有关十二指肠穿孔

十二指肠穿孔是十二指肠壁全层破裂引发的急性腹膜炎症，主要由消化性溃疡（尤其是十二指肠溃疡）、医源性操作、创伤等因素导致，典型表现为突发上腹部剧痛并迅速扩散至全腹，若不及时处理可进展为感染性休克，需紧急干预。

一、常见病因

1.消化性溃疡：约70%-80%的十二指肠穿孔由十二指肠溃疡（DU）引发，幽门螺杆菌（H.pylori）感染是主要诱因，长期胃酸分泌过多、胃蛋白酶侵蚀及非甾体抗炎药（NSAIDs）使用会加重黏膜损伤，形成慢性溃疡后易破裂。

2.医源性因素：内镜操作（如黏膜切除、活检过深）、手术创伤（如胰十二指肠切除术后吻合口漏）等可直接撕裂十二指肠，发生率约0.1%-0.5%。

3.创伤与其他：腹部直接撞击、穿透伤可直接撕裂十二指肠；肿瘤（如十二指肠癌）、克罗恩病、胰腺假性囊肿压迫等也可能导致穿孔。

二、典型临床表现

1.症状：突发上腹部“刀割样”剧痛，迅速扩散至全腹，伴恶心呕吐（呕吐物含胆汁或咖啡渣样物），严重时出现发热、寒战。

2.体征：全腹压痛、反跳痛、肌紧张（板状腹），肝浊音界缩小或消失，移动性浊音阳性；严重者出现血压下降、心率加快、四肢湿冷等休克表现。

三、诊断关键依据

1.影像学：腹部立位X线（膈下游离气体检出率80%）、CT平扫（可明确穿孔位置、大小及腹腔积液）；

2.实验室：血常规白细胞＞10×10/L，中性粒细胞比例＞80%，血清淀粉酶轻中度升高（需排除急性胰腺炎）；

3.腹腔穿刺：抽出黄绿色浑浊液体或食物残渣可确诊。

四、治疗原则

1.手术治疗：适用于穿孔大、症状重、非手术无效者，术式包括穿孔修补术（基础术式）、胃大部切除术（适用于溃疡反复发作者）；

2.非手术治疗：仅用于穿孔小、症状轻、无休克、无基础疾病者，需禁食、胃肠减压、静脉补液、抗生素（如头孢类+甲硝唑）、质子泵抑制剂（PPI）抑酸。

五、特殊人群注意事项

1.老年人：疼痛反应弱，可能仅表现为腹胀，需密切监测生命体征，优先手术治疗（愈合能力差，感染风险高）；

2.儿童：罕见，多为创伤或先天性畸形（如肠旋转不良），需避免延误诊断（腹肌薄，腹膜刺激征不典型），保守治疗需严格评估穿孔风险；

3.孕妇：穿孔后腹痛易与宫缩混淆，需快速CT检查（辐射剂量＜5mSv时风险低），手术需多学科协作，避免影响胎儿；

4.糖尿病患者：感染风险高，术前需控制血糖＜8mmol/L，术后加用广谱抗生素（覆盖肠球菌），避免低血糖昏迷。