什么是进展期胃癌

进展期胃癌是指胃癌发展至中晚期阶段，在TNM分期系统中通常对应T3~T4期（肿瘤穿透胃壁全层或侵犯邻近器官）且/或N1~N3期（区域淋巴结转移），M0或M1期（可能伴远处转移）的胃癌类型，其病情较早期胃癌更复杂，治疗难度显著增加。

一、临床分期标准

进展期胃癌的分期以TNM系统为核心标准。T分期中，T3指肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层，T4a指侵犯邻近器官（如肝、胰等），T4b指侵犯腹壁或横膈；N分期中，N1为1~2个区域淋巴结转移，N2为3~6个，N3为7个及以上；M分期中，M0表示无远处转移，M1表示存在肝、肺、骨等远处转移。临床诊断需结合胃镜活检、影像学检查（如CT、PET-CT）综合判断，符合上述T/N/M任一高危组合即可归为进展期。

二、病理特征

进展期胃癌以腺癌为主（占90%），病理类型中肠型（分化较好）占40%~50%，弥漫型（印戒细胞癌、黏液腺癌等，分化差）占30%~40%，后者侵袭性更强、预后更差。免疫组化显示，进展期胃癌中Ki-67指数（肿瘤增殖活性指标）常＞30%，p53基因突变率＞50%，E-钙黏蛋白（CDH1）表达缺失率在弥漫型胃癌中达60%~70%，提示细胞增殖失控及转移潜能增强。

三、临床表现

典型症状包括持续性上腹痛（餐后加重，抗酸药无效）、食欲减退、短期内体重下降＞5%（多因胃功能破坏及慢性失血）、黑便或呕血（溃疡型肿瘤破溃出血）、贫血（血红蛋白＜100g/L，隐血试验持续阳性）。当肿瘤侵犯胰腺时可出现腰背部放射痛，转移至卵巢（库肯勃瘤）时伴腹水及双侧附件包块。研究显示，约30%患者以转移灶症状（如黄疸、骨痛）为首诊表现，易误诊。

四、高危因素

幽门螺杆菌感染是明确高危因素，胃癌患者中Hp阳性率达60%~80%，Meta分析显示Hp根除可使胃癌风险降低34%（95%CI：0.68~0.95）。饮食因素中，高盐（＞10g/d）、腌制食品（如腊肉、咸菜）摄入者风险升高2~3倍，新鲜蔬菜摄入不足者风险增加1.8倍。胃黏膜病变方面，慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生者（肠化程度＞2级）进展风险是正常人群的5~8倍，胃切除术后残胃（＞10年）风险升高3~5倍。

五、治疗原则

以手术根治为核心，T3~T4a期患者建议行D2根治术（切除胃大部+区域淋巴结清扫），T4b期或远处转移（M1）患者优先姑息性治疗（如短路手术缓解梗阻）。术后辅助治疗以氟尿嘧啶类（卡培他滨）联合铂类（顺铂）为主，HER2阳性患者需加用曲妥珠单抗（中位OS延长2.2个月）。晚期患者可考虑免疫治疗（PD-1抑制剂用于PD-L1阳性CPS≥10患者），MSI-H/dMMR型患者响应率可达40%~50%。老年（≥75岁）或合并心肝肾疾病患者需采用单药化疗（如S-1），并同步支持治疗（如肠内营养）。

进展期胃癌早期筛查困难，建议高危人群（Hp阳性、有胃癌家族史、胃病史）每1~2年行胃镜检查，早发现、早干预可改善预后。