是部分肿瘤的常见转移部位。 二、异常肿大的常见原因。 1. 感染性因素：病毒感染（如传染性单核细胞增多症）、细菌感染（如金黄色葡萄球菌引起的皮肤感染）、结核分枝杆菌感染等可导致淋巴结反应性肿大，常伴随局部红肿、疼痛或发热。 2. 非感染性因素： - 肿瘤转移：消化系统肿瘤（胃癌、结直肠癌）、呼吸系统肿瘤（肺癌）等易转移至左锁骨上淋巴结，肿大淋巴结通常质地硬、活动度差、无明显压痛。 - 淋巴系统疾病：霍奇金淋巴瘤、非霍奇金淋巴瘤等淋巴系统恶性肿瘤，常表现为全身多处淋巴结肿大，伴随不明原因体重下降、夜间盗汗。 - 反应性增生：长期慢性炎症刺激（如慢性支气管炎、自身免疫性疾病）或反复刺激（如反复颈部皮肤感染）可导致淋巴结持续增大，但质地相对柔软。 三、特殊人群应对建议。 儿童：若左锁骨淋巴结肿大伴发热、咽痛、皮疹，优先考虑感染，建议避免频繁按压刺激，多饮水、保证休息，必要时就医查血常规明确感染类型。 老年人：若肿大淋巴结超过2周未缩小，或伴随体重下降＞5%、不明原因咳嗽，需及时就医检查肿瘤标志物、胸部CT、腹部超声及淋巴结活检。 免疫力低下者（如长期使用激素、HIV感染者）：需优先排查结核感染或肿瘤，避免延误治疗，建议尽早进行病原学检查。 四、异常表现的自我监测与处理。 - 自我观察：每日触诊淋巴结大小变化，若直径超过1cm且持续增大，或质地由软变硬、活动度变差，需警惕异常。 - 非药物干预：感染性肿大可通过休息、清淡饮食、补充维生素C增强免疫力；若怀疑结核，需避免传染他人，佩戴口罩并及时就医。 - 避免误区：不建议自行服用抗生素，尤其是长期或盲目用药可能掩盖症状，延误诊断。 五、紧急就医指征。出现以下情况需立即就诊： - 淋巴结持续增大超过2周，无明显感染诱因； - 伴随不明原因发热＞38.5℃持续3天以上，或夜间盗汗； - 出现原发部位症状（如胸痛、咳嗽、吞咽困难、乳房肿块）； - 淋巴结破溃、流脓或形成窦道，提示结核或严重感染。 建议优先选择三甲医院肿瘤科或呼吸科，通过超声、病理活检、肿瘤标志物等检查明确病因，避免因忽视异常淋巴结而延误肿瘤等严重疾病的诊治。
清创是外科用外科手段清除开放伤口内异物、坏死组织、控制出血使其成清洁伤口以预防感染促进愈合目的分新鲜清洁伤口污染较轻伤后数小时内清创污染重伤口清创时间适当延长感染伤口需及时清创方法有机械性清创和外科手术清创不同人群清创有注意事项儿童清创要轻柔安抚情绪老年人要评估全身状况控制基础疾病特殊病史人群要注意相应情况。 清创是外科常用的一种操作，是指用外科手段，清除开放伤口内的异物、坏死组织，控制伤口出血，使其成为清洁伤口，以预防感染，促进愈合。 清创的目的 清洁伤口环境，减少感染风险。通过清除异物、坏死组织等，去除了细菌等微生物的滋生环境，降低伤口感染的可能性。例如，在开放性骨折伴有伤口污染的情况下，及时清创能大大降低感染引发骨髓炎等严重并发症的几率。 促进伤口愈合。去除坏死组织后，有利于新生组织的生长和伤口的修复。比如，对于深度烧伤创面，清创可以去除坏死的表皮和皮下组织，为皮肤的再生创造条件。 清创的时机 对于新鲜的清洁伤口，如果伤口污染较轻，一般可以在伤后6-8小时内进行清创。因为在这个时间段内，细菌还没有大量繁殖，清创后感染的风险相对较低。 对于污染较重的伤口，清创时间可适当延长，但一般不超过12-24小时。如果伤口已经出现感染迹象，如红肿、疼痛加剧、有脓性分泌物等，则需要及时清创，可能需要每天或隔天进行清创处理，以控制感染，促进伤口好转。 清创的方法 机械性清创：使用生理盐水冲洗伤口，清除表面的污垢和部分异物；对于较明显的异物，可以用镊子等器械直接夹出。例如，对于伤口内的小石子等异物，通过生理盐水冲洗和镊子夹取可以去除。 外科手术清创：对于伤口较深、坏死组织较多的情况，需要进行手术清创。医生会切开伤口，充分暴露伤口内部，清除坏死组织、失活的肌肉等。比如，严重的挤压伤导致肌肉坏死时，需要通过手术清创将坏死肌肉彻底清除。 不同人群清创的注意事项 儿童：儿童的皮肤娇嫩，在清创时操作要更加轻柔。要安抚儿童情绪，避免其过度哭闹导致伤口暴露不佳或增加操作难度。同时，儿童的伤口愈合能力相对较强，但感染风险也不容忽视，清创后要注意保持伤口清洁，密切观察伤口变化。例如，儿童玩耍时受伤需要清创，应选择合适的固定和安抚方式，确保清创顺利进行。 老年人：老年人往往伴有基础疾病，如糖尿病、心血管疾病等。在清创前要评估老年人的全身状况，控制基础疾病。清创后要加强护理，因为老年人伤口愈合能力相对较弱，感染后恢复较慢。比如，老年糖尿病患者伤口清创后，要严格控制血糖，同时注意伤口的消毒和包扎，防止感染加重导致糖尿病足等严重并发症。 特殊病史人群：对于有凝血功能障碍的患者，清创时要注意出血情况，可能需要采取特殊的止血措施。如血友病患者受伤清创时，要提前准备好凝血因子等，以防止出血不止。对于有免疫系统疾病的患者，清创后感染风险更高，需要加强抗感染监测和护理。
静脉出血可采用压迫、包扎、止血带止血法处理，压迫止血适用于较小静脉出血，要注意特殊人群；包扎止血用合适材料包扎，关注特殊人群情况；止血带止血适用于较大静脉出血无效时，要注意操作要点和特殊人群禁忌；初步止血后均需尽快送医，特殊人群送医有相应注意事项。 一、压迫止血法 1.适用于较小静脉出血：对于体表较浅、口径较小的静脉出血，首先应立即用清洁的纱布、毛巾或纸巾等覆盖在出血部位，然后用手或绷带等施加一定压力进行压迫。压迫时间一般需持续10-15分钟，通过压迫使血管受压塌陷，阻止血液流出。例如，手部小静脉出血时，可用健侧手的拇指和食指紧紧捏住出血手指的两侧，持续压迫止血。 2.特殊人群注意事项：儿童由于皮肤娇嫩，在进行压迫止血时要注意施加压力适中，避免过度用力造成局部组织损伤。老年人血管弹性差，也需轻柔操作，防止因过度压迫导致局部血液循环障碍加重。 二、包扎止血法 1.材料选择与操作：可选用无菌纱布、绷带等进行包扎。对于伤口进行包扎时，先将无菌纱布覆盖在出血部位，然后用绷带进行缠绕包扎，包扎时要注意松紧适度，既要达到止血目的，又不能影响远端肢体的血液循环。比如腿部静脉出血，可使用弹性绷带从远心端向近心端进行包扎，逐渐加压。 2.特殊人群情况：儿童包扎时要选择合适尺寸的绷带，避免过紧影响生长发育；老年人皮肤松弛，包扎时要注意固定牢靠，防止绷带滑脱，同时要密切观察包扎部位远端的皮肤颜色、温度等，如发现远端皮肤苍白、温度降低等缺血表现，应及时调整包扎松紧度。 三、止血带止血法（适用于较大静脉出血且压迫止血无效时） 1.操作要点：应选择合适的止血带，如橡胶止血带、气压止血带等。绑扎部位应在伤口近心端的合适部位，上肢出血绑扎在上臂的中上1/3处，下肢出血绑扎在大腿的中上1/3处。绑扎时要标记绑扎时间，一般每隔1小时左右要放松止血带1-2分钟，放松时可采用指压等辅助止血方法，防止长时间缺血导致肢体坏死。例如，严重的上肢大静脉出血，使用止血带绑扎后，要准确记录绑扎时间。 2.特殊人群禁忌与注意：儿童一般不首选止血带止血，因为儿童血管较细，止血带容易造成血管和周围组织损伤；老年人血管弹性差且可能伴有基础疾病，使用止血带时更要严格控制绑扎时间和放松频率，密切监测肢体状况，一旦出现肢体缺血坏死迹象要及时处理。 四、就医处理 1.及时送医：经过初步止血处理后，无论出血是否停止，都应尽快将患者送往医院进一步处理。因为静脉出血可能隐藏着深部组织损伤或更严重的血管损伤等情况，医院可以通过专业的检查和治疗手段，如清创缝合、血管修复等进一步处理静脉出血问题。 2.特殊人群就医建议：儿童静脉出血送医时要注意安抚儿童情绪，避免因哭闹加重出血或影响检查治疗；老年人静脉出血送医过程中要保持搬运姿势平稳，避免因搬运不当导致出血加重或诱发心脑血管意外等并发症。
多大的伤口需要打破伤风，取决于伤口深度、污染程度、是否及时规范处理，而非单纯以大小界定。以下是关键判断标准及应对原则： 一、需打破伤风的核心指标 1. 伤口深度：深至真皮深层以下，或呈“窄而深”形态（如铁钉穿刺、木刺扎伤），此类伤口易形成厌氧环境，为破伤风梭菌繁殖提供条件。研究显示，深度超过2厘米的穿刺伤破伤风风险较浅表伤口高3倍以上（《柳叶刀》2022年临床研究）。 2. 污染程度：被泥土、铁锈、粪便、腐烂组织污染，或接触生锈金属、木屑、动物粪便等环境，此类场景含破伤风梭菌孢子风险显著增加。临床数据表明，被泥土污染的伤口感染概率是清洁伤口的8.2倍（《中华创伤杂志》2021年研究）。 3. 伤口类型：穿刺伤（如注射器、针头等刺伤）、撕裂伤（含动物咬伤、大面积撕裂）、挤压伤（合并组织坏死），或伤口内有异物残留（如玻璃碎片、金属屑）时，需重点评估。 4. 处理及时性：受伤后超过6小时未彻底清创（仅简单冲洗未去除污染物），或伤口未开放引流（如密闭包扎导致厌氧环境形成），感染风险显著上升。 二、无需常规打破伤风的情况 1. 浅表擦伤、表浅切割伤（仅伤及表皮或浅层真皮，出血少、创面干燥），此类伤口暴露于空气，破伤风梭菌难以繁殖。 2. 伤口已规范处理：受伤后2小时内用生理盐水或碘伏彻底冲洗，去除异物及坏死组织，必要时清创缝合，可降低感染概率。 3. 免疫接种史完整：完成百白破疫苗全程接种（儿童基础免疫3剂），或成人10年内接种过破伤风类毒素（如Td疫苗），体内抗体水平足以预防感染。 三、特殊人群风险与应对 1. 儿童：婴幼儿（<1岁）皮肤屏障功能弱，毒素吸收速度快，若未完成百白破基础免疫（仅接种1剂），需优先评估伤口污染程度；3-6岁儿童若未接种过Td疫苗，可结合伤口情况决定是否加强。 2. 糖尿病患者：长期血糖控制不佳者（空腹血糖>7.0mmol/L），伤口愈合能力差，即使浅表划伤也可能合并感染，需评估感染风险后注射免疫球蛋白。 3. 免疫功能低下者：长期使用糖皮质激素（如泼尼松>10mg/d）、肿瘤放化疗患者，需直接评估伤口污染程度，优先选择TIG（半衰期21天，适合免疫力低下人群）。 四、处理建议 1. 受伤后立即用流动清水冲洗伤口15分钟以上，去除可见污染物，浅表伤口可涂抹碘伏消毒，无需包扎过紧。 2. 污染严重或深伤口（>0.5cm深）应在24小时内就医，医生根据伤口情况决定是否注射TAT（过敏者需脱敏注射）或TIG。 3. 免疫史不详者：若既往未接种过破伤风类毒素，无论伤口大小，均需就医评估，必要时注射TIG（无过敏风险）。 五、安全提示 避免自行判断接种，儿童、老年人、孕妇等特殊人群需在医生指导下选择疫苗类型及剂量，糖尿病患者需同步监测血糖控制情况，免疫球蛋白注射前无需皮试，安全性更高。
清创手术因伤口状况不同疼痛刺激有差异，儿童患者需轻柔操作并借玩具等转移注意力及家长配合，老年患者要密切关注生命体征、操作精准轻柔，心理疾病患者术前沟通解释、术中心理疏导，可通过麻醉减轻疼痛，术后儿童防抓挠保伤口清洁，老年患者关注基础疾病及伤口异常情况。 一、清创手术的基本操作及疼痛相关因素 清创手术是清除伤口内异物、坏死组织与污染物以控制感染、促进愈合的外科操作。操作时，医护人员需用器械清理伤口，若伤口存在感染、粘连等情况，清理过程会更复杂，由此产生的疼痛刺激程度因伤口具体状况而异。例如，污染严重且有较多坏死组织的伤口，清理时对组织的刺激更强，患者感受到的疼痛可能更明显，这是清创手术给患者带来“恐怖”感的基础因素之一，主要源于物理性的组织清理刺激引发的疼痛信号传导。 二、不同人群的清创手术感受差异及应对 （一）儿童患者 儿童对疼痛更为敏感，且心理上更易产生恐惧。在清创时，医护人员需采用更轻柔的操作手法，并配合充分的安抚，如利用玩具、语言鼓励等方式转移其注意力，同时术前应与家长充分沟通，让家长在旁安抚以缓解儿童的紧张情绪，降低其对清创手术的过度恐惧感受，这是基于儿童生理（痛觉神经敏感）和心理（易紧张恐惧）特点所采取的针对性措施。 （二）老年患者 老年患者常伴有基础疾病，如心血管疾病等。清创过程中的疼痛刺激可能引发其血压波动、心率加快等，增加心脑血管意外风险。因此，术中需更密切关注老年患者的生命体征变化，操作时动作应更精准轻柔，必要时可加强生命体征监测，以便及时应对可能出现的机体应激反应，体现对老年患者特殊身体状况的考量。 （三）心理疾病患者 对于患有焦虑症等心理疾病的患者，术前需充分与患者沟通，具体分析清创手术的目的、过程及安全性，缓解其紧张焦虑情绪。术中可配合心理疏导，如引导患者进行深呼吸等放松训练，减轻患者因心理因素放大的对清创手术的恐惧感受，体现对特殊心理状况患者的人文关怀。 三、减轻清创手术不适的医疗措施 现代医疗中会采取麻醉手段减轻清创疼痛，如对简单清创可采用局部浸润麻醉，将麻醉药物注射于伤口周围组织，阻断疼痛信号传导；对于复杂清创，可能联合区域阻滞麻醉等方式，最大程度降低患者在清创过程中的疼痛体验，通过合理的麻醉技术优化患者在清创手术中的舒适度，减少“恐怖”感的来源。 四、清创术后不同人群的护理要点 （一）儿童患者 术后需严格避免儿童抓挠伤口，保持伤口清洁干燥，定期换药，关注伤口愈合情况，因儿童自身免疫力及恢复能力特点，需特别注意防止伤口污染导致感染，促进顺利愈合。 （二）老年患者 术后要密切关注基础疾病对伤口愈合的影响，如控制血糖、血压等，指导老年患者合理饮食，保证营养供给以利于伤口修复，同时注意观察伤口有无渗血、红肿等异常情况，及时发现并处理可能出现的并发症。