孕妇肚子疼的那些事儿（三）---肠梗阻和急性胰腺炎的处理

一、肠梗阻首都医科大学附属北京佑安医院肝胆外科段斌炜

肠梗阻是怀孕女性常见的第三个导致急腹症的非产科原因，其发生率大约为1/1500-1600个孕妇，尤其在既往有腹部手术史和腹膜炎的女性中容易发生。25%的孕妇肠梗阻会并发肠扭转，但在非怀孕病人中只占不到1%。盲肠扭转随着孕期延长的发生风险增高，特别是在子宫迅速增大的16到20周，这时候子宫进入了腹腔，同时在32到36周胎儿进入盆腔以及产后子宫迅速变小都易导致盲肠扭转。小肠扭转在怀孕期间大约占9%。其他比较罕见的情况，包括肠套叠、绞窄性疝、癌症和憩室炎占到5%。肠梗阻的症状与正常人群一致，包括痉挛性腹痛、腹胀、恶心、呕吐和停止排气排便。但是，孕妇的症状可能会减弱或者不典型，因此当面对一个难治性呕吐的孕妇时，必须排除肠梗阻可能，尤其是在怀孕的前三个月。

在有梗阻症状的孕妇中，82%的立位腹平片表现为扩张的小肠袢和动态气液平，立位腹平片诊断肠扭转的敏感度为95%。如果腹平片没有典型的肠梗阻征象，必须进一步检查增强CT或口服造影剂之后行腹平片检查。胎儿被辐射的风险要远远低于孕妇和胎儿发生并发症和死亡的风险。对于没有严重并发症的盲肠扭转，做结肠镜可能有助于改善症状，但是要远低于乙状结肠扭转。外科治疗不应该被延误，治疗的决策应该与非怀孕人群一样。除非存在梗阻加剧的临床、实验室和影像学证据，内科治疗首先应该包括胃肠减压、补充水和电解质。内科治疗失败或者症状加重，比如发热、心动过速、白细胞明显升高，同时合并严重的腹痛，这些都需要马上外科干预。推荐经腹正中切口开腹手术，其高度应根据子宫大小来定。

二、急性胰腺炎

急性胰腺炎在孕妇中的发生率大约为0.3-1/1000。在正常人群中，80%的急性胰腺炎由胆结石或者饮酒导致（两者所占比例基本大致相同）。在孕妇中，67-100%的急性胰腺炎是由胆结石引起，4%-6%是由高甘油三脂血症引起。急性胰腺炎通常发生在怀孕第6-9个月。孕妇的急性胰腺炎比较难于诊断，急性胰腺炎的典型症状，包括突发的上腹疼痛并放射至背部、餐后恶心和呕吐、有或无发热，与产科的严重急症如胎盘后血肿、先兆子痫的并发症或者HELLP综合征表现一样，后者需要紧急剖腹产。脂肪酶水平升高三倍强烈支持急性胰腺炎的诊断。超声是诊断急性胰腺炎的主要检查工具，MRI作为补充进一步评估疾病的严重程度；严重者必须考虑预防性使用抗生素（超过Balthazar评分D期）。处理与非怀孕人群是一样的，应该进入重症监护室，进行静脉输液、补充电解质和维生素，并要监测胎心率。

治疗对大部分孕妇有效，在第四天可以开始饮食。急性期之后的处理更要仔细、周详，要根据怀孕的不同阶段来制定，这主要因为急性胆源性胰腺炎在孕妇中的复发率是70%（其中90%发生在第一次住院之后），而正常人群的复发率只有20-30%。在怀孕的前三个月，应该尽量避免手术，可以在怀孕3-6月时考虑行腹腔镜胆囊切除。在怀孕6-9个月，行ERCP下的括约肌切开是安全有效的治疗，可以到婴儿出生后再进行腹腔镜胆囊切除。事实上，在怀孕3-6个月做胆囊切除，早产率几乎为0，但在6-9个月做胆囊切除，早产率高达40%。随着早期诊断和新生儿护理水平的提高，围产期的死亡率要低于5%。

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