肺血栓栓塞症

肺血栓栓塞症是肺动脉或其分支被血栓阻塞引发的急性肺循环障碍性疾病，可导致低氧血症、右心功能不全，严重时危及生命。其关键特征为深静脉血栓脱落随血流阻塞肺动脉，病因与危险因素、临床表现、诊断及治疗策略是临床管理核心。

一、高危因素与风险分层：

1.获得性危险因素：长期卧床（术后患者、创伤人群）、恶性肿瘤（血液高凝状态）、妊娠（女性激素变化）、口服避孕药（雌激素作用）、久坐（生活方式）、长途旅行（静脉血流缓慢）。

2.遗传性因素：V因子Leiden突变、凝血酶原基因突变（罕见，需结合家族史）。

3.风险分层：高危（收缩压＜90mmHg或基础血压下降≥40mmHg）、中危（右心功能不全伴心肌损伤）、低危（无明显血流动力学异常）。

二、典型临床表现与诊断方法：

1.症状：突发呼吸困难（最常见）、胸痛（胸膜性或胸骨后）、咯血（“肺栓塞三联征”，仅30%出现）、晕厥（右心输出量骤降）。

2.体征：呼吸急促（＞20次/分钟）、心率加快（＞100次/分钟）、发绀（氧合下降）、颈静脉充盈。

3.诊断手段：D-二聚体（阴性可排除低风险患者）、CT肺动脉造影（CTPA，金标准）、动脉血气分析（低氧血症、低碳酸血症）、心电图（SⅠQⅢTⅢ典型图形，非特异性）。

三、治疗原则与药物类型：

1.抗凝治疗：基础治疗，药物包括华法林（需监测INR）、新型口服抗凝药（NOAC，如达比加群、利伐沙班），疗程根据病因调整（高危患者需6个月以上）。

2.溶栓治疗：高危患者（血压下降、休克）早期使用，药物包括尿激酶、阿替普酶，禁用于脑出血、活动性出血患者。

3.手术干预：溶栓禁忌者（如严重高血压）行肺动脉血栓切除术，慢性血栓栓塞性肺动脉高压需长期抗凝。

四、特殊人群注意事项：

1.儿童：低龄儿童禁用口服抗凝药，以物理预防（弹力袜、气压治疗）为主，避免术后长时间制动。

2.老年人：优先低分子肝素（减少出血风险），监测肾功能（避免药物蓄积），控制基础疾病（如高血压、糖尿病）。

3.妊娠期女性：禁用华法林（致畸风险），首选低分子肝素（孕期全程抗凝），产后持续抗凝至哺乳期结束。

4.合并恶性肿瘤患者：延长抗凝疗程（12个月以上），避免化疗期间中断治疗，优先选择NOAC（出血风险相对低）。

五、预防策略：

1.基础预防：术后尽早活动（卧床＜24小时内开始）、避免久坐（每2小时起身活动）、长途旅行穿医用弹力袜。

2.高危人群干预：恶性肿瘤患者评估血栓风险，必要时预防性抗凝；长期口服避孕药者可换用避孕套或宫内节育器。