膜性肾病的诊断方法

膜性肾病的诊断需结合临床表现、实验室指标及肾活检病理结果综合判断，关键方法包括临床评估、实验室检查、病理诊断及影像学评估，必要时辅以鉴别诊断。

###一、临床表现与病史采集

典型症状包括大量蛋白尿（24小时尿蛋白定量常≥3.5g）、水肿（多为下肢凹陷性水肿，可伴胸腹腔积液）、低蛋白血症（血浆白蛋白＜30g/L）、高脂血症，部分患者可无明显症状。病史采集需重点关注基础疾病史，如糖尿病（糖尿病肾病）、自身免疫病（系统性红斑狼疮）、感染（乙肝、丙肝）、肿瘤（实体瘤）及药物暴露史（如金制剂、非甾体抗炎药）。老年患者需警惕特发性膜性肾病合并高血压、心血管疾病风险，儿童患者若出现肾病综合征表现需排除继发性因素。

###二、实验室检查

1.尿液检查：尿蛋白定量为核心指标，24小时尿蛋白≥3.5g提示肾病综合征；尿沉渣镜检可见少量红细胞，若红细胞显著增多需排除其他肾小球疾病。尿微量白蛋白/肌酐比值（ACR）可作为动态监测指标，在早期识别肾功能异常中价值较高。

2.血液检查：肾功能指标（血肌酐、估算肾小球滤过率eGFR）反映肾功能损害程度；血浆白蛋白降低、血脂升高（胆固醇及甘油三酯升高）是肾病综合征典型生化改变。感染相关指标（如乙肝表面抗原、丙肝抗体）、血糖、糖化血红蛋白等需排查继发性病因。

3.自身抗体检测：抗磷脂酶A2受体抗体（抗PLA2R抗体）在特发性膜性肾病中阳性率达70%-80%，特异性约90%，可作为诊断及病情评估的生物标志物。抗THSD7A抗体、抗33kD蛋白抗体等对部分特发性或继发性病例有辅助诊断价值。

###三、肾活检病理诊断

作为诊断金标准，适用于以下情况：临床怀疑特发性膜性肾病但鉴别困难、激素/免疫抑制剂治疗前评估、合并肾功能快速进展或不明原因低补体血症。病理特征需结合光镜、免疫荧光及电镜：光镜下见肾小球基底膜弥漫性增厚、钉突形成；免疫荧光显示IgG沿基底膜颗粒状沉积；电镜可见上皮侧电子致密物沉积及足突广泛融合。需注意老年患者肾活检出血风险较高，儿童患者需评估体重及凝血功能，避免过度镇静或反复穿刺。

###四、影像学检查

1.肾脏超声：评估肾脏大小（早期可增大，晚期缩小）、皮质厚度、结构回声，排除肾静脉血栓（表现为肾静脉增宽、管腔内低回声）、结石或肿瘤等。

2.血管造影或CTA：怀疑肾静脉血栓时可行血管成像检查，肿瘤相关膜性肾病需排查腹部CT异常。

###五、鉴别诊断要点

需与糖尿病肾病（以血糖升高、肾小球硬化为特征）、狼疮性肾炎（伴多系统受累及补体降低）、淀粉样变性肾病（刚果红染色阳性）及药物相关性肾病（停药后缓解）鉴别。结合免疫病理抗体谱、基础病病史及病理特征可明确区分。特殊人群如合并严重感染的老年患者，需优先控制感染后复查指标，避免活检应激。