心脏多瓣膜关闭不全

心脏多瓣膜关闭不全是指两个或两个以上心脏瓣膜在收缩期无法完全闭合，导致血液反流至心房或心室，逐步降低心功能的临床综合征。常见病因包括风湿性心脏病（可同时累及二尖瓣、主动脉瓣等）、退行性瓣膜病变（多见于老年人群，随年龄增长发生率增加）、感染性心内膜炎（损害瓣膜结构完整性）、高血压/糖尿病导致的心肌长期负荷增加，以及先天性瓣膜发育异常等。不同病因对瓣膜损害机制存在差异，如风湿性病变常伴随瓣叶粘连、纤维化，退行性病变以瓣叶钙化、脱垂为主。

临床表现与单瓣膜病变存在差异，因多瓣膜反流叠加，早期可能无症状，随病程进展出现心功能下降相关症状：活动后气短、乏力、下肢水肿（右心系统受累表现），严重时因左心室容量负荷骤增出现胸闷、心绞痛（冠状动脉供血不足）、心律失常（如心房颤动，发生率约30%-40%）。不同瓣膜反流影响叠加，如二尖瓣与主动脉瓣同时反流时，左心室舒张末期容积进一步扩大，左心衰竭症状更显著。

诊断依赖影像学与功能评估：经胸超声心动图（TTE）为首选，可通过多普勒技术精确测量反流程度（轻度、中度、重度），同时评估瓣叶形态、瓣环扩张程度及心腔大小（如左心房/左心室扩大）；心脏磁共振（CMR）对复杂病例可补充心肌结构与功能评估；心电图可发现电轴偏移、心房颤动等心律失常；心导管检查用于重度反流合并疑似冠心病或血流动力学不稳定时，明确反流程度与心功能储备。

治疗遵循“分级干预”原则：无症状或轻度反流患者优先控制危险因素，包括降压（ACEI/ARB类药物）、调脂（他汀类）、控制血糖，避免剧烈运动及过度劳累；心功能Ⅱ级以上或中重度反流患者，药物治疗以β受体阻滞剂（减慢心率改善心室重构）、利尿剂（减轻水肿）为主，同时监测电解质避免肾功能损害；手术干预为终末期方案，包括瓣膜修复（如二尖瓣成形术）或置换（机械瓣/生物瓣），多瓣膜病变需同期处理，手术指征参考2022年ESC心衰指南：重度反流合并EF<50%或NYHA心功能Ⅲ-Ⅳ级者需考虑手术。

特殊人群管理需个体化：儿童先天性多瓣膜关闭不全患者，若合并心功能下降或生长发育迟缓，建议学龄前（3-5岁）评估手术必要性，优先选择瓣膜修复以保留自身瓣膜功能；老年患者（≥75岁）退行性多瓣膜病变需权衡手术风险（如出血、感染），无症状者以保守治疗为主，每6个月复查超声心动图；妊娠期女性需心内外科联合评估，心功能Ⅲ级以上者建议终止妊娠，产后持续监测心功能变化；肾功能不全患者慎用保钾利尿剂，优先选择袢利尿剂，同时每2周监测肾功能指标。