胸痛的鉴别诊断

胸痛的鉴别诊断需结合病因、伴随症状及高危因素综合判断，核心是区分致命性疾病（如急性心梗、肺栓塞）与良性疾病（如肋间神经痛）。以下是关键鉴别维度及科学依据：

一、心脏源性胸痛

1.急性冠脉综合征（ACS）：典型表现为胸骨后压榨性疼痛，可放射至左肩、下颌或背部，伴随出汗、呼吸困难、恶心。多在活动中发作，休息或含服硝酸甘油后数分钟缓解，持续不缓解需警惕ST段抬高型心梗（STEMI）。高危人群包括有冠心病史、高血压、糖尿病、高脂血症的中老年人，男性（50岁以上）和女性（60岁以上）症状可能不典型（如背痛、牙痛）。

2.心律失常与心肌病：房扑、房颤等快速性心律失常可伴心悸、胸闷，肥厚型心肌病患者在运动后出现胸痛，超声心动图可见心肌肥厚。

二、肺源性胸痛

1.肺栓塞：突发尖锐胸痛，深呼吸或咳嗽时加重，伴随咯血、呼吸困难、晕厥。高危因素包括长期卧床、术后制动、恶性肿瘤、高凝状态（如妊娠期、口服避孕药），D-二聚体检测＞500ng/mL时需进一步CT肺动脉造影（CTPA）。

2.气胸与胸膜炎：气胸表现为单侧胸痛、突发呼吸困难，叩诊呈鼓音；胸膜炎多伴发热、胸膜摩擦音，结核性胸膜炎多见于青壮年，癌性胸膜炎常伴体重下降。

三、消化系统源性胸痛

1.胃食管反流病（GERD）：胸骨后烧灼感，餐后或平卧时加重，伴随反酸、嗳气，胃镜可见食管黏膜损伤。糖尿病患者因自主神经病变可能出现“无痛性反流”，需结合24小时食管pH监测。

2.胆心综合征：胆囊炎、胆石症疼痛放射至右肩，Murphy征阳性，易与心梗混淆，超声检查可发现胆囊壁增厚或结石。

四、肌肉骨骼源性胸痛

1.肋间神经痛与肋软骨炎：疼痛局限于胸壁某点，按压时加重，深呼吸或转身时加剧，多见于长期伏案工作者、青少年（如篮球运动后），布洛芬等非甾体抗炎药可缓解。

2.胸壁肌肉劳损：长期姿势不良（如含胸驼背）导致胸壁肌群紧张，晨起或久坐后疼痛明显，拉伸运动可改善症状。

五、其他高危疾病

1.主动脉夹层：突发撕裂样胸痛，累及胸背部，双侧血压差异＞20mmHg提示分支受累，CT血管造影（CTA）可确诊，死亡率极高。

2.心理性胸痛：长期焦虑、抑郁患者表现为双侧胸部钝痛，持续数小时至数天，无器质性病变，需结合心理量表评估（如PHQ-9），优先非药物干预（如认知行为疗法）。

特殊人群需额外关注：儿童胸痛多为良性（如肋间肌拉伤、咳嗽后），但需排除先天性心脏病（如室间隔缺损）；妊娠期女性因膈肌上抬，GERD和仰卧位综合征风险增加，避免自行服用非甾体抗炎药；老年痴呆患者可能因认知障碍无法描述症状，需结合生命体征（如心率、血氧饱和度）动态监测。