胃癌晚期扩散

胃癌晚期扩散指癌细胞突破胃壁固有层向邻近组织、区域淋巴结或远处器官转移，常见转移部位包括肝脏、腹膜、肺、骨等，治疗以多学科综合治疗为主，同时需关注特殊人群的个体化护理。

一、扩散途径及常见转移部位

1.直接浸润：肿瘤穿透胃壁侵犯邻近器官，如肝左叶、胰腺、横结肠，导致局部组织粘连或器官功能障碍，约30%~50%患者存在邻近器官侵犯。

2.淋巴转移：癌细胞沿胃周淋巴结、腹腔淋巴结扩散，区域淋巴结转移率约70%~90%，远处淋巴结（如锁骨上淋巴结）转移提示肿瘤分期进展。

3.血行转移：通过门静脉或体循环转移至肝（发生率约40%~50%）、肺（约30%）、骨（10%~15%）等器官，形成转移灶，其中肝转移常表现为多发结节。

4.腹腔种植转移：癌细胞脱落至腹腔形成腹膜结节或腹水，腹水多为血性，伴腹胀、腹痛症状，发生率约15%~25%。

二、主要治疗手段

1.化疗：以氟尿嘧啶类（如卡培他滨）、铂类（如顺铂）为基础的联合方案（如XELOX、FOLFOX），可控制系统性扩散，部分患者转移灶缩小率可达30%~40%。

2.靶向治疗：HER2阳性患者（约15%~30%）使用曲妥珠单抗联合化疗，中位生存期可延长3~6个月；VEGF/VEGFR抑制剂（如雷莫芦单抗）适用于HER2阴性患者，可改善无进展生存期。

3.免疫治疗：PD-1/PD-L1抑制剂（如帕博利珠单抗）用于微卫星高度不稳定（MSI-H）或错配修复缺陷（dMMR）患者，客观缓解率约40%~50%，但需通过NGS检测确定生物标志物。

4.姑息治疗：内镜支架置入缓解幽门梗阻，腹腔热灌注化疗控制腹水，WHO三阶梯止痛原则管理疼痛，阿片类药物按需使用，需监测便秘、恶心等副作用。

三、特殊人群注意事项

1.老年患者（≥75岁）：优先评估ECOG体力评分，ECOG0~1分者可选择单药或温和联合方案（如卡培他滨单药），ECOG2分以上者以支持治疗为主，避免化疗导致的骨髓抑制。

2.合并基础疾病者：糖尿病患者需调整血糖监测频率，避免高血糖影响化疗耐受性；心脏病患者慎用蒽环类药物，需预防性使用右雷佐生等护心药物。

3.既往手术史者：二次手术需评估既往瘢痕组织对术野的影响，放疗后区域淋巴结转移患者需避免重复放疗，以防放射性肺纤维化或骨髓抑制。

四、生活质量优化建议

1.营养支持：通过口服短肽型营养制剂（如整蛋白型制剂）维持热量摄入，每日热量需求25~30kcal/kg，伴呕吐者采用肠内营养泵输注。

2.心理干预：家属参与心理疏导，鼓励患者参与社交活动，必要时转诊精神科，使用苯二氮类药物（如劳拉西泮）需严格控制疗程。

3.并发症管理：肝转移黄疸患者采用利胆药物（如熊去氧胆酸）联合保肝治疗，骨转移患者每3~4周输注双膦酸盐（如唑来膦酸）预防病理性骨折。