结核性胸膜炎诊断标准是什么

结核性胸膜炎诊断需结合临床表现、影像学特征、胸腔积液检查、病原学检测及胸膜活检综合判断，核心依据为胸膜活检或胸腔积液中检出抗酸杆菌。

临床表现与积液特征：多见于青壮年，常有结核接触史，典型症状包括午后低热（37.5-38.5℃）、夜间盗汗、乏力、消瘦等结核中毒表现，伴单侧胸痛（随呼吸加重）、干咳及进行性呼吸困难；胸腔积液多为中至大量草黄色渗出液，查体可见患侧呼吸音减弱、叩诊实音，病程多为慢性，积液增长较缓慢。积液实验室检查呈渗出液特点：蛋白＞30g/L、LDH＞200U/L，糖含量＜2.5mmol/L，氯化物＜120mmol/L，白细胞分类以淋巴细胞为主（＞50%）。

影像学与病原学检查：胸部X线片可见肋膈角变钝或外高内低弧形积液影，胸部CT较胸片更敏感，可清晰显示包裹性积液、胸膜增厚及肺内微小结核病灶（如斑片状影、空洞）；超声检查可准确定位积液并引导胸腔穿刺。胸腔积液抗酸染色阳性率约20%-30%，γ-干扰素释放试验（IGRA，如T-SPOT.TB）敏感性＞90%、特异性＞95%；胸膜活检发现干酪样坏死或抗酸杆菌是确诊金标准。

鉴别诊断要点：需与癌性胸膜炎（多为血性积液、增长迅速、CEA升高）、细菌性胸膜炎（伴高热、脓胸、中性粒细胞为主）、病毒性胸膜炎（自限性、病程＜2周）及肺炎旁积液（有肺炎病史、抗感染后积液减少）鉴别。通过胸腔积液细胞学检查（癌性见转移癌细胞）、细菌培养及药敏试验可明确区分病因，避免误诊。

特殊人群注意事项：老年患者症状隐匿（低热、胸痛轻），需结合IGRA及胸部CT排查肺内结核；儿童PPD试验假阴性率高（＜5岁常见），IGRA（如T-SPOT.TB）更可靠；糖尿病患者因高血糖抑制免疫反应，需控制血糖后复查积液指标；孕妇避免胸腔穿刺，优先保守观察；HIV感染者易合并结核，需同时排查HIV感染并检测结核抗体。

诊断流程与确诊验证：临床诊断流程建议：先结合症状、体征及流行病学史（如接触结核患者），行胸部超声/CT筛查积液；胸腔积液送检生化（蛋白、LDH、糖、氯化物）、细胞学及IGRA；高度怀疑者行胸膜活检或诊断性抗结核治疗（观察2周后积液减少）；最终通过病原学（抗酸杆菌）或病理（干酪样坏死）确诊，必要时联合PPD试验（尤其儿童）及IGRA综合判断。