肺栓塞溶栓指征

肺栓塞溶栓指征主要基于病情严重程度及血流动力学状态，高危（大面积）肺栓塞伴血流动力学不稳定者为核心指征，中危患者需结合右心功能及心肌损伤标志物综合判断，低危患者以抗凝为主，特殊人群需个体化评估。

一、高危肺栓塞的溶栓指征

1.定义：指伴有血流动力学不稳定的大面积肺栓塞，表现为收缩压<90mmHg或较基础值下降≥40mmHg持续15分钟以上，或需血管活性药物维持血压，同时合并右心室功能不全（超声心动图显示右心室扩大、运动功能障碍）及心肌损伤标志物（肌钙蛋白I/T）升高。

2.循证依据：此类患者溶栓后30天死亡率可降低30%~50%，是国际指南（如ESC2022）推荐的I类指征。

二、中危肺栓塞的溶栓指征

1.定义：无血流动力学不稳定，但存在右心室功能不全（如右心室扩张、三尖瓣反流）且肌钙蛋白升高，CT血管造影显示中央型血栓负荷大（占据主肺动脉或叶肺动脉）。

2.循证依据：部分指南（如ACCP10版）对此类患者推荐IIa类指征，可降低进展为高危肺栓塞的风险，需结合出血风险权衡。

三、低危肺栓塞的处理原则

1.定义：无右心室功能不全及心肌损伤，D-二聚体正常或轻度升高，血流动力学稳定，此类患者以抗凝治疗（低分子肝素）为基础，溶栓治疗获益有限，出血风险高于收益，不建议常规使用。

四、特殊人群溶栓注意事项

1.老年患者（≥75岁）：需严格评估出血风险（如基线血红蛋白、肌酐水平），优先选择低剂量溶栓方案，密切监测血压及血红蛋白变化。

2.孕妇：孕周>20周者需多学科协作（产科、心内科），仅在危及生命情况下（如休克）考虑溶栓，避免椎管内麻醉药物同时使用。

3.合并症患者：严重肝病（Child-PughC级）、血小板减少症（<100×10^9/L）、未控制高血压（收缩压>180mmHg）禁忌溶栓，近期有消化道出血（<2周）或颅内手术史者慎用。

五、溶栓禁忌证与出血风险评估

1.绝对禁忌证：活动性内出血、2个月内缺血性卒中史、颅内肿瘤、未控制的严重高血压、血小板计数<100×10^9/L、抗凝治疗相关血小板减少症（HIT）。

2.相对禁忌证：近期创伤（<2周）、消化道溃疡病史、肝肾功能衰竭、感染性心内膜炎等，需通过风险-获益比评估决定是否溶栓。