什么是脑卒中的吞咽困难

脑卒中的吞咽困难是因脑血管病变（缺血性或出血性卒中）导致延髓吞咽中枢及相关神经通路受损，引起吞咽肌群运动或协调性异常，无法正常完成吞咽动作的临床综合征。核心机制为脑内神经环路中断，如延髓疑核、孤束核等区域缺血缺氧或血肿压迫，老年患者因脑萎缩、血管硬化症状更显著，合并糖尿病者因高血糖加重神经损伤。

一、主要病理与临床分类

1.延髓损伤型：延髓作为吞咽反射核心中枢，包含控制咽喉部肌肉运动的疑核、调节吞咽感觉输入的孤束核，以及协调口腔-咽喉-食管功能的网状结构。卒中后该区域缺血或出血会直接破坏吞咽中枢神经环路，导致舌肌、咽喉肌运动功能丧失或不协调，表现为饮水呛咳、食物滞留咽喉部明显。

2.皮质通路障碍型：大脑皮层（尤其是左侧Broca区、辅助运动区）通过皮质脊髓束、皮质延髓束调控吞咽肌群运动，其损伤会造成吞咽启动延迟、动作不连贯，表现为口腔期吞咽功能异常（如食物无法形成食团、咀嚼不全），进食速度减慢（每餐＞30分钟）。

二、典型症状与评估方法

症状特征：饮水时出现频繁呛咳（尤其稀薄液体）、进食后食物残留口腔（尤其吞咽固体食物时）、进食速度减慢（每餐＞30分钟）、声音嘶哑或进食后反流至鼻腔。分级评估采用洼田饮水试验（50ml温水分3次咽下，Ⅲ级以上提示高误吸风险），纤维内镜吞咽评估（FEES）可观察吞咽时喉上抬幅度、环咽肌开放程度，明确咽期障碍类型（如环咽肌失弛缓、梨状窝残留）。

三、并发症与风险因素

1.误吸性肺炎：食物/液体进入气管引发低氧血症、肺部感染，老年患者因咳嗽反射减弱，肺炎发生率达35%-60%，需动态监测血氧饱和度（SpO2＜90%提示需干预）。

2.营养不良与脱水：每日进食量＜1500kcal、水分摄入不足会导致体重下降＞5%，合并心功能不全的患者易因脱水加重心脏负荷，诱发急性心衰。

3.特殊人群高风险：儿童患者（＜14岁）因脑卒中后神经重塑能力较强，但需避免黏性食物（如汤圆）防止误吸，长期吞咽障碍可能影响语言发育；糖尿病患者（尤其血糖＞11.1mmol/L）需严格控糖，避免神经病变叠加吞咽困难。

四、干预原则与特殊护理

1.非药物干预优先：①饮食调整：将液体增稠至蜂蜜状（黏度2000-3000mPa·s），固体食物切碎成1cm×1cm小块；②体位管理：坐位进食时头部前倾30°减少食物反流，餐后保持直立位30分钟；③口腔护理：每日用生理盐水清洁口腔，预防感染与溃疡。

2.药物治疗辅助：神经营养药物（如甲钴胺）、促胃肠动力药物（如多潘立酮）可作为辅助手段，但无具体用药指导；儿童患者慎用促胃肠动力药物，避免影响神经发育。

3.特殊人群护理：老年患者建议使用防呛咳餐具，进食环境保持安静；儿童患者采用“少量多次”喂养法，食物温度控制在37-39℃，避免哭闹或嬉笑时进食，专人看护防误吸。

五、诊断与监测

采用吞咽造影（VFSS）与纤维内镜吞咽评估（FEES）联合检查，急性期（卒中后1-2周）完成基线评估，每2周复查吞咽功能，结合血氧饱和度、体重变化调整方案。糖尿病患者需同步监测糖化血红蛋白（HbA1c），血糖＞10mmol/L时暂停固体食物，优先通过静脉补液维持营养。