慢性肾小球肾炎如何鉴别诊断

慢性肾小球肾炎的鉴别诊断需结合病史、临床表现、实验室检查及病理特征，重点区分原发性与继发性肾小球疾病、不同病理类型及特殊人群疾病。

1.病史与临床表现

-原发性慢性肾小球肾炎多隐匿起病，病程超过3个月，早期可无明显症状，随病情进展出现蛋白尿（常为轻至中度）、血尿（多为镜下血尿，可伴红细胞管型）、高血压及肾功能渐进性下降。患者多无明确基础疾病，但部分病例有反复感染或劳累史。

-继发性肾小球疾病需结合基础病史：狼疮性肾炎多见于年轻女性，伴系统性红斑狼疮表现（皮疹、关节痛、口腔溃疡等）；糖尿病肾病患者有5年以上糖尿病史，早期以微量白蛋白尿为特征；紫癜性肾炎常有过敏性紫癜皮疹、关节痛或腹痛；乙肝相关性肾炎多见于儿童，伴乙肝病毒感染血清学证据。

-特殊人群特点：儿童需排除先天性肾病综合征（如芬兰型先天性肾病综合征），青少年需警惕IgA肾病（反复肉眼血尿）、过敏性紫癜性肾炎；中老年患者合并高血压、糖尿病者需优先排查高血压肾损害或糖尿病肾病。

2.实验室检查

-尿液分析：尿蛋白定量＞1g/24h或尿蛋白/肌酐比值＞0.5g/g提示肾小球性蛋白尿；尿红细胞形态分析中畸形红细胞比例＞50%提示肾小球源性血尿，需与胡桃夹综合征（多见于瘦高体型青少年，直立性蛋白尿，红细胞形态正常）鉴别。

-肾功能指标：血肌酐、尿素氮升高，估算肾小球滤过率（eGFR）下降，CGN患者eGFR多呈慢性下降趋势（每年下降＜10ml/min）；急性肾小球肾炎常伴一过性肾功能异常。

-血液生化：血浆白蛋白＜30g/L、血脂升高（胆固醇＞5.7mmol/L）提示肾病综合征，需与原发性肾病综合征（如微小病变型肾病）鉴别；狼疮性肾炎可见补体C3降低，乙肝相关性肾炎可见HBV-DNA阳性。

3.影像学与病理检查

-肾脏超声：CGN患者双肾多缩小（长径＜9cm）、皮质变薄、回声增强；糖尿病肾病早期双肾增大，晚期缩小；急性肾小球肾炎双肾增大伴皮质回声减低。

-肾活检：为鉴别诊断金标准，不同疾病病理表现不同：IgA肾病以系膜区IgA沉积为特征；膜性肾病可见基底膜钉突样改变；狼疮性肾炎可见苏木精小体及免疫球蛋白沉积；乙肝相关性肾炎可见HBsAg沉积于肾小球。

4.特殊人群鉴别

-儿童：禁用肾毒性药物（如氨基糖苷类抗生素），优先选择青霉素类、头孢类抗生素；避免使用非甾体抗炎药（如阿司匹林），妊娠合并CGN需在产科与肾内科联合监测，避免ACEI/ARB类药物对胎儿影响。

-老年患者：合并高血压、糖尿病时，需动态监测尿微量白蛋白/肌酐比值，早期干预可延缓肾功能恶化；合并痛风者需排查尿酸盐肾病，避免高嘌呤饮食。

5.伴随疾病筛查

-高血压：CGN多为肾性高血压（血压＞140/90mmHg，利尿剂抵抗），需与原发性高血压鉴别；

-贫血：CGN患者多为正细胞正色素性贫血，需排除慢性肾病贫血（促红细胞生成素缺乏），糖尿病肾病常伴缺铁性贫血（需补铁治疗）；

-高尿酸血症：需排查高尿酸肾病，避免使用噻嗪类利尿剂，减少尿酸生成药物（如别嘌醇）需监测肾功能。